福建發展農村長期護理保險助力鄉村振興的探索分析

關鍵詞： 福建省；農村長期護理保險；鄉村振興；晉江市

中圖分類號： F842.6；F327 文獻標志碼： A 文章編號： 1673?5617（2024）02?0016?06

2017年黨的十九大報告中首提“實施鄉村振興戰略”，2022年黨的二十大報告中強調“全面推進鄉村振興”。從“實施”到“全面推進”，鄉村振興已成為我國推動高質量發展的重要組成部分。鄉村振興的出發點和落腳點是維護農民群眾的根本利益，不斷提升農民群眾的獲得感、幸福感、安全感[1]。長期護理保險（簡稱“長護險”）是指為因年老患病或意外傷殘而導致長期失能的人員提供基本生活照料和經濟補償的一種保險制度，它能減緩需要長期護理的人員的經濟壓力，并對其身體機能的有效維持起到保障作用。已有的關于農村長期護理保險問題的文獻甚少，如趙昕[2]分析了農村老年人長期護理保險服務存在的供給短板，提出要構建制度合理有效、責任分工明確、服務優質多樣的農村長期護理保險制度體系；唐金成等[3]將長期護理保險制度視作完善農村養老服務的重要一環，認為長期護理保險對農村養老具有賦能作用；紀斌等[4]以青島市為例，分析了農村地區建立長期照護體系的緊迫性和可行性，提出要合理解決農村長期照護保障籌資問題，從實際出發推進農村長期照護保障體系的發展，同時加強農村長期照護服務體系建設；鄧晨祎[5]指出農村長期護理保險建設中存在農村居民參保意識淡薄、農村長期護理保險服務體系不健全、專業護理人才資源匱乏、農村長期照護保險籌資機制不穩定及監督管理機制不完善等現實問題，并就此提出相應對策?？傮w上看，已有文獻大體有兩類，一類是從國家總體層面探討農村長期護理保險的建構問題，另一類是就個別試點地區進行考察分析。本文的邊際貢獻之處在于將發展農村長期護理保險與鄉村振興結合起來，并以福建省縣域集成改革試點之一晉江市為例進行分析，探討福建省發展農村長期護理保險的思路。鄉村振興是時代要求，實施鄉村振興戰略是關系全面建設社會主義現代化國家的全局性、歷史性任務[6]。黨的二十大報告提出要“建立長期護理保險制度”。如何在鄉村振興的時代背景下構建適宜的長期護理保險制度，并且以此助力鄉村振興，就成為一個值得探究的重要課題。

1發展農村長期護理保險的迫切性

我國在出生率下降和預期壽命提高的雙重因素作用下，人口老齡化問題日趨嚴峻。而伴隨老齡人口規模的擴大，失能失智人口也不斷增加。在此大背景下，迫切需要建立農村長期護理保險制度，以適應社會經濟發展的需要。

1.1老齡化趨勢嚴重

根據中國社科院發布的《中國鄉村振興綜合調查研究報告2021》，我國農村常住人口中60歲及以上的比重達到了23.99%，65歲及以上人口的比重達到了16.57%。而國家統計局數據顯示，2021年我國60歲及以上人口為26736萬人，占全國人口的18.9%，其中65歲及以上人口20056萬人，占全國人口的14.2%。由此可以看出，我國農村老齡化程度超過全國平均水平。

反觀福建，2020年普查時點，福建省60歲及以上人口為663.79萬人，占15.98%（其中，65歲及以上人口為461.00萬人，占11.10%）。而在農村，60歲以上老年人口288.70萬人，占全省農村常住人口的比重為22.24%；農村65歲以上老年人口有207.11萬人，占全省農村常住人口的比重為15.95%。這2個農村指標也均超過全省的平均水平。

