基于DEA-Malmquist模型的浙江省中醫類醫院運行效率評價

張櫻子,李宗友

(1.中國中醫科學院中醫藥信息研究所,北京 100700;2.國家中醫藥管理局監測統計中心,北京 100027)

中醫類醫院是中醫藥服務體系的重要構成部分,提高其運行效率對于促進全面健康具有重要意義[1]。既往對浙江省醫院效率研究主要以公立醫院為研究對象[2-4],中醫類醫院運行效率的研究較少,故本研究收集浙江省中醫類醫院相關指標數據,以此了解浙江省中醫類醫院運行效率現狀,并對二級、三級中醫類醫院進行了對比分析,探索其影響因素,以期為浙江省中醫類醫院優質高效發展提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究資料均來自于國家衛生健康統計直報數據,共收集到82家醫院數據。由于浙江省未設立民族醫醫院,故本研究所提的中醫類醫院僅包含中醫醫院及中西醫結合醫院。基于數據的連續性和完整性,剔除5家數據不符合要求的醫院,共納入77家醫院(包括4家省級中醫院、13家市級中醫院和60家縣級中醫院,其中33家三級中醫類醫院和44家二級中醫類醫院)。本研究以A1、A2……A33代表三級中醫類醫院名稱,B1、B2……B44代表二級中醫類醫院名稱。

1.2 研究方法

采用描述性統計方法描述投入與產出指標基本情況。采用數據包絡分析方法對樣本醫院進行靜態、動態分析。DEA-CCR模型和DEA-BCC模型是常用的用于靜態分析效率的DEA模型,Malmquist指數模型是常用的動態分析效率的DEA模型。DEA-CCR模型是基于規模報酬不變的假設下,測算決策單元的綜合效率;DEA-BCC模型是基于規模報酬可變的假設下,測算決策單元的綜合效率。由于不完全競爭、財政約束、管理體系等可能導致醫院不能以最佳規模經營[5],故本研究選擇基于規模報酬可變的DEA-BCC模型測算樣本醫院某一時期各決策單元綜合效率變化,選擇Malmquist指數模型測算樣本醫院不同時期各決策單元全要素生產率(Total Factor Productivity,TFP)的變化。

DEA-BCC模型主要通過綜合效率指數體現DEA有無效率,綜合效率一般可分解為純技術效率和規模效率的乘積,DEA-BCC模型的效率得分在0～1,DEA有效是指效率值為1,當效率值小于1時為非DEA有效[6]。Malmquist指數模型主要用于衡量不同時期各決策單元的全要素生產率變化率(TFP)變動,全要素生產率可分解為技術變化(TC)與效率變化(EC)的乘積,效率變化可以進一步分解為純技術效率變化(PEC)和規模效率變化(SEC)的乘積。TC反映決策單元技術進步水平,PEC反映決策單元管理水平,SEC反映決策單元規模狀況。以上各項變動指數大于1,表示提高;等于1,表示不變;小于1,表示下降[7]。

1.3 指標選擇

通過文獻回顧[8-10],基于DEA模型中決策單元數量不少于投入和產出指標數量乘積同時不少于投入產出指標數量的3倍的指標選取要求[11],結合數據的可獲得性和連續性原則,最終確定本研究的投入指標為執業(助理)醫師數、實有床位數、萬元以上設備臺數;產出指標為總診療人次數、出院人數、醫療收入。

1.4 統計分析

使用Excel 2016建立數據庫,利用軟件Deap 2.1統計分析。

2 結果

2.1 投入產出指標基本情況

2017-2021年,浙江省中醫類醫院整體投入逐年增長,2021年執業(助理)醫師數、實有床位數、萬元以上設備臺數與2017年相比分別上升了23.2%、10.4%和49.6%,其中萬元以上設備臺數的增速較快;在產出指標上,2021年總診療人次數、出院人數、醫療收入與2017年相比分別上升了22.3%、7.3%和12.2%,各項指標均呈增長趨勢,見表1。

表1 2017-2021年浙江省中醫類醫院院均投入與產出指標基本情況

2.2 DEA-BCC模型評價結果情況

2017-2021年,浙江省中醫類醫院DEA有效的醫院個數先增加后減少,2019年DEA有效的醫院最多,共15家(19.5%),2021年最少,共10家(13%),5年間DEA均有效的醫院有4家(5.2%),絕大多數醫院處于非DEA有效。總體來看,浙江省中醫類醫院的規模效率明顯低于純技術效率,綜合效率與純技術效率呈現較大差距,見表2。

