穿支血管螺旋槳皮瓣用于兒童足跟部軟組織修復30例分析*

楊永強,謝書康,李陽杰,劉娟娟,劉 峰△

(曲靖市第一人民醫(yī)院 1.手顯微外科、足踝外科 2.關節(jié)與運動醫(yī)學科 3.老年醫(yī)學科,云南 曲靖 655000)

兩輪機動車與偏遠貧困山區(qū)兒童足跟部輪輻傷關系密切,兒童足跟部輪輻傷極易導致足跟部廣泛性皮膚/跟腱壞死、感染,嚴重影響患兒肢體的遠期功能,給患兒及其家庭帶來嚴重軀體和心理創(chuàng)傷[1]。及時、有效的救治措施對兒童足部輪輻傷修復意義重大。本研究總結本院采用穿支血管螺旋槳皮瓣修復兒童足跟部輪輻傷所致皮膚軟組織缺損30例的經(jīng)驗,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

入選2020年1月-2022年12月收住曲靖市第一人民醫(yī)院的30例足跟部輪輻傷患兒,男18例,女12例,年齡4～14歲,平均8.3歲。均單足損傷,左側11例,右側19例。皮膚軟組織缺損面積2.0×3.5cm～4.0×7.5cm。符合Zhu[2]分型的Ⅰ型21例,Ⅱ型6例,Ⅲ型3例。所有患兒入院后均一期清創(chuàng),創(chuàng)面負壓吸引(Vaccum Sealing Drainage,VSD)7 d明確無感染后實施皮瓣轉移修復創(chuàng)面。納入標準:(1)4～14歲輪輻傷致足跟部皮膚軟組織缺損患兒;(2)伴有明顯足跟部皮膚軟組織缺損,腱骨外露或損傷;(3)父母或監(jiān)護人知情、簽署同意書。排除標準:(1)創(chuàng)面廣泛感染;(2)伴有嚴重的合并傷及內(nèi)科疾病,如嚴重的血液系統(tǒng)疾病等,無法耐受手術者;(3)無法完成超聲血管造影(Color Doppler UltraSonography,CDUS)檢查、無法配合手術患者;(4)隨訪依從性差者。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備

使用敏感抗生素防控感染,高頻彩超完成小腿穿支血管探測和聲學造影,觀察穿支血管與主干的空間關系、穿支在組織和皮瓣內(nèi)的走行、分支并做體表標記,記錄各穿支血管的管徑和峰值流速,探測并了解受區(qū)周圍組織有無回聲增強或減低等炎癥跡象、有無膿腔和液性壞死。根據(jù)足跟部創(chuàng)面面積、與皮瓣旋轉點的距離設計皮瓣并標記。

1.2.2 手術流程

清創(chuàng):患兒仰臥位,充氣止血帶阻斷患肢血流,常規(guī)消毒、鋪單、暴露術區(qū),生理鹽水、雙氧水反復沖洗傷口,切除傷口內(nèi)失活組織,修剪皮緣,電刀徹底止血,再次生理鹽水沖洗傷口后碘伏濕紗布覆蓋。皮瓣修復:根據(jù)術前皮瓣設計,先切開皮瓣后緣,在深筋膜層肌間隔內(nèi)分離尋找穿支血管,結合超聲定位標記穿支血管的體表位置后,保護并適當裸化穿支血管,逆行解剖皮瓣并游離至源動脈穿出處。記錄皮瓣大小、厚度、血管蒂長度、穿支血管及主干血管的內(nèi)、外側分支數(shù)和血管蒂管徑(動脈及靜脈)。將皮瓣旋轉180°覆蓋足跟創(chuàng)面,松止血帶,檢查皮瓣末梢血循環(huán)并確認穿支血管無扭轉、無受壓、無張力,縫合皮瓣,包扎傷口,見圖1。

