人、犬和貓慢性胰腺炎影像診斷研究進展

張耀輝，姜 林，黎 靜，張曉晶（通信作者）

（1 贛南醫科大學基礎醫學院 江西 贛州 341000）

（2 贛南醫科大學<贛南創新與轉化醫學研究院><重大疾病新藥靶發現及新藥創制全國重點實驗室>江西 贛州 341000）

慢性胰腺炎（chronic pancreatitis，CP）是胰腺組織結構和功能發生不可逆性損傷的一種病癥，嚴重影響患者的生活質量和壽命[1-2]。其發病機制尚不明確，目前認為是反復急性損傷引起導管周圍慢性纖維化所致[3]。與急性胰腺炎不同，CP 的臨床表現不典型，需要多種方法綜合評估，其中影像學檢查能無創地評估胰腺的形態和功能，為診療提供依據。犬、貓等動物的CP 發病率高于人類，可作為自然發生的模型，研究其發病機制和診療方法的改進，對CP 的研究有重要意義。然而，動物的CP 影像學診斷仍處于初期階段。本文總結了人、犬和貓不同物種的CP 影像學診斷方法的研究進展，旨在為CP 影像學診斷方法的改進提供參考，促進CP 影像學診斷技術的發展。

1 CP基本概述

CP 是一種導致胰腺組織逐漸纖維化和萎縮的疾病，其發病原因復雜，臨床表現多樣，給患者的生活質量和預后帶來嚴重影響[4]，CP 在全球的發病率為13.5/10 萬至52.4/10 萬每年[5]，在亞洲國家如中國、日本、印度等較高，且呈上升趨勢[6]。CP 的主要危險因素是飲酒和吸煙，其他病因還包括高脂血癥、甲狀旁腺功能亢進、創傷、囊性纖維化和胰腺分裂等[7]。這些因素損傷胰腺細胞，引起氧化應激、炎癥、凋亡和纖維化，導致胰腺功能障礙。

相比之下，犬、貓的CP更為常見。病理剖檢研究顯示，犬、貓的CP 患病率分別達34%和60%[8-9]。犬的急性胰腺炎表現為劇痛、休克和腹膜炎，而慢性胰腺炎表現為間歇性的、非特異性和溫和的癥狀，如厭食、虛弱、嘔吐、腹瀉或腹痛[10]。貓的慢性胰腺炎則不會出現腹痛，而是表現為厭食、嗜睡、脫水、嘔吐、體重減輕、黃疸、發熱和腹瀉[11]。此外，研究人員利用外界刺激、生長環境、基因缺陷等因素，建立了多種CP 動物模型。這些模型對探索CP 的病因、發病機制和診療方法的改進有重要價值。

2 CP的診斷

CP 的早期診斷對患者預后和生活質量至關重要，但其臨床表現不典型，診斷困難。臨床上，CP 的診斷需綜合多種方法，包括臨床特征、實驗室檢查和影像學檢查，同時排除其他類似疾病。影像學檢查是CP 診斷的主要方法之一，能無創地評估胰腺的形態和功能，為分期和治療提供依據。美國胃腸病學會在2020 年發布的CP 臨床指南中推薦影像學檢查作為首選診斷方法[12]。僅當CP的臨床表現明顯，而影像學檢查不能確診時，才需采用組織學檢查[13]。

犬、貓的CP 診斷更具挑戰性，因為它們的臨床表現與人類不同，且難以配合影像學檢查。可根據患病犬貓臨床癥狀初步診斷，進一步診斷時應先進行實驗室檢查，但實驗室檢查往往不足以確診，需結合影像學檢查。目前，腹部超聲檢查和特異性胰脂肪酶血液檢測是犬、貓CP 診斷的常用且可靠方法[14]。組織病理學檢查因侵入性和并發癥風險而很少應用[15]。增強計算機斷層掃描（computed tomography，CT）、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）和磁共振胰膽管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）等影像技術在犬、貓CP 診斷中的應用仍待研究。

3 影像學檢查

3.1 X 線檢查

腹部X 線平片是一種簡便的檢查手段，能夠顯示胰腺鈣化和結石等病變[16]。但是，平片對胰腺炎的診斷沒有特異性，只能顯示一些間接的征象，如右前腹的毛玻璃樣影像、十二指腸積氣、胰腺區域的放射密度增加等。