1.2失能化程度提高

伴隨這一農村老齡化嚴峻形勢而來的是農村失能老人總數的不斷增多。根據《第四次中國城鄉老年生活狀況抽樣調查結果》，我國失能半失能老年人總數約4063萬人，占60歲及以上人口比例的18.3%，以這個比例推算，福建省在2020年普查時點的農村失能半失能老年人數量大概53萬人，隨著老齡化趨勢的加劇，福建省農村失能、半失能老人數量預計也將增加。

在傳統農村，老年人的照護主要依靠家庭成員，隨著傳統社會向現代社會轉型，家庭結構趨向小型化，特別是計劃生育政策的實施，“421”家庭結構日益普遍，而經濟的快速發展和社會的急劇變遷又使得人口流動成為常態，加上勞動力市場上婦女的參與率不斷提高，這些因素綜合導致家庭在養老照護功能上的作用逐漸削弱，家庭生活照料能力日益不足，失能老年人群的照護將從傳統的依賴家庭內部成員轉變為現代的依賴家庭外部的政府和市場。而且，隨著生活水平的提高，人們對護理也有了更高層次的需求，不僅要有更科學的生活照料，還要有更專業的精神關愛。由此可見，長期照護已不僅僅是微觀的家庭問題，同時也是宏觀的社會問題。

2發展農村長護險對鄉村振興的價值分析

2.1發展農村長護險與鄉村振興的使命相契合

長護險是為生活不能自理的失能或失智人員提供照護服務的一種保險制度，它在經濟上減輕了需要長期護理的人員及其家庭的壓力，并以專業的方式維持其身體機能。而鄉村振興是“為民而興”，農民群眾的滿意度和幸福感是重要的衡量標準[1]。發展農村長護險，能夠提升農村老人的生活質量，這不僅是共同富裕的要求，也是鄉村振興的應有之義。

2.2發展農村長護險能夠為鄉村振興帶來經濟發展動能

從經濟層面看，鄉村振興戰略就是要通過加大資金、人力等要素的投入，為農村經濟發展注入活力，全面推進農村進步。農村老齡化問題的加劇帶來了對長期護理的巨大需求，而農村青壯年人口持續大量流向城鎮導致家庭“空心化”、家庭生活照料功能逐漸弱化已成不爭的事實。農村長期照護存在供給和需求之間的較大缺口，發展農村長護險可以有效動員人力、財力、物力投入這一領域，拉動內需、擴大就業，由此帶動農村經濟的發展。

2.3發展農村長護險能夠促進農村醫療資源的合理配置

健康鄉村是鄉村振興的基礎，因此必須合理配置農村醫療資源，更好地為農村群眾提供基本醫療和基本公共衛生服務。從長護險的緣起看，護理和康復原來是屬于醫療范疇的，但隨著現代醫療技術的發展，人類進入到慢性病時代，照護服務便逐漸脫離出來，為避免過多地占用醫療資源、給醫療服務帶來壓力，由此就產生了獨立于醫療保險的長護險制度。目前我國農村醫療資源仍然存在短缺情況，發展農村長護險，可以將醫療和護理分開，需要長期照護的病患進入到長期護理體系中，這樣可以減少不必要的醫療資源占有，從而能更好地服務于鄉村振興戰略。

3農村長期護理保險的制度特征

一般說來，按照產品使用上的競爭性與非競爭性，以及收益上的排他性和非排他性，可以將產品分為私人產品和公共產品，前者具有競爭性和排他性，通常市場上所看到的商品均屬于私人產品；后者具有非競爭性和非排他性，例如城市道路、公共廣場、路燈、綠地等。但介于私人產品和公共產品之間，還有一種類型即準公共產品，具有有限的競爭性和排他性。典型的準公共產品如教育，其供給從理論上看應采取政府和市場共同分擔的原則，在現實中也是如此。

