山東省某三甲醫院原發性肝癌住院費用研究
——基于結構變動度和灰色關聯分析法

董均明,茹義福,王佳帥,韓 倩,郭 夢,唐長冬

(濟寧市第一人民醫院,山東 濟寧 272000)

據全球最新統計,2020年肝癌發病例數占全部癌癥發病率的4.6%,死亡病例占全部癌癥死亡率的8.3%,全球癌癥發病原因排第六位,癌癥致死病因排第三位;中國新發肝癌病例占全球肝癌新發病例的45.3%,死亡病例占47.1%[1]。目前我國常見惡性腫瘤中肝癌排在第四位,腫瘤致死病因排第二位,嚴峻威脅人民健康及生命。同時,肝癌造成的患者直接經濟負擔呈不斷上升趨勢[2]。此外,肝癌起病隱蔽,進展迅速,預后較差,許多患者不同程度喪失了生產勞動能力,進一步加重經濟負擔[3]。本研究對山東省某醫院2018-2022年原發性肝癌住院患者費用進行分析,了解其內部構成及費用變動情況,為優化住院費用結構、控制醫療費用增長、降低患者經濟負擔提供參考意見。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取山東省某三甲綜合醫院病案管理系統2018-2022年住院病案首頁,按照國際疾病分類(ICD)ICD-10進行篩選,提取主要診斷編碼為C22的患者,剔除手術信息不匹配、住院天數邏輯及其他邏輯錯誤的病例,共收集2601例研究對象。其中,2018年579例、2019年625例、2020年538例、2021年430例和2022年429例。為消除時期的影響,以山東省濟寧市居民價格消費指數進行了貼現處理。住院費用信息包含綜合醫療費、檢查診斷費、治療費、藥品費、輸血費、耗材費6項指標。

1.2 研究方法

1.2.1 結構變動度分析法

結構變動度分析法通過分析費用結構總體特征及變動趨勢數據,歸集反映其內部結構的動態變化趨勢[4]。

結構變動值(VSV)：指某時期事物各部分構成比的期末與期初的差值。VSV=Xi1-Xi0,i代表費用指標編號,0、1為期初、期末,Xs為第i項費用初期占總費用的比例,Xi1為第i項費用在期末占總費用的比例[5]。

結構變動度(DSV)：指某時間段事物各構成比的期末與期初差的絕對值的和[6],DSV=∑|Xi1-Xi0|。

結構變動貢獻率(CSV)：指各項費用的變動對總費用變動的貢獻程度,取值范圍為0～1,CSV=|Xi1-Xi0|/DSV×100%。

1.2.2 灰色關聯分析

灰色關聯分析法是對系統趨勢做量化分析,用灰色關聯度描繪因素之間影響程度關系。灰色關聯度反映比較序列對參考序列的優劣關系,其值越大,表明影響關系越大[7]。

(1)明確參考及比較數列。本研究以肝癌住院患者人均醫藥費用作為參考序列X0,6個單項費用(綜合醫療費、檢查診斷費、治療費、藥品費、輸血費、耗材費)作為比較數列Xi(q),其中i表示第i項費用,q取值1～5代表2018-2022年5個年度。

(2)計算差數列。計算參考數列與比較數列絕對值的差值,形成2018-2022年住院費用的絕對差矩陣。Δi(q)=|Xi(q)-X0(q)|(q=1,2,3,4,5),并找出絕對值差值的最大值Δmax和最小值Δmin。

(3)得出關聯系數Yi(q)和關聯度δi。分辨系數α取值0.5,i、q取值同上。

2 結果

2.1 基本情況

2601例觀察對象的住院費用構成中,耗材費和藥品費占比較高,分別為27.27%、25.57%,其余為檢查診斷費(21.88%)、治療費(14.97%)、綜合醫療費(8.72%)、輸血費(1.59%)。從趨勢上看,藥品費構成逐年下降,且降幅較大,檢查診斷費構成逐年上升,增幅較為明顯。綜合醫療費和治療費構成呈波動趨勢,綜合醫療費從2018年的7.68%上升到2022年的11.36%,波動較為明顯。輸血費占比較低,波動幅度較小,見表1。

