基于DEA-Malmquist模型的浙江省中醫(yī)類醫(yī)院運行效率評價

張櫻子,李宗友

(1.中國中醫(yī)科學院中醫(yī)藥信息研究所,北京 100700;2.國家中醫(yī)藥管理局監(jiān)測統(tǒng)計中心,北京 100027)

中醫(yī)類醫(yī)院是中醫(yī)藥服務體系的重要構成部分,提高其運行效率對于促進全面健康具有重要意義[1]。既往對浙江省醫(yī)院效率研究主要以公立醫(yī)院為研究對象[2-4],中醫(yī)類醫(yī)院運行效率的研究較少,故本研究收集浙江省中醫(yī)類醫(yī)院相關指標數(shù)據(jù),以此了解浙江省中醫(yī)類醫(yī)院運行效率現(xiàn)狀,并對二級、三級中醫(yī)類醫(yī)院進行了對比分析,探索其影響因素,以期為浙江省中醫(yī)類醫(yī)院優(yōu)質(zhì)高效發(fā)展提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究資料均來自于國家衛(wèi)生健康統(tǒng)計直報數(shù)據(jù),共收集到82家醫(yī)院數(shù)據(jù)。由于浙江省未設立民族醫(yī)醫(yī)院,故本研究所提的中醫(yī)類醫(yī)院僅包含中醫(yī)醫(yī)院及中西醫(yī)結合醫(yī)院?；跀?shù)據(jù)的連續(xù)性和完整性,剔除5家數(shù)據(jù)不符合要求的醫(yī)院,共納入77家醫(yī)院(包括4家省級中醫(yī)院、13家市級中醫(yī)院和60家縣級中醫(yī)院,其中33家三級中醫(yī)類醫(yī)院和44家二級中醫(yī)類醫(yī)院)。本研究以A1、A2……A33代表三級中醫(yī)類醫(yī)院名稱,B1、B2……B44代表二級中醫(yī)類醫(yī)院名稱。

1.2 研究方法

采用描述性統(tǒng)計方法描述投入與產(chǎn)出指標基本情況。采用數(shù)據(jù)包絡分析方法對樣本醫(yī)院進行靜態(tài)、動態(tài)分析。DEA-CCR模型和DEA-BCC模型是常用的用于靜態(tài)分析效率的DEA模型,Malmquist指數(shù)模型是常用的動態(tài)分析效率的DEA模型。DEA-CCR模型是基于規(guī)模報酬不變的假設下,測算決策單元的綜合效率;DEA-BCC模型是基于規(guī)模報酬可變的假設下,測算決策單元的綜合效率。由于不完全競爭、財政約束、管理體系等可能導致醫(yī)院不能以最佳規(guī)模經(jīng)營[5],故本研究選擇基于規(guī)模報酬可變的DEA-BCC模型測算樣本醫(yī)院某一時期各決策單元綜合效率變化,選擇Malmquist指數(shù)模型測算樣本醫(yī)院不同時期各決策單元全要素生產(chǎn)率(Total Factor Productivity,TFP)的變化。

DEA-BCC模型主要通過綜合效率指數(shù)體現(xiàn)DEA有無效率,綜合效率一般可分解為純技術效率和規(guī)模效率的乘積,DEA-BCC模型的效率得分在0～1,DEA有效是指效率值為1,當效率值小于1時為非DEA有效[6]。Malmquist指數(shù)模型主要用于衡量不同時期各決策單元的全要素生產(chǎn)率變化率(TFP)變動,全要素生產(chǎn)率可分解為技術變化(TC)與效率變化(EC)的乘積,效率變化可以進一步分解為純技術效率變化(PEC)和規(guī)模效率變化(SEC)的乘積。TC反映決策單元技術進步水平,PEC反映決策單元管理水平,SEC反映決策單元規(guī)模狀況。以上各項變動指數(shù)大于1,表示提高;等于1,表示不變;小于1,表示下降[7]。

1.3 指標選擇

通過文獻回顧[8-10],基于DEA模型中決策單元數(shù)量不少于投入和產(chǎn)出指標數(shù)量乘積同時不少于投入產(chǎn)出指標數(shù)量的3倍的指標選取要求[11],結合數(shù)據(jù)的可獲得性和連續(xù)性原則,最終確定本研究的投入指標為執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)、實有床位數(shù)、萬元以上設備臺數(shù);產(chǎn)出指標為總診療人次數(shù)、出院人數(shù)、醫(yī)療收入。