長護險具有公共產品的屬性，主要表現在它具有很強的正外部性，單純由市場提供的話達不到最優量，會出現短缺，所以政府必須承擔起基本的供給責任。同時，由于充分保障公民的健康權利需求是一項重要人權，如果長護險僅依靠市場提供，則不能完全保護弱者的基本利益，因此政府有供給長護險產品的義務[7]。但是，長護險不是嚴格意義上的公共產品，因為它不滿足公共產品的非競爭性和非排他性。換言之，長護險同時又具有私人產品的屬性，它的消費呈現明顯的競爭性和排他性，加上市場對護理的需求層次多元化、需求服務多樣化，故必須通過付費才能合理消費，這就意味著長護險可以通過商業渠道進行供給，以滿足不同的實際需求。

由此可見，基于長護險的準公共產品屬性，片面的社會化或商業化都有失偏頗。單純由社會提供，無法達到效率的要求；單純由市場提供，則不能完全保障弱者的權利。必須從長護險的準公共產品屬性出發，將社會化和商業化有機結合起來：由政府提供社會化的長護險，作為基本的公共產品，全民共享[8]；由保險公司提供商業化的長護險，作為私人產品同時也是基本公共產品的補充，滿足部分社會成員對護理的更高需求。通過“政府＋市場”的主體，提供“社會化＋商業化”的長護險產品，同時也要動員社會力量的參與，從而滿足社會成員對長護險的基本性需求和多樣化需求[9]。崔樹義等[10]從繳費方面指出要采取差異化的策略，特別要鼓勵低收入者參加長期照護工作，并將其工時累積起來轉化為繳費貨幣。劉洪波[11]指出長護險制度要實現可持續性，必須引導企業、個人繳費，方能提升社會整體養老服務能力以及社會保障水平。

需要指出的是，公共產品不同于公共提供的產品（Publicly Provided Good），政府提供的產品并不一定是嚴格意義上的公共產品，可以是公共提供的私人產品（Publicly Provided Private Good）[12]。長護險專業性要求較高，政府由于自身技術水平的限制，難以有效提供長護險產品，只能選擇與專業的商業保險機構合作，購買長護險服務，政府則發揮監督作用。商業保險機構參與長護險制度其實就是政府經辦機構與商業保險機構就長護險達成的合作協議，將本應由政府負責的部分業務交由商業保險機構運營，政府進行監督，以這種方式向社會提供長護險產品。政府和商業保險機構之間存在委托代理關系，政府作為委托方將長護險的相關業務交給代理方商業保險機構，雙方之間存在信息不對稱，在非對稱信息博弈中政府無法完全了解和掌握商業保險機構的行為，就會出現相應的委托代理問題。

4福建農村長期護理保險的供給實踐：晉江案例

為了應對人口老齡化、高齡化問題，我國2016年在15個城市、2個重點聯系省份開啟了長護險制度的試點工作，2020年又新增14個試點城市，開展新一輪的試點工作。2019年，晉江被確認為福建省首批縣域集成改革試點之一。福建推行此項改革的原因在于福建全面深化改革正進入系統集成、協同高效階段，原來各領域的改革全面發力，取得顯著成效，但單項的、零散的改革已不能適應發展的需要，故通過選擇試點，便于推行綜合配套改革措施，并可將取得經驗進行復制推廣，減少改革成本。晉江在確定改革總體方案時將長期護理保險納入其中[13]。其在試點階段即覆蓋城鎮職工與城鄉居民，同時，與其他領域的改革配合也助力了農村長護險的推行。所以考察福建省農村長護險實踐可以以晉江作為案例。

4.1晉江農村長護險的實踐

晉江市先后出臺《晉江市長期護理保險試點工作暫行規定》（2020年）[14]和《晉江市長期護理保險制度試點工作暫行規定》（2023年）[15]等文件，本文據此從參保對象、籌資方式、失能評估、服務待遇、經辦管理、監督考核等方面進行考察。

4.1.1參保對象 全體職工基本醫療保險參保人在2020年開始就全部參保；城鄉居民參保允許以村社集體為單位協商，2020年選擇10%～20%村（社區）為試點，按“成熟一個擴展一個”原則，擴展試點村（社區）覆蓋面，截至2022年基本實現全部鎮（街道）全覆蓋。目前晉江將保障對象定為“在晉江轄區內參加基本醫保的所有人員和本級管理的離休干部、一至六級殘疾軍人”。