表1 2018-2022年山東省某三甲醫院肝癌患者住院費用及構成

2.2 結構變動度分析

2018-2022年某三級甲等醫院原發性肝癌患者住院費用DSV為25.93%。其中,2020-2021年的DSV最大,為11.65%;2021-2022年DSV最小,為6.41%。2018-2022年連續5年,6項費用中僅有藥品費呈負向變動趨勢,綜合醫療費、檢查診斷費、耗材費波動幅度較大,特別是2018-2022年和2020-2021年檢查診斷費VSV較高,分別是9.28和5.06。治療費、輸血費波動幅度較小,見表2。

表2 2018-2022年山東省某三甲醫院肝癌患者住院費用VSV和DSV

分析結構貢獻率(CSV),2018-2022年檢查診斷費、藥品費、綜合醫療費和耗材費是影響肝癌患者住院費用結構變動的主要因素,其累計CSV為97.48%,檢查診斷費和藥品費CSV較高,分別為35.80%、35.41%;其次是綜合醫療費(14.20%)和耗材費(12.07%);而治療費和輸血費的CSV較小。橫向和縱向結合分析來看,綜合醫療費對2021-2022年的CSV最大(43.64%),檢查診斷費對2020-2021年CSV最大(43.40%),2018-2019年藥品費的CSV最大(34.15%),2019-2020年耗材費的CSV最大(43.42%),見表3。

表3 2018-2022年某三甲醫院肝癌患者住院費用CSV 單位：%

2.3 灰色關聯分析

2018-2022年原發性肝癌患者的各項住院費用中,耗材費的關聯度最大為0.939,位居第二位的是藥品費,其次是檢查診斷費,輸血費的關聯度最小。5年來,各項費用中僅有耗材費與住院總費用的關聯度均排在前兩位;除2021年外,藥品費與住院總費用的關聯度均排在前兩位,見表4。

表4 2018-2022年某三甲醫院肝癌患者住院費用的灰色關聯系數、關聯度和關聯序列

3 討論

3.1 藥品費逐年下降,取消藥品加成效果凸顯

研究結果顯示,2018-2022年藥品費的CSV為35.41%,高于覃蓉[8]等研究的南寧市某醫院肝癌患者2016-2020年藥品費CSV(24.27%)。灰色關聯分析進一步表明,藥品費與住院費用的關聯度為0.925,位居第二,藥品費成為控制住院費用的首要目標,與趙威[9]等研究結果一致。究其原因在于腫瘤藥物研發時間長、成本高,靶向藥物應用范圍較窄,不少依賴于國外進口,加之肝癌治療的特殊性,可能需要多次手術或放化療以提高預后質量,助推了藥價。連續5年藥品費均呈負向變動,從2018年的29.73%降至2022年的20.55%,降幅較大,始終低于30%的國家控制線。這說明取消藥品加成政策的實施,有利于降低住院費用、規范診療行為,推動了住院結構的優化,順應騰空間、調結構的醫改方向[10],減輕患者經濟負擔的政策驅動效果顯著。但是這與2014-2018年OECD國家藥占比平均水平(15.31%)仍有差距[11]。

3.2 檢查診斷費總體呈上升趨勢,警惕“隱形轉移”現象發生

本研究提示,5年來檢查診斷費總體呈上升趨勢,其CSV為35.80%,居首位,與住院費用的灰色關聯序列中排在第三位,表明檢查診斷費與原發性肝癌患者住院費用的關聯程度相對較高,與郭騰飛[12]等研究結果一致。檢查診斷需要借助醫療儀器的篩查、鑒別、診斷等流程的技術支持才能實現,而且隨著新技術、新儀器設備的不斷引入,間接推動了檢查費用的增長。另外,手術患者需要開具更多的檢查、檢驗項目,特別是肝癌患者可能需要進行多次介入手術或放療、化療。同時,要警惕住院費用的“隱形轉移”[13],藥品費下降騰出的空間可能會誘導過度檢查診斷,用以彌補損失。