表2 2017-2021年浙江省中醫類醫院DEA-BCC模型評價結果情況

2017-2021年,浙江省規模遞增的中醫院個數先增加后減少,2019年達到最大值,有39家(50.6%),規模不變的醫院個數先增加后減少,2020年達到最大值,有18家(23.4%),規模遞減的醫院個數先減少后增加,2021年達最大值,有40家(51.9%),見表3。

表3 2017-2021年二級、三級公立中醫院規模報酬變化情況

2.3 Malmquist指數模型評價結果情況

2017-2021年浙江省中醫類醫院TFP變化指數均數為0.982,即TFP年均下降1.8%;技術進步指數和技術效率變化指數分別為0.982和1,即技術進步指數略有下降,降幅為1.8%,技術效率變化指數5年間基本穩定,見表4。

表4 2017-2021年各年份Malmquist指數情況

2017-2021年浙江省77家中醫類醫院中TFP提高的醫院有28家,增幅介于0.1%～5.3%;TFP不變的有1家;TFP下降的有48家,降幅介于0.4%～12.5%。48家全要素生產率降低的醫院中,技術變動指數降低的醫院有45家,純技術效率降低的有30家,規模效率降低的有24家,由技術變動和效率變動降低共同作用帶來TFP降低的醫院有29家,見表5。

3 討論

3.1 及時適應新發展階段,不斷提高醫院運行效率

“十三五”期間,浙江省中醫藥事業發展面臨的主要問題是中醫藥資源總量不足,無法滿足現代社會多層次、多樣化的健康需求,因此優化中醫藥資源配置成為了浙江省中醫藥事業發展“十三五”規劃的首要目標,即通過擴大資源總量,不斷提高中醫藥服務能力及水平。2017-2021年,樣本醫院執業(助理)醫師數、實有床位數及萬元以上設備數等投入逐年增加,但醫療收入、總診療人次及出院人數等產出相對減少,提示“十三五”中后期衛生資源總量擴大了,但衛生資源利用效率偏低。DEA模型結果顯示,“十三五”中后期醫院DEA有效數保持較穩定的增長趨勢,“十四五”初期醫院有效數出現大幅下降,導致醫院整體效率偏低。深入分析發現,“十四五”初期從DEA有效變無效的醫院共6家(7.8%),從DEA無效變有效的醫院共2家(2.6%),無效的6家醫院均存在3項投入指標增長過多,醫療收入與總診療人次產出不足的情況。有效的醫院中,1家醫院通過調整3項投入指標,1家醫院通過大幅減少萬元以上設備投入,均實現了DEA有效,提示浙江省“十三五”中后期中醫藥發展事業成效較好,通過擴大資源總量,優化了中醫藥資源配置,實現了醫院效率的穩定提高。“十四五”時期,浙江省中醫藥“十四五”規劃提出了新的發展目標,高水平建設中醫藥強省,浙江省中醫藥進入了新的發展階段,通過擴大資源總量來提高醫院效率的方式不再適用,反之減少投入,通過調整醫院規模,能夠促進實現醫院從無效變為有效的質的飛躍。因此在不同發展階段,醫院要及時根據發展目標與時俱進地調整發展方式,有效提高醫院運行效率。

3.2 扶持三級公立中醫院,實現中醫藥強省目標

2017年,《“雙下沉、兩提升”工作指南(試行)的通知(浙衛發〔2017〕26號)》提出通過城市醫院下沉和醫學人才下沉,達到縣域醫療服務能力提升和群眾滿意度提升的目的,同年《浙江省基層中醫藥服務能力提升工程“十三五”行動計劃實施方案的通知(浙衛發〔2017〕50號)》提出持續推進“雙下沉,兩提升”工作,全面推進縣級優質中醫醫療資源下沉,中醫藥人才向基層醫療衛生機構傾斜,促進形成人才下移、雙向流動機制。Malmquist模型結果顯示,2017-2021年,TFP>1的二級公立中醫院年均20.25家(26.3%),三級公立中醫院年均18.25家(23.7%),提示二級公立中醫院運行效率比三級公立中醫院高,與秦裕輝[12]研究結果相一致。一方面提示“雙下沉,兩提升”工作及基層中醫藥服務能力提升工程“十三五”行動計劃成效較好,三級中醫院優質醫療資源的下沉提高了二級中醫院的技術及管理水平,提升了二級中醫院的服務能力,增加了二級中醫院的服務量,提高了二級中醫院運行效率,反映了三級中醫院拔尖的服務能力及技術水平,體現了三級中醫院所肩負的社會義務與責任,“雙下沉,兩提升”工作優化了中醫藥資源配置,推進了醫療衛生資源縱向整合,帶動了優質醫療資源下沉及分級診療制度的落實,引導了各級中醫院回歸功能定位,為公立中醫院醫聯體建設及雙向轉診分級診療制度開拓了新思路。另一方面提示實現中醫藥強省目標,要重視并扶持三級中醫院,三級中醫院由于其功能定位,承擔了較多社會責任與科研、教育及公共衛生服務提供,其自身運營及發展壓力較大,衛生部門在重視強基層的同時,對三級中醫院要給予及時的關注及相應補償,以此減輕三級中醫院運營壓力,促進“雙下稱,兩提升”更好地落實,實現中醫藥強省目標。

