類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎肌骨超聲影像特征在臨床療效評估中的應(yīng)用

萬珍珍，韓 巧，盧曉春，苗國蓉，林興潔，張小霞

（白銀市第一人民醫(yī)院超聲影像科 甘肅 白銀 730900）

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis,RA）是臨床常見免疫性疾病，以慢性關(guān)節(jié)滑膜炎癥、骨質(zhì)破壞為主要臨床特征，隨病情進(jìn)展甚至可造成不可逆性關(guān)節(jié)畸形，對患者身心健康造成嚴(yán)重不利影響。目前，臨床針對RA尚無特效療法，患者需終身間歇性治療，而準(zhǔn)確判斷RA臨床治療療效是系統(tǒng)性規(guī)范治療的重要前提[1]。既往研究中對RA 患者臨床療效評估多采用關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、壓痛數(shù)以及28 關(guān)節(jié)疾病活動評分（disease activity score-28，DAS28）評分等，雖具有一定的評估效果，但結(jié)果易受醫(yī)師及患者主觀意識影響，且無法準(zhǔn)確反映RA 患者軟骨及骨組織破壞程度，存在一定局限性[2-3]。肌骨超聲（musculoskeletal ultrasonography，MSUS）是近年來興起的一種影像學(xué)技術(shù)，具有操作簡便、安全無創(chuàng)等優(yōu)勢，可提供實(shí)時(shí)動態(tài)影像，以準(zhǔn)確反映骨骼、關(guān)節(jié)、肌肉等形態(tài)變化和相互作用，在風(fēng)濕病學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用廣泛[4-5]。但其在RA 臨床療效評估方面的應(yīng)用鮮有報(bào)道，缺乏有效參考依據(jù)。鑒于此，本研究旨在探討RA 肌骨超聲影像特征在臨床療效評估中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選 取2021 年1 月—2023 年8 月白銀市第一人民醫(yī)院收治的活動期RA 患者190 例為研究對象。其中男108 例，女82 例；年齡33～75 歲，平均年齡（56.33±7.12）歲；病程3 月～4 年，平均病程（1.50±0.45）年；體質(zhì)量指數(shù)18～29 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（24.32±1.62）kg/m2；疾病活動性評分：低活動期82 例，中活動期85 例，高活動期27 例。所有患者均完成12 周標(biāo)準(zhǔn)化抗RA 治療，依據(jù)DAS28 評分對患者療效進(jìn)行評估，其中DAS28 評分≤2.6 分為臨床應(yīng)答，DAS28 評分＞2.6 分為無臨床應(yīng)答，根據(jù)評分結(jié)果將患者分為臨床應(yīng)答組（n=136）和無臨床應(yīng)答組（n=54）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均經(jīng)臨床確診為RA[6]；（2）處于RA 活動期，DAS28 評分＞2.6 分；（3）均接受標(biāo)準(zhǔn)化抗RA 治療及MSUS 檢查；（4）患者及家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）骨關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形、功能喪失者；（2）關(guān)節(jié)外傷或關(guān)節(jié)置換病史；（3）入組前1 個(gè)月內(nèi)激素類、免疫類藥物應(yīng)用史；（4）合并嚴(yán)重消耗性疾病或臟器功能嚴(yán)重不全者；（5）臨床資料不完整；（6）認(rèn)知功能障礙、服從性差者。

1.2 方法

1.2.1 臨床治療 所有患者入組后均接受標(biāo)準(zhǔn)化抗RA 治療，即給予甲氨蝶呤片（生產(chǎn)廠家：通化茂祥制藥，批準(zhǔn)文號：H22022674，規(guī)格：2.5 mg/片）口服，10 mg/次，1 次/周；艾拉莫德（生產(chǎn)廠家：海南先聲藥業(yè)，批準(zhǔn)文號：H20110084，規(guī)格：25 mg/片）口服，25 mg/次，2 次/d；均連續(xù)治療12 周。