X 線檢查診斷犬、貓胰腺炎也存在一定局限性。由于犬、貓的胰腺較小，在大多數犬、貓的CP 病例中，并未觀察到明顯的X 線異常表現，類似十二指腸變形、胰腺附近腸道積氣擴張和腹腔積液等非特異性表現只能作為提示胰腺炎的指征[17]。然而，作為一種低成本且易操作的檢查手段，X 線仍可作為診斷或排除其他具有類似臨床癥狀疾病的初始檢查方法[18]。

3.2 超聲檢查

經腹超聲（transabdominal ultrasound，TUS）是診斷CP 常用的檢查方法，具有無創、經濟適用和操作簡便等優點。CP 超聲的主要表現是胰腺大小和回聲的改變，以及胰腺實質和胰管內的強回聲或鈣化等。如果存在胰腺假性囊腫，超聲檢查可以觀察到胰腺或膽總管局灶性擴張。研究表明，TUS 診斷CP 靈敏性通常介于60%～81%之間[19]。但由于胰腺位于腹膜后位，且檢查結果易受到胃腸道氣體和操作者經驗的影響，因此超聲檢查常被作為CP 的初篩及隨訪。

超聲內鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）是一種將內鏡和超聲相結合的消化道檢查技術，可提供高分辨率的胰腺組織和導管結構圖像。CP 會引起超聲內鏡下胰腺實質的變化，例如高回聲斑點、小葉間隔、小囊狀空洞、邊緣不整以及實質的不均勻性。CP 的導管特征主要表現為主胰管擴張、胰管邊緣不平、胰管邊緣高回聲、胰管側支和胰管內結石等[20]。EUS 診斷CP 的靈敏度可達81%[21]，與TUS 相比，EUS 可以減少檢查時腹部氣體和脂肪的干擾，從而更好地評估胰腺實質變化。然而，EUS 是一項侵入性檢查，其特異度不高，通常只在CT或MRI 診斷不清楚時使用[22]。

超聲檢查是診斷犬、貓胰腺炎的重要方法，具有直觀、無創和重復性好等優點[18]。犬、貓CP 的超聲檢查主要顯示胰腺內低回聲區，周圍腸膜回聲增強，胰腺增大或不規則，胰管或膽管擴張等[17]，其他非特異性改變包括腹腔積液、腸梗阻、胃壁增厚和十二指腸外側移位等[23]。研究表明，當出現胰腺腫大、胰腺內及周圍腸系膜回聲改變三個超聲異常表現時，診斷CP 的靈敏度和特異度分別為43%和92%[23]。然而，正常動物的胰腺位置隨呼吸變動，胰腺實質回聲紋理與周圍腸系膜脂肪相似，因此在超聲圖像上準確識別胰腺可能具有一定難度[18]。與人類超聲檢查類似，超聲醫師的技術和經驗以及設備的質量都可能影響檢查結果。因此，在臨床實踐中需要綜合考慮超聲檢查結果和其他檢查方法的結果，以進行準確診斷。

3.3 CT 檢查

CT 具有掃描速度快、密度分辨率高等特點，是CP首選的檢查方法。CP 常見的CT 表現有胰管擴張、胰腺鈣化和實質萎縮，其診斷CP 的靈敏性可達75%[21]。膽管內胰腺鈣化是慢性胰腺炎特異性的CT 征象，約50%的胰腺炎患者鈣化明顯[24]。此外，CT 有助于診斷各種CP并發癥，如假性囊腫、膽道或十二指腸梗阻、靜脈血栓形成、假性動脈瘤和胰腺胸膜瘺等[25]。CT 對中、晚期CP 和并發癥的診斷是可靠的，但無法僅依靠CT 的結果診斷早期或輕度的CP[26]。當CT 檢查存疑時，需補充其他影像學檢查進一步明確診斷。

CT 也已被用于犬、貓CP 的研究評估中。發生胰腺炎時，主要表現為胰腺腫大，信號不均勻衰減，胰腺邊界模糊不清，胰腺周圍密度增高[27]。研究表明，CT 診斷犬、貓CP 的靈敏性是有限的，需要進一步研究以提高CT 診斷動物胰腺疾病的準確性[28]。在動物身上，CT成像存在的麻醉風險，同時更快的心率和呼吸頻率也提高了動物CT 檢查的難度。