1.4 統(tǒng)計分析

使用Excel 2016建立數(shù)據(jù)庫,利用軟件Deap 2.1統(tǒng)計分析。

2 結果

2.1 投入產(chǎn)出指標基本情況

2017-2021年,浙江省中醫(yī)類醫(yī)院整體投入逐年增長,2021年執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)、實有床位數(shù)、萬元以上設備臺數(shù)與2017年相比分別上升了23.2%、10.4%和49.6%,其中萬元以上設備臺數(shù)的增速較快;在產(chǎn)出指標上,2021年總診療人次數(shù)、出院人數(shù)、醫(yī)療收入與2017年相比分別上升了22.3%、7.3%和12.2%,各項指標均呈增長趨勢,見表1。

表1 2017-2021年浙江省中醫(yī)類醫(yī)院院均投入與產(chǎn)出指標基本情況

2.2 DEA-BCC模型評價結果情況

2017-2021年,浙江省中醫(yī)類醫(yī)院DEA有效的醫(yī)院個數(shù)先增加后減少,2019年DEA有效的醫(yī)院最多,共15家(19.5%),2021年最少,共10家(13%),5年間DEA均有效的醫(yī)院有4家(5.2%),絕大多數(shù)醫(yī)院處于非DEA有效?？傮w來看,浙江省中醫(yī)類醫(yī)院的規(guī)模效率明顯低于純技術效率,綜合效率與純技術效率呈現(xiàn)較大差距,見表2。

表2 2017-2021年浙江省中醫(yī)類醫(yī)院DEA-BCC模型評價結果情況

2017-2021年,浙江省規(guī)模遞增的中醫(yī)院個數(shù)先增加后減少,2019年達到最大值,有39家(50.6%),規(guī)模不變的醫(yī)院個數(shù)先增加后減少,2020年達到最大值,有18家(23.4%),規(guī)模遞減的醫(yī)院個數(shù)先減少后增加,2021年達最大值,有40家(51.9%),見表3。

表3 2017-2021年二級、三級公立中醫(yī)院規(guī)模報酬變化情況

2.3 Malmquist指數(shù)模型評價結果情況

2017-2021年浙江省中醫(yī)類醫(yī)院TFP變化指數(shù)均數(shù)為0.982,即TFP年均下降1.8%;技術進步指數(shù)和技術效率變化指數(shù)分別為0.982和1,即技術進步指數(shù)略有下降,降幅為1.8%,技術效率變化指數(shù)5年間基本穩(wěn)定,見表4。

表4 2017-2021年各年份Malmquist指數(shù)情況

2017-2021年浙江省77家中醫(yī)類醫(yī)院中TFP提高的醫(yī)院有28家,增幅介于0.1%～5.3%;TFP不變的有1家;TFP下降的有48家,降幅介于0.4%～12.5%。48家全要素生產(chǎn)率降低的醫(yī)院中,技術變動指數(shù)降低的醫(yī)院有45家,純技術效率降低的有30家,規(guī)模效率降低的有24家,由技術變動和效率變動降低共同作用帶來TFP降低的醫(yī)院有29家,見表5。

3 討論

3.1 及時適應新發(fā)展階段,不斷提高醫(yī)院運行效率

“十三五”期間,浙江省中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展面臨的主要問題是中醫(yī)藥資源總量不足,無法滿足現(xiàn)代社會多層次、多樣化的健康需求,因此優(yōu)化中醫(yī)藥資源配置成為了浙江省中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展“十三五”規(guī)劃的首要目標,即通過擴大資源總量,不斷提高中醫(yī)藥服務能力及水平。2017-2021年,樣本醫(yī)院執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)、實有床位數(shù)及萬元以上設備數(shù)等投入逐年增加,但醫(yī)療收入、總診療人次及出院人數(shù)等產(chǎn)出相對減少,提示“十三五”中后期衛(wèi)生資源總量擴大了,但衛(wèi)生資源利用效率偏低。DEA模型結果顯示,“十三五”中后期醫(yī)院DEA有效數(shù)保持較穩(wěn)定的增長趨勢,“十四五”初期醫(yī)院有效數(shù)出現(xiàn)大幅下降,導致醫(yī)院整體效率偏低。深入分析發(fā)現(xiàn),“十四五”初期從DEA有效變無效的醫(yī)院共6家(7.8%),從DEA無效變有效的醫(yī)院共2家(2.6%),無效的6家醫(yī)院均存在3項投入指標增長過多,醫(yī)療收入與總診療人次產(chǎn)出不足的情況。有效的醫(yī)院中,1家醫(yī)院通過調(diào)整3項投入指標,1家醫(yī)院通過大幅減少萬元以上設備投入,均實現(xiàn)了DEA有效,提示浙江省“十三五”中后期中醫(yī)藥發(fā)展事業(yè)成效較好,通過擴大資源總量,優(yōu)化了中醫(yī)藥資源配置,實現(xiàn)了醫(yī)院效率的穩(wěn)定提高?！笆奈濉睍r期,浙江省中醫(yī)藥“十四五”規(guī)劃提出了新的發(fā)展目標,高水平建設中醫(yī)藥強省,浙江省中醫(yī)藥進入了新的發(fā)展階段,通過擴大資源總量來提高醫(yī)院效率的方式不再適用,反之減少投入,通過調(diào)整醫(yī)院規(guī)模,能夠促進實現(xiàn)醫(yī)院從無效變?yōu)橛行У馁|(zhì)的飛躍。因此在不同發(fā)展階段,醫(yī)院要及時根據(jù)發(fā)展目標與時俱進地調(diào)整發(fā)展方式,有效提高醫(yī)院運行效率。

