腔鏡下甲狀腺手術(shù)的療效與方法學(xué)

傅朝春,徐安書(shū),侯 勇,楊曉賓,周莉花,陳永倫

(曲靖市第一人民醫(yī)院 1.胃腸外科 2.微創(chuàng)肝膽外科 3.手顯微外科、足踝外科 4.麻醉科,云南 曲靖 655000)

甲狀腺疾病常見(jiàn)多發(fā),近年發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。根據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示,甲狀腺良性腫瘤男女比例約為1∶2.3～3,其好發(fā)于女性,尤其是中青年女性。目前臨床上治療甲狀腺良性腫瘤主要以外科手術(shù)為主。傳統(tǒng)甲狀腺切除術(shù)切口大,受患者體質(zhì)影響,恢復(fù)后可能會(huì)留存瘢痕于患者頸部,雖然可獲得滿意的臨床效果,但患者接受程度較低。加之近年來(lái)經(jīng)腋下、胸乳途徑的甲狀腺手術(shù)的普及,因其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、切口隱蔽等特點(diǎn),深受臨床醫(yī)師與患者的青睞[1]。研究顯示,經(jīng)腋下甲狀腺手術(shù)美觀效果最好,但其相關(guān)要求較高,需要術(shù)者具有極其豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),推廣普及難度較大[2];另一方面,該術(shù)式僅能處理單側(cè)甲狀腺病變,因而其臨床應(yīng)用受到一定的限制。雖然經(jīng)胸乳途徑的甲狀腺手術(shù)美觀效果較經(jīng)腋窩入路差,但其近年來(lái)在臨床廣泛應(yīng)用。本研究選擇本院收治的74例擬行甲狀腺切除術(shù)者展開(kāi)研究,評(píng)價(jià)經(jīng)胸乳途徑的甲狀腺手術(shù)與傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)的優(yōu)勢(shì),旨在為臨床開(kāi)展該手術(shù)提供參考,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性納入本院2019年9月-2021年1月收治的74例甲狀腺良性腫瘤患者作為研究對(duì)象,所有患者均經(jīng)過(guò)臨床病理檢查確診,均擬行甲狀腺切除術(shù)。根據(jù)手術(shù)入路方式將其分為傳統(tǒng)組(30例)和經(jīng)胸乳組(44例)。傳統(tǒng)組中男性8例,女性22例;年齡在25～47歲,平均年齡為(35.54±6.28)歲;病程2～8年,平均病程(4.42±1.50)年;其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫14例,甲狀腺腺瘤16例,腫塊直徑3～6cm,平均直徑(5.02±0.95)cm。經(jīng)胸乳組中,男性12例,女性32例;年齡在25～45歲,平均年齡為(34.22±5.87)歲;病程2～9年,平均病程(4.85±1.75)年;其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫24例,甲狀腺腺瘤20例,腫塊直徑3～6cm,平均直徑(5.12±0.87)cm。對(duì)2組患者的性別、年齡、病程、疾病類型、腫塊直徑等一般資料進(jìn)行比較,結(jié)果顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),研究具有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①所有患者均為甲狀腺良性病變,均為單側(cè)甲狀腺病變,屬于初次手術(shù),②單個(gè)腫塊直徑<6cm。③所有患者均對(duì)本研究知情,同意并簽署知情同意書(shū)。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①存在藥物過(guò)敏史、嚴(yán)重精神障礙、心血管疾病者;②存在心、肝、腎等重大臟器功能障礙者、凝血功能障礙者;③術(shù)后病理檢查為惡性腫瘤者。

1.3 甲狀腺切除方法

1.3.1 傳統(tǒng)組

所有患者均行傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù),患者取仰臥位,肩部墊高,氣管插管全麻,充分暴露頸部,消毒鋪巾后,于胸骨切跡上約2～4cm處沿皮紋方向定位,然后作長(zhǎng)約6～8cm衣領(lǐng)狀切口,依次切開(kāi)皮膚、皮下組織和頸闊肌,用小刀或電刀在頸闊肌與頸深筋膜間分離皮瓣,充分暴露甲狀腺,待明確腫塊所在位置、周圍組織結(jié)構(gòu)后,沿上外下內(nèi)的順序切除甲狀腺腫塊,結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)靜脈分支,術(shù)中注意避免損傷周圍神經(jīng),充分止血后縫合剩余正常甲狀腺組織,生理鹽水沖洗術(shù)野,放置引流皮片,逐層縫合,包扎切口,見(jiàn)圖1。