4.1.2籌資方式 晉江市探索建立長期護理保險制度“個人和政府為主體，單位、集體和社會慈善為補充”的多元籌資機制，籌資標準為90元/（人·年），可根據經濟社會發展及資金收支情況，及時適當調整。城鄉居民個人按60元/（人·年）標準繳費，市級財政按30元/（人·年）標準補助；個人繳費部分以村（社區）為單位組織集體參保繳費，村（社區）集體可以采用個人繳費、集體出資或公益慈善等多種渠道籌資。為鼓勵村集體積極參與試點，市級財政再按15元/（人·年）的標準補助村（社區）集體。各鎮（街道）按不少于10元/（人·年）的標準補助村（社區）集體，由市財政直接結算劃轉。

4.1.3失能評估 晉江市按照公開、公正、透明的原則，以需求為導向，初期直接參照采用《上海市長期照護統一需求評估調查表》，對提出評估需求申請的參保人員進行疾病狀況、自理能力等失能程度綜合評估。之后逐漸對評估標準進行本地化改造，并與有資質的專業評估機構以簽約方式開展評估工作。在具體評估過程中采用“雙盲法”，即有A崗評估員和B崗執業醫師，前者上門采集信息，后者視頻監督，填寫調查表后錄入信息系統，由系統按照信息化評分的方式打分定級。同時成立專家評估委員會定期抽查、審核、復評，糾正存在的問題。評估鑒定費用從長期護理保險試點資金列支。

4.1.4服務待遇看 符合條件的待遇享受對象可申請選擇以下其中1種護理服務，并按標準享受補助。（1）機構護理：待遇享受對象入住提供長期24小時連續護理服務的定點專業機構，相關費用由定點服務機構按照規定的待遇報銷標準與長期護理保險業務主管機構結算。（2）社區護理：有條件的村（社區）可將待遇享受對象集中到社區合適場所集中生活，并申請向定點服務機構集中購買護理服務入駐場所提供護理服務，相關費用由定點服務機構按照規定的待遇報銷標準與長期護理保險業務主管機構結算。（3）居家護理：待遇享受對象向定點服務機構購買居家上門護理服務，相關費用由定點服務機構按照規定的待遇報銷標準與長期護理保險業務主管機構結算。

4.1.5服務內容 包括23項基礎生活照料（如理發、沐浴等）、12項非治療性護理（如吸痰、鼻飼等）及12項功能維護（如關節護理、行走訓練等），總共47項標準服務項目，每個項目都有服務內容、服務工時、服務價格、服務頻次等的明確規定。待遇享受對象可以根據自身的護理需求進行組合選擇，由定點服務機構提供定制性的個人服務計劃。除了人工服務外，晉江的長護險還包括輔助器具服務和失智失能預防服務。

4.1.6經辦管理 晉江市政府委托醫保部門作為長期護理保險業務主管機構，可采用向商業保險機構購買經辦業務服務的方式或向商業保險機構投保服務的方式組織經辦服務。試點期間經辦服務費用從長期護理保險試點資金列支，由領導小組按相關規定組織采購。在實際運行中體現政府主導、商業保險公司輔助經辦的做法，商業保險公司的經辦業務包括資金籌集、待遇申請、失能評估、護理安排、稽核監督、費用結算、數據統計等。適應信息化、數字化時代要求，晉江市還自主開發經辦服務主系統，保證獨立性和避免維護受制，經辦系統則通過向電子政務外網購買的云平臺服務提供支撐，這樣可以降低成本。