3.2 扶持三級公立中醫(yī)院,實現(xiàn)中醫(yī)藥強省目標

2017年,《“雙下沉、兩提升”工作指南(試行)的通知(浙衛(wèi)發(fā)〔2017〕26號)》提出通過城市醫(yī)院下沉和醫(yī)學人才下沉,達到縣域醫(yī)療服務能力提升和群眾滿意度提升的目的,同年《浙江省基層中醫(yī)藥服務能力提升工程“十三五”行動計劃實施方案的通知(浙衛(wèi)發(fā)〔2017〕50號)》提出持續(xù)推進“雙下沉,兩提升”工作,全面推進縣級優(yōu)質(zhì)中醫(yī)醫(yī)療資源下沉,中醫(yī)藥人才向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構傾斜,促進形成人才下移、雙向流動機制。Malmquist模型結果顯示,2017-2021年,TFP>1的二級公立中醫(yī)院年均20.25家(26.3%),三級公立中醫(yī)院年均18.25家(23.7%),提示二級公立中醫(yī)院運行效率比三級公立中醫(yī)院高,與秦裕輝[12]研究結果相一致。一方面提示“雙下沉,兩提升”工作及基層中醫(yī)藥服務能力提升工程“十三五”行動計劃成效較好,三級中醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的下沉提高了二級中醫(yī)院的技術及管理水平,提升了二級中醫(yī)院的服務能力,增加了二級中醫(yī)院的服務量,提高了二級中醫(yī)院運行效率,反映了三級中醫(yī)院拔尖的服務能力及技術水平,體現(xiàn)了三級中醫(yī)院所肩負的社會義務與責任,“雙下沉,兩提升”工作優(yōu)化了中醫(yī)藥資源配置,推進了醫(yī)療衛(wèi)生資源縱向整合,帶動了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉及分級診療制度的落實,引導了各級中醫(yī)院回歸功能定位,為公立中醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體建設及雙向轉診分級診療制度開拓了新思路。另一方面提示實現(xiàn)中醫(yī)藥強省目標,要重視并扶持三級中醫(yī)院,三級中醫(yī)院由于其功能定位,承擔了較多社會責任與科研、教育及公共衛(wèi)生服務提供,其自身運營及發(fā)展壓力較大,衛(wèi)生部門在重視強基層的同時,對三級中醫(yī)院要給予及時的關注及相應補償,以此減輕三級中醫(yī)院運營壓力,促進“雙下稱,兩提升”更好地落實,實現(xiàn)中醫(yī)藥強省目標。