3.4 MRI 檢查

MRI 檢查無電離輻射，具有較高的軟組織分辨能力，可用于評價胰腺結構和功能。通過觀察胰腺的信號強度變化、胰管擴張程度和周圍組織來評估胰腺實質改變。當胰腺實質發生纖維化改變時，腺體萎縮導致局部或廣泛腺體面積減少；腺體外分泌功能不足導致在T1 加權脂肪抑制圖像上胰腺信號降低。MRI 對于檢測與外分泌功能障礙相關的實質異常具有較高的靈敏度（77%）和特異度（83%），有助于早期CP 的診斷[29]。與CT 相比，MRI 對胰腺實質能提供更好的組織對比度，但不能像CT一樣有效顯示鈣化和結石。對于CT、MRI無法診斷CP時，應行MRCP 進一步檢查。

MRCP 是評價胰膽管系統有效、安全、無創的MRI技術。它是利用重T2 加權技術，使水成分（如膽汁和胰液）呈現高信號，而其他組織和器官呈現低信號，達到水造影目的[30]。MRCP 能夠檢測出胰膽管狹窄，胰膽管輪廓不規則，側支狹窄或擴張，胰膽管結石以及假性囊腫等并發癥，具有較高的診斷準確性[31]。Tamura 等[32]對比分析了24 例CP 患者的MRCP 和經內鏡逆行胰膽管造影術（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）表現，結果發現MRCP 在評價主胰管直徑和實質內的病理改變要優于ERCP，但在顯示分支胰管方面不如后者。在臨床仍懷疑慢性胰腺炎而CT 和MRCP 未能檢出異常時，可行s-MRCP 檢查來獲取精確的診斷信息。

胰泌素刺激MR 胰膽管成像（secretin-stimulated MRCP，s-MRCP）通過靜脈注射胰泌素后行MRCP 檢查，能夠更好地顯示胰腺導管系統及量化評估胰腺外分泌功能。注射分泌素后主胰管及分支胰管顯示清晰，可觀察到導管狹窄及管內充盈缺損的情況[33]。s-MRCP 相比常規MRCP，能夠更好地顯示主胰管和分支胰管的結構，對胰管病變的診斷更敏感。Sai 等[34]對16 例輕度CP 患者進行了s-MRCP 和ERCP 檢查，發現s-MRCP 對CP的側支胰管異常的檢出率和準確率與ERCP 相當，認為s-MRCP 對輕度CP 的診斷有臨床價值。

在人類醫學中，MRI、MRCP 及s-MRCP 相結合的診斷方式對早期CP 具有重要作用。然而，在動物醫學領域中，MRI、MRCP 及s-MRCP 在胰腺疾病診斷中的使用尚未標準化。Walczak 等[35]在一項針對患有胰腺胰島素瘤的犬的研究中描述了MRI 表現。在一項關于貓胰腺炎的MRI 研究中，10 只貓中有9 只發現了胰腺的異常變化，胰腺實質表現為T1 造影前低信號和T2 造影前高信號[36]。盡管MRI 能夠為動物腹部疾病提供更多有用的信息，磁共振影像技術在動物醫學領域的應用仍然面臨諸多挑戰，如需要進行麻醉、動物自主呼吸帶來的偽影以及高昂的成像成本等。

4 結語

影像學檢查對CP 的診斷和療效評估至關重要。US和CT 檢查用于CP 的篩查和隨訪，EUS 對早期CP 具有較高靈敏性，MRI/MRCP 能有效評估胰管，有助于CP的早期診斷和鑒別診斷。犬、貓的CP 診斷更具有挑戰性。腹部超聲檢查是診斷犬、貓CP 的常用成像方法，有無創、無放射、經濟性好的優點，可用于診斷和隨訪。CT 和MRI 技術可提供更詳細的胰腺結構和功能信息，提高診斷準確率。但由于缺乏統一診斷標準，動物配合能力有限，專用成像設備成本高，這些成像技術在臨床應用研究方面仍待發展。發展動物專用的成像序列、方法和診斷標準，對促進CP 影像學診斷技術的發展，研究疾病的發病機制、早期診斷和預后治療有重要意義。