圖1 開(kāi)放手術(shù)切口

1.3.2 經(jīng)胸乳組

患者取仰臥位,肩部墊高,氣管插管全麻,常規(guī)消毒鋪巾,于患者胸骨正中偏右乳溝處作一長(zhǎng)約1cm的縱形切口,深度達(dá)筋膜層,皮下通道穿刺剝離棒從該切口進(jìn)入,沿深筋膜向頸側(cè)作鈍性分離,在該層充分分離皮下組織,上至胸骨上凹,兩側(cè)界線為鎖骨小頭至乳暈的連線;于此切口作為觀察孔,置入腔鏡,注入CO2,建立空間,維持壓力在6～8mmHg。在腔鏡監(jiān)視下于左右乳暈上各做一個(gè)約5mm的小切口作為操作孔,見(jiàn)圖2。腔鏡直視下用超聲刀分離胸大肌筋膜淺層,上至甲狀軟骨結(jié)節(jié),兩側(cè)分離達(dá)到胸鎖乳突肌外側(cè)緣,建立手術(shù)空間,見(jiàn)圖3。然后用超聲刀切開(kāi)頸白線,充分顯露甲狀腺,明確腫塊位置、周圍組織結(jié)構(gòu)后,切斷甲狀腺峽部,見(jiàn)圖4。由下到上,自外向內(nèi)切除甲狀腺腫塊,超聲刀游離并凝固切斷甲狀腺下動(dòng)、靜脈,見(jiàn)圖5。注意遠(yuǎn)離喉返神經(jīng),組織切小后分次取出,確認(rèn)完全切除腫塊后生理鹽水沖洗術(shù)野,3～0可吸收線縫合頸白線和舌骨下肌群,見(jiàn)圖6。術(shù)后保持引流管通暢,密切觀察病情變化。

圖2 腔鏡手術(shù)前

圖3 建立手術(shù)空間

圖4 切斷甲狀腺峽部

圖5 緊貼甲狀腺切除甲狀腺及包塊

圖6 縫合頸前肌群

1.4 觀察指標(biāo)

比較2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間、疼痛程度、并發(fā)癥發(fā)生率及手術(shù)滿意度。疼痛程度采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)進(jìn)行評(píng)價(jià),由患者自主評(píng)估;手術(shù)并發(fā)癥主要包括術(shù)后出血、聲音嘶啞、飲水咳嗆等;手術(shù)滿意度采用本院自制滿意度調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行評(píng)估,主要涉及切口美觀、疼痛程度、醫(yī)師態(tài)度等方面,滿分100分,90～100分為非常滿意,80～90分為滿意,70～80分為一般,低于70分為不滿意,滿意度=(非常滿意+滿意)/總例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間及疼痛程度比較

對(duì)2組患者手術(shù)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì),結(jié)果顯示,除術(shù)后引流量2組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異外,經(jīng)胸乳組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及VAS評(píng)分方面均優(yōu)于傳統(tǒng)組,對(duì)比檢驗(yàn)后,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間比較

2.2 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2組患者均順利完成手術(shù),對(duì)2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行對(duì)比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 2組并發(fā)癥發(fā)生情況

2.3 2組患者滿意度對(duì)比

經(jīng)統(tǒng)計(jì)顯示,經(jīng)胸乳組患者滿意度明顯高于傳統(tǒng)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 2組患者的滿意度對(duì)比

3 討論

現(xiàn)在腔鏡下甲狀腺手術(shù)的方法各不相同,可分為以下幾種:(1)經(jīng)乳暈途徑;(2)經(jīng)腋窩途徑;(3)經(jīng)胸乳途徑;(4)經(jīng)口腔前庭途徑。筆者采用的是經(jīng)胸乳途徑,筆者的體會(huì)是:(1)穿刺孔的建立。穿刺孔確定在胸骨旁和兩側(cè)乳頭的乳暈邊緣區(qū),切開(kāi)皮膚后要注射腎水,這樣術(shù)后穿刺孔出血的可能性較小,穿刺過(guò)程中要注意深淺,把握好解剖層次,一次成功,多次穿刺也會(huì)增加出血的幾率;(2)手術(shù)空間的建立。腔鏡下甲狀腺手術(shù)主要有兩個(gè)空間分離的層次:①深筋膜淺層(頸闊肌下間隙)之間的頸闊肌與頸闊肌之間的空間分離;②頸前肌群與頸深筋膜淺層(頸深筋膜淺層下間隙)之間的肌群(頸前肌群與頸深筋膜淺層下間隙)。頸闊肌下間隙是傳統(tǒng)開(kāi)放性甲狀腺手術(shù)的解剖分離層次,而頸深筋膜淺層下間隙的白色疏松結(jié)締組織則較疏松,層次也較易分離,在此間隙建立手術(shù)空間的創(chuàng)傷較少[8]。在此間隙,頸寬筋膜下間隙的白色疏松結(jié)締組織較易分離。分離時(shí)要注意:分離太淺,可能會(huì)損傷皮膚,筆者一開(kāi)始不注意,有一例患者皮膚損傷。還有就是分離廣度,分離范圍大,手術(shù)相對(duì)容易,分離范圍小,就會(huì)增加手術(shù)難度。(3)甲狀腺及包塊切除。手術(shù)空間建立好,很容易找到頸白線,切開(kāi)頸白線,如果頸白線找不好,初學(xué)者有時(shí)候就不容易找到甲狀腺。切除甲狀腺過(guò)程中盡量緊貼甲狀腺,這樣不容易損傷甲狀旁腺及喉返神經(jīng),同時(shí)可以保留甲狀旁腺的血供,甲狀腺切除過(guò)程中超聲刀是很好的能量平臺(tái),術(shù)中所有血管不需要夾子及帶線結(jié)扎。術(shù)前穿刺都是良性病變,淋巴結(jié)未做清掃。(4)放置引流管。引流管一般筆者使用負(fù)壓,側(cè)孔多,能夠引流氣管旁及手術(shù)建立空間引流液(引流管一般筆者使用負(fù)壓引流管,側(cè)孔多,能夠引流氣管旁及手術(shù)建立空間時(shí)產(chǎn)生的引流液)。腔鏡引流液較常規(guī)開(kāi)放手術(shù)引流液多,考慮與手術(shù)空間大、術(shù)中使用生理鹽水沖洗有關(guān),常規(guī)開(kāi)放手術(shù)一般筆者不沖洗。(5)隨訪中,腔鏡手術(shù)患者術(shù)后頸部不適在1-3月內(nèi)才消失,而開(kāi)放手術(shù)組無(wú)明顯不適,但腔鏡組美容滿意度明顯高于開(kāi)放手術(shù)組。

