成人肝移植患者術中低體溫預警分析及護理

曾慶兵 龔懿 陳柳云

1中山大學附屬第一醫院手術麻醉中心，廣州 510080；2中山大學附屬第一醫院胃腸外科中心，廣州 510080

成人肝移植手術是晚期肝病的主要治療方法，此類手術創傷大，操作復雜，術后往往需要機械輔助呼吸〔1〕。最近報道顯示，早期進行肝移植手術可減少肺內的感染，縮短ICU停留時間，從而降低與治療有關的成本〔2〕。國內外關于肝病治療的建議，早期肝移植視為促進患者術后迅速恢復的一個重要因素〔3〕。但由于肝移植手術耗時較長，需要連續使用麻醉藥物，且熱量供應不足，因此出現低體溫的風險較大〔4〕。2020年國內首度將術中低體溫發生率納入麻醉質量控制指標中，并對成人肝移植手術低體溫發生做出多項報道。成人肝移植手術中受麻醉藥物使用量、使用時間等方面的影響，患者易發生術中低體溫等問題，且患者從手術室到ICU過程中低體溫發生率更高，極大影響了其臨床預后恢復，造成嚴重后遺癥的發生〔5〕。目前國內外對于成人肝移植患者術中低體溫預警報道也相對較少，對其影響因素、預后特征等證據總結的報道也相對較少。本文旨在通過對成人肝移植患者術中的一般資料和術中相關數據進行回顧性分析，以了解其影響因素，以便指導臨床對患者的低體溫預警制定相對應的護理對策。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1.2 研究方法

1.2.1體溫測量 測量患者在麻醉前到術后的鼻咽體溫，所有患者均使用同一品牌、同一型號的持續體溫檢測器頭(深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司，邁瑞麻醉機WATOEX-65Ro mR401B)，在使用前先用碘伏和75%的乙醇對其進行多次消毒，使用時使用石蠟油潤滑后放置于鼻咽部位，監測患者的體溫，使用生命體征監測邁瑞麻醉機從麻醉開始到手術結束，每15 min進行測量，若患者的體溫低于36℃，則為低體溫，記錄患者第1次出現低體溫的時間和體溫，并記錄其生命體征數據。

1.2.2一般資料 制定一般資料調查表并收集患者手術的有關資料，包括ASA分級、性別、年齡、疾病類型、BMI、麻醉前預保溫、麻醉時間、高血壓、糖尿病、入室核心體溫、術前人工肝支持、術中輸血量、 手術準備時間、急診/擇期手術。其中，麻醉持續時間是指從麻醉誘導開始到靜脈麻醉或吸入麻醉藥的持續時間，麻醉蘇醒時間是指停止靜脈或吸入麻醉藥的持續時間到對刺激有反應持續時間。

1.3 統計學分析

采用Epidata 3.1軟件構建數據，采用兩人平行錄入數據的方式進行一致性檢驗、邏輯錯誤查找等操作，最終形成數據庫，利用SPSS 26.0軟件，經正態性分析對平均數、標準差、構成比進行分析，一般統計描述中計數資料以〔n(%)〕表示，行χ2檢驗，采用二元多元素 Logistic回歸對其進行多因素分析，采用多元統計方法對肝移植過程中低體溫的影響因素進行分析，以α=0.05為檢驗水準。

2 結果

2.1 單因素分析

本研究共計納入成人肝移植患者178例，其中低體溫發生率為30.34%(54/178)，選擇低體溫54例，通過1∶1個體匹配的方式納入同期正常體溫組，兩組各54例匹配成功，單因素分析顯示年齡、麻醉前預保溫、麻醉時間、入室核心體溫、手術準備時間是肝移植患者低體溫發生的影響因素，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 成人肝移植患者低體溫單因素分析結果比較

2.2 變量賦值與二元Logistic回歸分析

以成人肝移植術是否發生低體溫為因變量(否=0，是=1)，納入單因素分析中具有統計學意義的變量導入二元Logistic分析，變量賦值見表2。多元因素分析結果見表3，其中年齡、麻醉前預保溫、麻醉時間、入室核心體溫、手術準備時間是其獨立影響因素，差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 變量賦值表