3.3 緩解二級中醫(yī)院運營壓力,嚴控醫(yī)院規(guī)模無序擴張

2018年浙江省出臺《浙江省大型醫(yī)用設備配置計劃(2018-2019年)》,引導醫(yī)療機構合理配置適宜的大型醫(yī)用設備,促進區(qū)域內(nèi)和區(qū)域間優(yōu)質(zhì)資源整合、共享,明確指出到2019年底,全省規(guī)劃新增配置大型醫(yī)用設備290臺。2018-2019年,樣本醫(yī)院萬元以上設備環(huán)比增長率接近16%,為3項投入指標中增長最快的一項,醫(yī)療收入及總診療人次隨之大幅增長,達到2017-2021年DEA有效數(shù)峰值,提示浙江省大型醫(yī)用設備配置計劃實施成效明顯,適當?shù)脑O備配置提高了醫(yī)院服務水平及技術水平。深入分析發(fā)現(xiàn),新增的3家DEA有效醫(yī)院均為二級中醫(yī)院,適量增加萬元以上設備促進了二級公立中醫(yī)院診療人次大幅增加,但醫(yī)療收入幾乎沒有變化,提示二級公立中醫(yī)院配置適當?shù)拇笮歪t(yī)用設備能為其提供較大的技術支持,但設備購置成本及后續(xù)維修成本較高,二級公立中醫(yī)院經(jīng)濟負擔能力有限,提示浙江省政府在設備購置方面要對二級公立中醫(yī)院給予政策傾斜和資金扶持,緩解二級中醫(yī)院運營壓力。DEA模型結果顯示,2017-2021年樣本醫(yī)院規(guī)模報酬遞增的醫(yī)院數(shù)以2019年為分界點,呈現(xiàn)先增加后減少的趨勢,且在2019-2021年,各樣本醫(yī)院3項投入指標仍保持穩(wěn)定增長趨勢,其中萬元以上設備數(shù)增長尤為明顯,但醫(yī)療收入及診療人次不增反減,醫(yī)院規(guī)模效率下降,提示醫(yī)院規(guī)模并非越大越好,衛(wèi)生部門應加強對浙江省中醫(yī)類醫(yī)院的監(jiān)督與管理,嚴控醫(yī)院無序擴張,加快落實醫(yī)院的全面預算管理及業(yè)務流程管理,定期開展醫(yī)院績效考核。

3.4 加快實現(xiàn)技術進步,差異化提高全要素生產(chǎn)率

Malmquist模型結果顯示,2017-2021年,TFP指數(shù)均值為0.982,EC指數(shù)均值為1,TC指數(shù)均值為0.982,提示技術進步水平的下降是全要素生產(chǎn)率下降的主要原因,與于洗河[13]研究結果一致。表5顯示,TFP上升最多的三級中醫(yī)院及二級中醫(yī)院分別是A24和B20,TFP下降最多的三級中醫(yī)院及二級中醫(yī)院分別是A3和B9,深入分析發(fā)現(xiàn),這4家醫(yī)院均存在技術進步水平下降的情況,TFP下降最多的A3和B9兩家醫(yī)院均因技術進步水平落后導致全要素生產(chǎn)率率下降,提示浙江省公立中醫(yī)院技術進步水平偏低,技術進步是促進浙江省中醫(yī)類醫(yī)院效率提升的推動力,技術進步主要依靠于高層次醫(yī)護人員的診斷治療水平[13],其次依靠科學技術的進步。一方面需要浙江省衛(wèi)生部門協(xié)同教育部門督促推進高層次中醫(yī)藥人才培養(yǎng)及建設中醫(yī)骨干隊伍,鼓勵醫(yī)院引進技術性人才,另一方面需要衛(wèi)生相關部門督促與落實中醫(yī)藥技術的傳承創(chuàng)新發(fā)展,鼓勵并支持公立中醫(yī)院對中醫(yī)藥與現(xiàn)代科學技術的合理運用,協(xié)同教育部門加大對中醫(yī)藥科研項目的投入力度。對于TFP上升最多的A24和B20來說,TFP上升最多的三級中醫(yī)院A24在技術進步水平下降的前提下,通過提高管理水平,提高了純技術效率,實現(xiàn)了全要素生產(chǎn)率的提高;TFP上升最多的二級中醫(yī)院B20在技術進步水平下降的條件下,通過調(diào)整規(guī)模結構,提高了規(guī)模效率,實現(xiàn)了全要素生產(chǎn)率的提高,提示浙江省三級中醫(yī)院精細化管理實施效果好,運行模式的轉變?yōu)獒t(yī)院帶來了切實的效益,浙江省二級中醫(yī)院資源配置較好,適當?shù)耐度胩嵘蠓漠a(chǎn)出,規(guī)模效率較高。綜上所述,不同級別的中醫(yī)院需要采取差異化措施,有針對性地科學提高全要素生產(chǎn)率,提示浙江省衛(wèi)生部門既要重視中醫(yī)院技術運用與創(chuàng)新,又要差異化幫助與扶持不同級別中醫(yī)院,督促醫(yī)院向精細化管理要效益,向資源合理配置要效率,不斷提高全要素生產(chǎn)率。