1.2.2 MSUS 檢查 分別于治療前、后選擇飛利浦EPIQ 7、EPIQ 7c 型肌骨超聲儀對患者病變關(guān)節(jié)進(jìn)行檢查，設(shè)置探頭頻率為（8～15）MHz，根據(jù)病變關(guān)節(jié)位置調(diào)整受檢姿勢，將耦合劑涂抹至病變關(guān)節(jié)表面，依次進(jìn)行橫切、縱切方向掃描，觀察病變關(guān)節(jié)滑膜增生、骨侵蝕、關(guān)節(jié)積液、滑膜內(nèi)血流信號等影像特征，并進(jìn)行半定量評分。滑膜增生：正常為0 分，未超過骨面最高點(diǎn)連線為2 分，超骨侵蝕、關(guān)節(jié)積液、滑膜內(nèi)血流信號過骨面但未延伸至骨干為4 分，延伸至骨干為6 分；骨侵蝕：無為0 分，骨皮質(zhì)粗糙，但表面無缺損為2 分，出現(xiàn)骨缺損為4 分，大面積骨缺損為6 分；關(guān)節(jié)積液：無為0 分，少量為2 分，中等量為4 分，大量為6 分；滑膜內(nèi)血流信號：無為0 分，點(diǎn)狀血流信號為2 分，血流信號≤1/2 增生滑膜面積為42 分，血流信號＞1/2 增生滑膜面積為6 分；半定量評估結(jié)果均由2 名影像學(xué)醫(yī)師采用雙盲法評估，以2 名醫(yī)師評估結(jié)果的平均值為最終結(jié)果，若評分結(jié)果差異較大，則雙方協(xié)商后統(tǒng)一意見。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）治療前后RA 患者M(jìn)SUS 半定量參數(shù)評分比較。（2）臨床應(yīng)答組和無臨床應(yīng)答組患者M(jìn)SUS 半定量參數(shù)評分比較。（3）分析MSUS 半定量參數(shù)評分對RA 患者臨床療效的評估價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；MSUS 半定量參數(shù)評分對RA 患者臨床療效的評估價(jià)值采用受試者工作特征（receiver operating characteristic,ROC）曲線分析。以P＜0.05 代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后RA 患者M(jìn)SUS 半定量參數(shù)評分比較

治療后RA 患者M(jìn)SUS 半定量參數(shù)評分均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 治療前后RA 患者M(jìn)SUS 半定量參數(shù)評分比較（，分）

表1 治療前后RA 患者M(jìn)SUS 半定量參數(shù)評分比較（，分）

2.2 臨床應(yīng)答組和無臨床應(yīng)答組患者M(jìn)SUS 半定量參數(shù)評分比較

臨床應(yīng)答組MSUS 半定量參數(shù)評分均低于無臨床應(yīng)答組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 臨床應(yīng)答組和無臨床應(yīng)答組患者M(jìn)SUS 半定量參數(shù)評分比較（，分）

表2 臨床應(yīng)答組和無臨床應(yīng)答組患者M(jìn)SUS 半定量參數(shù)評分比較（，分）

2.3 MSUS 半定量參數(shù)評分對RA 患者臨床療效的評估價(jià)值

MSUS 半定量參數(shù)滑膜增生、骨侵蝕、關(guān)節(jié)積液、滑膜內(nèi)血流信號評估RA 患者治療臨床應(yīng)答的靈敏度為74.1%、68.5%、74.1%、66.7%，特異度為88.2%、91.9%、91.2%、90.4%，見表3、圖1。