4.1.7監督考核 晉江市長期護理保險經辦機構要按照協議接受管理部門的統籌安排和日常監管，護理服務機構、評估機構要按照政策和協議提供優質、高效的服務。定點服務機構違反協議規定的，按協議約定追回損失和違約金，并按違規情節輕重予以責令整改、暫停定點服務或解除定點協議。評估機構要嚴格按照有關法律、法規的要求，建立評定復審機制，加強對評定復審、費用支付等環節的監督管理。在具體落實中，晉江市開展了日常評估和階段性評估，日常評估會逐月考察參保率、評估失能率、對象服務滿意率、資金使用率、護理員人均服務數量等指標，旨在及時發現問題；階段性評估則采用自我評估和第三方評估的方式，對政策效果進行階段性考核，意在為完善政策提供依據。

4.2經驗啟示

晉江市2020年5月開始籌備長期護理保險試點工作，截至2022年年底，累計為851名重度、779名中度失能對象提供護理服務14.1萬人次，為740個失能家庭提供輔助器具補助租購服務3.5萬件次，為5個村居的輕度和失能高風險人群提供失能預防干預服務，取得了良好的效益。（1）從經濟負擔看，根據晉江長護險試點方案，個人支出不超過35元/年，最高即可享受每月1500元的護理服務待遇，一些低保戶等特殊對象疊加民政等方面補助后基本無負擔。（2）從服務效能看，晉江推出了居家護理、機構護理和社區護理3種長護險護理服務形式，居家護理做到“上門服務、細致周到”；機構護理做到“個案服務、專業全面”；社區護理做到“24小時服務、老有所安”，因此能夠滿足各類失能人員及家庭的不同需求。晉江市的長護險實踐引起各路媒體的廣泛關注，新華社專門報道了“晉江探索長護險：為失能者家庭解決老大難問題”，指出晉江長期護理保險“城鄉一體化”和“醫養康融合”實踐模式，不斷增加人民群眾的獲得感和幸福感。

從晉江的實踐可以得出若干啟示：（1）在工作機制上，選擇政府與保險公司以及其他社會力量共同推行農村長護險，這與前文所論證的農村長護險的準公共產品特征相契合；（2）在籌資方式上，以政府統籌作主導，堅持社會互助共濟，同時積極發揮社會各界熱心公益及村辦民生事業的優勢，弘揚敬老助弱社會美德，發動政府、社會、集體、家庭和個人實現多元化籌資，避免過度福利化；（3）在服務待遇上，根據實際情況，靈活選擇機構護理、社區護理和居家護理等方式；（4）在服務內容上，主要包括基礎生活護理服務項目和專業護理服務項目，以及輔助器具服務和失智失能預防服務，覆蓋面較廣，基本滿足失能人員的護理需求；（5）在經辦和管理上，引入現代科技手段，降低了成本，提高了效率。

5福建發展農村長護險助力鄉村振興的制約因素

雖然晉江市在農村長護險方面做了有益的嘗試，但晉江市畢竟是福建省縣域經濟的龍頭，在全國也位居前列，在發展農村長護險方面有其優勢和條件。如果從全省的角度看，福建發展農村長護險則存在資金、服務、管理等方面的制約因素。

5.1資金的制約

資金是實現長護險可持續發展的重要支撐，因此也成為構建我國農村長護險制度的核心問題。根據國家統計局福建調查總隊的住戶抽樣調查以及福建省國民經濟和社會發展統計公報，2022年福建居民人均可支配收入43118元，其中農村居民人均可支配收入24987元，不及城鎮居民人均可支配收入（53817元）的一半。而2022年福建居民人均消費支出32299元，其中農村居民人均消費支出20467元。相比之下，農村居民的收入水平較低、購買力有限，會影響到長護險的投保。從地方財政情況看，近年來財政“緊平衡”狀態仍將持續，支持長護險的資金壓力較大。顯然，無論是從個人還是從政府角度看，發展農村長護險均面臨資金的困境。