本次研究結(jié)果顯示,除術(shù)后引流量2組患者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異外,經(jīng)胸乳組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及VAS評(píng)分方面均優(yōu)于傳統(tǒng)組,對(duì)比檢驗(yàn)后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。分析原因:腔鏡手術(shù)具有放大手術(shù)視野、顯露喉返神經(jīng)、甲狀旁腺及解剖一些細(xì)小血管分支的作用,易辨別重要組織與血管,一旦發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn),積極的進(jìn)行凝血處理,保持清晰的術(shù)野,也有利于精細(xì)解剖,因而手術(shù)可以快速完成,同時(shí)避免了大量出血。同時(shí),該手術(shù)切口較美觀,也利于患者術(shù)后恢復(fù)。這項(xiàng)研究結(jié)果也顯示,傳統(tǒng)組患者的術(shù)后合并癥發(fā)生率(20.00%),比經(jīng)胸乳組患者高(4.55%),且與經(jīng)胸乳組患者相比,傳統(tǒng)組患者的滿意度較低,兩者之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異(P<0.05)。主要是由于腔鏡手術(shù)術(shù)式清晰,從而避免了一些并發(fā)癥的發(fā)生,如誤切甲狀旁腺,誤傷喉返神經(jīng)等。同時(shí),胸乳入路的病人在手術(shù)后頸部沒(méi)有切口,胸腔手術(shù)的疤痕較小,且更加隱蔽的部位,符合病人追求美觀的心理,所以病人對(duì)手術(shù)的滿意度較高。國(guó)內(nèi)徐淑芠等[9]認(rèn)為,甲狀腺結(jié)節(jié)經(jīng)胸入路腔鏡手術(shù)治療效果確切,具有切口小、疼痛弱、對(duì)身體損傷小等優(yōu)點(diǎn),能有效降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,緩解身體創(chuàng)傷反應(yīng)。另有研究人員認(rèn)為,甲狀腺腔鏡手術(shù)越來(lái)越顯示出它的優(yōu)點(diǎn)[10]。但甲狀腺治療是一個(gè)綜合治療[11],筆者認(rèn)為應(yīng)該個(gè)體化治療。

綜上所述,腔鏡下甲狀腺手術(shù)(經(jīng)胸乳途徑)相對(duì)于傳統(tǒng)的甲狀腺切除手術(shù)而言,具有手術(shù)時(shí)間短、出血少、恢復(fù)快、手術(shù)后切口美觀、患者滿意度高等特點(diǎn)。同時(shí)這種方法安全性比較高,值得臨床推廣應(yīng)用。但這項(xiàng)研究有一些不足:如果僅僅是回顧性的分析,在沒(méi)有統(tǒng)計(jì)病人結(jié)節(jié)數(shù)量的情況下納入樣本數(shù)量較少,可能會(huì)在一定程度上影響到手術(shù)時(shí)間的統(tǒng)計(jì)和出血量的統(tǒng)計(jì),因此,這項(xiàng)結(jié)論將在后期進(jìn)行前瞻性的隊(duì)列研究來(lái)進(jìn)一步得到確認(rèn)。