表3 成人肝移植患者術中低體溫 Logistic二元多因素分析

3 討論

3.1 年齡是成人肝移植患者術中低體溫的影響因素

二元Logistic多元回歸結果表明，患者在成人肝移植術中出現低體溫時，年齡是其獨立危險因素。在>55歲的患者中，成人肝移植患者的低體溫發生率隨年齡的增長而增高，而在>55歲的患者中，蘇醒室的低體溫發生率明顯增高〔8〕。這是由于高齡患者的生理儲備下降，耐寒能力弱，全身麻醉時，血壓調節使得血管收縮閾值下降，易出現低體溫凹陷。同時由于老年人生理機能偏弱，皮膚下脂肪較少，血液流通緩慢，新陳代謝速度較慢，易造成體溫過低，老年人對溫度的敏感度也較差，手術創傷、麻醉作用和較低的環境溫度均會降低人體熱量，從而降低人體的體溫，與相關研究中，以60歲為臨界值調查高齡與非高齡對預后影響的數據結果與理論依據相符〔9〕。為此，對于成人肝移植老年患者應該加強其體溫管理，注重體溫逸散、液體保溫的同時也可引進二氧化碳加溫加濕調節技術加強術中體溫管理〔10〕。

3.2 麻醉前預保溫、麻醉時間是成人肝移植患者術中低體溫的影響因素

二元Logistic多元回歸結果發現，麻醉時間是影響成人肝移植患者術中低體溫的獨立危險因素。這是由于肝移植過程中需要使用麻醉藥劑，麻醉藥可引起血管擴張，造成患者的核心溫度向周圍擴散，從而導致患者的體溫下降，可見術后低體溫的發生率隨麻醉和手術時間的延長而升高，而麻醉藥的使用還會降低患者的基本代謝率，延長手術時間會使患者在較低的溫度下持續更長的時間，從而使身體失去更多的熱量〔11〕。因此，在保證手術質量的同時，盡可能減少手術時間，避免患者長時間全身麻醉導致低體溫，對其進行有效預警。目前隨著加速康復手術理念的普及下，術前預保溫措施對手術室護理具有重要意義〔12〕。另外本研究結果發現，麻醉前預保溫是成人肝移植患者術中低體溫的獨立危險因素。這是由于不接受麻醉前預保溫患者較易出現術中低體溫，有效的預保溫措施可以影響患者術中體溫。因此，在實施麻醉時，要注意其對患者的預保溫〔13〕。為此在護理對策上，可通過動態管理方案加強體溫管理，對成人肝移植患者進行全程保溫管理，提高熱舒適度，減輕麻醉影響的同時提供一定的保溫措施〔14〕。

3.3 入室核心體溫、手術準備時間是成人肝移植患者術中低體溫的影響因素

二元Logistic多元回歸結果顯示入室核心體溫>36.5℃、手術準備時間是影響成人肝移植患者術中低體溫的獨立危險因素。這是由于手術前中心體溫高的患者，其中心向外周邊的溫度差越小，中心熱量逸散更低，因此不易出現低體溫。有研究顯示，在36.5℃或以下的患者，手術中出現低體溫的風險性比36.5℃以上的患者高約20倍〔15〕。付秀榮等〔16〕研究表明，在麻醉初期，若體溫低于36.5℃，則增加手術室護理危險。而患者在手術室里等候，在陌生環境下，會出現焦慮、恐懼等不良情緒，會刺激交感神經，收縮血管開口，術前溫度會下降，因此術前準備的時間越久，患者的體溫就會下降〔17〕。在護理過程中需要加強對肝移植患者的心理支持，術前對其進行積極的護理評估，根據其心路歷程及情緒狀態進行針對性護理支持，降低術中應激反應的發生，減少低體溫的發生率〔18〕。

綜上所述，本研究發現成人肝移植手術患者發生低體溫，主要受年齡、麻醉前預保溫、麻醉時間、入室核心體溫、術前準備時間的影響，以此預警并采取相應的干預措施，防止其出現低體溫，并密切注意患者術后的病情變化；及時發現、及時處理，以提高手術護理的質量和患者的滿意程度。但由于本研究是單中心的回顧性分析，選擇的病種和數量有限，因此得出的結論也存在一定限制，未來需要開展多中心、大樣本的研究，旨在建立一種預測模型，為成人肝移植患者術中低體溫的預警提供依據。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突