3.3 耗材費控費效果不顯著

耗材費與總費用的關聯度最大,高達0.939,是影響原發性肝癌患者住院費用的重要因素。隨著經導管肝動脈栓塞介入手術的廣泛使用,術中使用的一次性耗材價格相對較高,由于肝癌患者病情復雜,可能需要進行多次栓塞介入手術治療,拉高了手術患者住院費用。然而在藥品費用逐年降低的同時,耗材費結構控制效果并不明顯,2018-2022年耗材費有增有減,波動幅度較大,與張祿生[14]等研究結果相一致。因此,原發性肝癌患者住院費用中耗材費的控制應引起重視,要謹防耗材費增長“抵消”藥品費降低的現象。

3.4 體現技術勞務性價值的費用結構有待優化

研究結果顯示,2018-2022年,能夠體現醫務人員專業技能和勞動價值的綜合醫療費總體呈上升趨勢,治療費波動不大,提示醫務人員的智力價值和服務價值得到了一定的體現。但綜合醫療費和治療費的累計貢獻率僅為16.34%,遠低于藥品費的貢獻率,且灰色關聯分析結果顯示,綜合醫療費、治療費與住院費用的關聯序列僅排在第四位和第五位(共6位),提示上述兩項費用對住院費用的影響較小,這與宋美勤[15]等研究結果相一致,醫務人員的技術勞動價值未能充分體現[9]。另外,2018-2022年藥品費和耗材費分別下降了9.18%和3.13%,檢查診斷費增長了9.28%,而綜合醫療費僅增長了3.68%,提示藥品耗材下降騰出的空間未完全轉移到綜合醫療費中去。究其原因在于當醫務人員專業技術和服務價值得不到體現時,可能會導致大處方、大檢查等誘導需求[16]。

4 建議

4.1 著重控制藥品費用,凸顯政策優化效果

要加快低成本、高療效的國產腫瘤藥物研發,醫保部門要逐步將其囊括至基本藥物目錄,醫療機構要通過處方點評和信息化系統加強重點藥物監督管理,增強藥品處方宣傳力度。據悉,樣本醫院以績效管理為著力點,逐步推進基于RBRVS和DRGs的績效管理辦法,將藥占比納入主要績效指標,增強了成本控制意識,推動落實了醫院公益性,有效緩解了看病貴問題[17]。

4.2 適當控制檢查費用,嚴格規范臨床路徑

需要加強臨床路徑管理,按照嚴格要求檢查患者適應證,盡量采取經濟有效的檢查項目,訂制常規生化項目的組合套餐[18]。同時,結合國家規范和地區實際,優化本地臨床路徑,針對每個節點測算成本消耗、生成監測指標,實行全流程監控[19],規范醫務人員的診療過程,維護患者的利益。

4.3 關注耗材費用增長,推進集中帶量采購

在保障耗材功效和質量不變的前提下,深入推進專科集中采購、區域聯盟采購等改革[20]。同時嚴格控制手術指征,通過優化會計流程,強化高值耗材事前預算管理與事中監督干預[14]。以信息化手段為抓手,在病歷系統中嵌入高值耗材使用邏輯審核端口,形成預警機制,加強耗材精細化管理水平,將耗占比納入績效考核指標,全面推進以質量為核心,公益為導向的績效考核制度[21]。

4.4 優化治療費用結構,體現勞動服務價值

要關注藥品耗材費用占比下降與體現醫務人員價值費用占比提升之間的空間轉換,防止藥品耗材下降騰出的空間被不合理診斷費占用[7]。結合本地經濟水平,建立健全基于收入和支出結構變化的價格調節機制,理順內部比價關系[19],適當上調醫療服務費、護理費、治療操作費等收費標準,提高綜合醫療服務費所占比重,使項目的價格能夠與醫務人員的知識水平、技術難度、風險程度等相匹配[22],有效激勵醫務人員積極性,形成正確的價值導向,提供更加優質的醫療服務。