5.2服務的制約

長護險對失能人員的支持不僅體現在經濟的補償方面，更重要的是通過提供具體的照護服務提高失能人員的生活質量。目前福建農村長期護理服務的供給能力有限，從硬件情況看，護理機構、護理床位、護理設施不足，而且條件較簡陋；從軟件情況看，護理人員短缺，專業化程度不高，服務水平較低。在《福建省“十四五”護理事業發展規劃》中就明確指出護理隊伍絕對數量尤其是基層護理人員數量不足、護理服務模式尚不能滿足人民群眾多樣化健康需求[16]。而且，如果在農村開展長護險，從已有的試點地區情況看，還涉及到失能等級的評定、護理服務的項目數量、護理服務的質量評估等問題，各地的標準并不統一，這也說明了在農村地區推行長護險會面臨長期護理供給在數量上和質量上的復雜性問題。

5.3管理的制約

護理服務的供給不同于現金的給付，其管理的難度較大。從評估環節看，需要有嚴格的監管，避免評估結果不準確而造成護理資源的浪費。從護理環節看，需要有規范性的監管，避免服務質量出現偏差。而在農村開展長護險，由于相對城鎮而言，長期護理的管理將會面臨成本高、效率低的問題。例如長護險的評估機構主要集中于市縣區級的醫院，有長期護理需求的農村失能人員申請評估較不方便。又如農村長期護理服務需求多為居家護理，數量多而且居住分散，對長期護理服務的過程監管難度較大，容易產生護理不規范的風險。

6福建發展農村長護險助力鄉村振興的對策建議

6.1因地制宜，建立農村長護險的多元籌資模式

發展農村長護險需要有充足的資金來源作保障。在我國開展長護險試點的城市已有部分將農村居民納入其中，所采取的籌資方式基本是政府、社會、個人三方共同參與，但參與的形式、比例有所不同。政府作為農村長護險的重要籌資主體，必須發揮主導作用，包括從醫?；鹬袆潛堋l揮財稅政策的二次支付功能、多種形式引入社會資金等，積極拓展農村長護險的籌措渠道。同時，要加強對農村居民的宣傳教育，明確個人在長護險中的繳費責任，對有條件的農村居民鼓勵其購買商業性的長護險。只有因地制宜動員各方資源，投入長護險的運作中，才能充分保障農村長護險的資金支持。

6.2“軟硬兼施”，提高農村長護險的服務供給能力

農村長護險的作用不僅在于能夠為失能人員提供資金幫扶，更重要的是能夠提供實實在在的照護服務。從現實情況看，目前農村的長期護理需要從軟件和硬件兩方面提升和改善。軟件方面，針對農村護理人員嚴重不足的現狀，可以組織農村剩余勞動力進行培訓，制定科學的護理資格認定標準，提升護理人員的待遇水平，以此推動農村護理產業的長效發展。硬件方面，要加快設立村級的護理中心，可以利用閑置的集體場所（如農村小學并校后的閑置教學樓）或租賃外出務工人員閑置的私房進行改造，配備相應的護理設施，安排一些農村失能人員入住進行日常照護。當然，從長遠上看，要加強專業化的護理人才隊伍建設，建立護理職業職稱制度，同時要完善村級護理中心的建設，構建鄉鎮衛生院、村級護理中心、照護人員上門服務三個層次的長期照護體系。

6.3科技賦能，提升農村長護險的監督管理實效

要提高農村地區失能人員對農村長護險服務的可及性，就必須充分運用現代信息科技手段，建立智能化的全流程監測管理系統。以申請評估為例，農村需要長期照護的對象因為身體失能以及地處農村，其申請獲取長期護理存在諸多不便，可采用線上申請、視頻評估的方式，由長護險信息系統隨機抽取評估專家，現場采集到的信息自動生成評估結果。又如護理人員日常上門護理，也可采用智能監測設備遠程進行過程監控，保證護理過程的規范化，同時還可以通過運用互聯網回訪平臺、長期照護對象健康管理動態平臺等技術手段，監管護理人員的服務態度、服務質量、服務效果。通過科技賦能，開展農村長護險就能有效解決信息不對稱所帶來的制度運行不暢問題，確保失能參保人員獲得高品質的護理服務。