3.3 緩解二級中醫院運營壓力,嚴控醫院規模無序擴張

2018年浙江省出臺《浙江省大型醫用設備配置計劃(2018-2019年)》,引導醫療機構合理配置適宜的大型醫用設備,促進區域內和區域間優質資源整合、共享,明確指出到2019年底,全省規劃新增配置大型醫用設備290臺。2018-2019年,樣本醫院萬元以上設備環比增長率接近16%,為3項投入指標中增長最快的一項,醫療收入及總診療人次隨之大幅增長,達到2017-2021年DEA有效數峰值,提示浙江省大型醫用設備配置計劃實施成效明顯,適當的設備配置提高了醫院服務水平及技術水平。深入分析發現,新增的3家DEA有效醫院均為二級中醫院,適量增加萬元以上設備促進了二級公立中醫院診療人次大幅增加,但醫療收入幾乎沒有變化,提示二級公立中醫院配置適當的大型醫用設備能為其提供較大的技術支持,但設備購置成本及后續維修成本較高,二級公立中醫院經濟負擔能力有限,提示浙江省政府在設備購置方面要對二級公立中醫院給予政策傾斜和資金扶持,緩解二級中醫院運營壓力。DEA模型結果顯示,2017-2021年樣本醫院規模報酬遞增的醫院數以2019年為分界點,呈現先增加后減少的趨勢,且在2019-2021年,各樣本醫院3項投入指標仍保持穩定增長趨勢,其中萬元以上設備數增長尤為明顯,但醫療收入及診療人次不增反減,醫院規模效率下降,提示醫院規模并非越大越好,衛生部門應加強對浙江省中醫類醫院的監督與管理,嚴控醫院無序擴張,加快落實醫院的全面預算管理及業務流程管理,定期開展醫院績效考核。

3.4 加快實現技術進步,差異化提高全要素生產率

Malmquist模型結果顯示,2017-2021年,TFP指數均值為0.982,EC指數均值為1,TC指數均值為0.982,提示技術進步水平的下降是全要素生產率下降的主要原因,與于洗河[13]研究結果一致。表5顯示,TFP上升最多的三級中醫院及二級中醫院分別是A24和B20,TFP下降最多的三級中醫院及二級中醫院分別是A3和B9,深入分析發現,這4家醫院均存在技術進步水平下降的情況,TFP下降最多的A3和B9兩家醫院均因技術進步水平落后導致全要素生產率率下降,提示浙江省公立中醫院技術進步水平偏低,技術進步是促進浙江省中醫類醫院效率提升的推動力,技術進步主要依靠于高層次醫護人員的診斷治療水平[13],其次依靠科學技術的進步。一方面需要浙江省衛生部門協同教育部門督促推進高層次中醫藥人才培養及建設中醫骨干隊伍,鼓勵醫院引進技術性人才,另一方面需要衛生相關部門督促與落實中醫藥技術的傳承創新發展,鼓勵并支持公立中醫院對中醫藥與現代科學技術的合理運用,協同教育部門加大對中醫藥科研項目的投入力度。對于TFP上升最多的A24和B20來說,TFP上升最多的三級中醫院A24在技術進步水平下降的前提下,通過提高管理水平,提高了純技術效率,實現了全要素生產率的提高;TFP上升最多的二級中醫院B20在技術進步水平下降的條件下,通過調整規模結構,提高了規模效率,實現了全要素生產率的提高,提示浙江省三級中醫院精細化管理實施效果好,運行模式的轉變為醫院帶來了切實的效益,浙江省二級中醫院資源配置較好,適當的投入提升大幅的產出,規模效率較高。綜上所述,不同級別的中醫院需要采取差異化措施,有針對性地科學提高全要素生產率,提示浙江省衛生部門既要重視中醫院技術運用與創新,又要差異化幫助與扶持不同級別中醫院,督促醫院向精細化管理要效益,向資源合理配置要效率,不斷提高全要素生產率。