圖1 MSUS 半定量參數(shù)評分RA 患者臨床療效的ROC 曲線分析

表3 MSUS 半定量參數(shù)評分對RA 患者臨床療效的評估價(jià)值

3 討論

多項(xiàng)研究證實(shí)，關(guān)節(jié)滑膜炎癥反應(yīng)是RA 首要病理改變，隨著炎性細(xì)胞的浸潤、增殖，可造成大量新生血管形成，繼而進(jìn)展成為血管翳，而血管翳又是引起關(guān)節(jié)功能受損甚至喪失的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7-8]。另有研究指出，在滑膜炎癥反應(yīng)發(fā)生6～12 周，RA 患者可出現(xiàn)組織病理學(xué)改變，故早期積極藥物對癥治療對抑制病情進(jìn)展，改善患者預(yù)后具有積極意義[9]。然而在達(dá)標(biāo)治療后，雖然病情趨于穩(wěn)定，但仍有約31%～52%的RA 患者存在疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)19%～30%的患者可出現(xiàn)影像學(xué)進(jìn)展[10]。因此，為了使RA 患者得到更好的臨床療效及預(yù)后結(jié)局，需要探索一種安全、高效地用于評估RA 臨床療效的方法，以此指導(dǎo)臨床治療。

近年來，隨著超聲影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，MSUS 技術(shù)得到臨床普遍應(yīng)用，其專用的高分辨率探頭圖像質(zhì)量佳，且能實(shí)時(shí)進(jìn)行多方位掃描，清晰顯示肌肉、骨骼及周圍神經(jīng)等組織結(jié)構(gòu)，方便臨床動態(tài)觀察關(guān)節(jié)炎性尤其是軟組織病變，為患者病理特征評估提供豐富的影像學(xué)信息。另外，MSUS 不受骨偽影的干擾，獲得的T1WI、T2WI 及PWI 信號掃描，利于影像學(xué)對照分析，且無明確禁忌證及放射性損傷，安全性良好[11]。相關(guān)研究指出，滑膜是RA 病理改變的首要部位，隨著關(guān)節(jié)滑膜囊內(nèi)液體滲出增多，可在增生滑膜間形成良好的反射界面，故MSUS 可通過顯示滑膜厚度、血流信號等特異性表現(xiàn)，準(zhǔn)確評估關(guān)節(jié)病變程度[12-13]。也有文獻(xiàn)報(bào)道，達(dá)到臨床緩解的RA 患者采用MSUS 檢查，約有87%的患者可發(fā)現(xiàn)典型的滑膜炎征象，34%的患者表現(xiàn)出滑膜炎血流信號[14]。由此可見，MSUS 可作為RA 診斷及病情評估的敏感、有效且可行性高的影像學(xué)方法。

本研究結(jié)果顯示，治療后，RA 患者M(jìn)SUS 半定量參數(shù)評分均低于治療前，且臨床應(yīng)答組各項(xiàng)評分均低于無臨床應(yīng)答組（P＜0.05），與既往文獻(xiàn)報(bào)道相符[15]。說明滑膜增厚、骨侵蝕嚴(yán)重、關(guān)節(jié)積液增多及滑膜內(nèi)高血流信號是RA 患者典型的MSUS 影像特征，臨床可采用MSUS 半定量評分系統(tǒng)評估RA 病變程度及臨床療效。另外，本研究中經(jīng)ROC 曲線分析顯示，MSUS 半定量參數(shù)滑膜增生、骨侵蝕、關(guān)節(jié)積液、滑膜內(nèi)血流信號評估RA 患者治療臨床應(yīng)答的靈敏度為74.1%、68.5%、74.1%、66.7%，特異度為88.2%、91.9%、91.2%、90.4%。說明MSUS 各影像學(xué)特征評分可從不同角度反映病變部位、嚴(yán)重程度，從而為臨床療效評估提供更全面的影像學(xué)信息。

綜上所述，RA 患者M(jìn)SUS 影像特征主要表現(xiàn)為滑膜增厚、骨侵蝕嚴(yán)重、關(guān)節(jié)積液增多及滑膜內(nèi)高血流信號，且各影像學(xué)特征評分在患者臨床療效評估中具有較高特異度。