圖1 典型病例

1.2.3 術后管理

常規(guī)抗感染,烤燈保暖,定期觀察皮瓣色澤、溫度、毛細血管充盈和全身情況。術后1周確認皮瓣成活無感染則出院隨訪。合并跟腱斷裂者術后4周拆除石膏,逐漸開始踝關節(jié)功能訓練。術后6周開始部分負重行走,術后12周完全負重行走及體育鍛煉。無跟腱斷裂患兒術后2周拆線開始負重行走、術后第6周、9周、第3月、6月、12月、18月隨訪,之后按需隨訪,觀察皮瓣外觀、質(zhì)地、感覺、踝關節(jié)功能。術前和隨訪期完成視覺模擬評分(Visual Analogue Scale/Score,VAS)和美國足踝外科協(xié)會評分(The American Orthopaedic Foot &Ankle Society,AOFAS)。

患兒女、5歲,右足后跟I級輪輻傷,一期清創(chuàng)、二期行脛后動脈穿支螺旋槳皮瓣轉移修復足跟部軟組織缺損。A.傷后足跟部創(chuàng)面,內(nèi)踝、足跟皮膚軟組織呈脫套傷;B.一期經(jīng)清創(chuàng)+VSD負壓吸引后足跟部皮膚壞死、發(fā)黑;C.二期術前行右側脛后動脈穿支血管超聲造影檢查;D.術前皮瓣設計圖;E.二期手術,經(jīng)清創(chuàng)后足跟外露;F.二期術中穿支血管解剖及皮瓣切取;G.皮瓣修復術后圖;H.術后2周皮瓣成活,傷口愈合可。

2 結果

術后患兒均獲得6～24個月隨訪,平均15.6個月。小腿皮瓣供區(qū)植皮均成活,切口Ⅰ期愈合。皮瓣一期存活28例,皮瓣質(zhì)地柔軟,不臃腫,色澤與周圍足跟部正常皮膚類似,外形良好,無“貓耳”形成,無潰瘍形成,不影響穿鞋及行走。其余2例皮瓣發(fā)生遠端部分壞死,均為腓動脈穿支螺旋槳皮瓣,給予換藥處理后創(chuàng)面完全愈合。所有患者行走步態(tài)基本正常,踝關節(jié)功能良好。30例患者隨訪6～24個月、平均15.6月。發(fā)生2例皮瓣遠端部分壞死,其余患者皮瓣成活,皮瓣無感染,色澤、質(zhì)地良好,創(chuàng)面Ⅰ期愈合。末次隨訪時踝關節(jié)疼痛及功能明顯改善,平均VAS評分從術前5.33±0.19分降為末次隨訪1.50±0.09分(P<0.001)。平均AOFAS評分從術前46.83±1.13分升達隨訪結束時92.27±0.58分(P<0.001),見表1。

表1 VAS評分、AOFAS評分術前與末次隨訪結果比較分)

3 討論

交通欠發(fā)達的偏遠貧困山區(qū),兩輪摩托、電動(腳踏)單車仍然是家長承載兒童出行的常用交通工具。因兒童甚至家長的安全意識和自控能力差,乘坐途中兒童足部一旦卷入車輪和車框架,快速轉動的金屬部件將引發(fā)患兒足跟部皮膚、跟腱、骨骼嚴重損傷[3]。創(chuàng)傷救治延遲或不當將導致廣泛的皮膚、跟腱、骨髓大面積炎癥、感染、壞死,兒童對治療配合度低更使修復難度遠高于成人,嚴重威脅患兒的肢體康復和身心健康[4]。積極、有效修復缺損軟組織對兒童足部輪輻傷救治意義重大。

治療兒童足跟部輪輻傷軟組織缺損修復多采用帶蒂皮瓣或游離皮瓣移植術,常用帶蒂皮瓣包括皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣、鄰近筋膜皮瓣等,雖然臨床應用中均有較滿意療效,但修復范圍有限,帶蒂皮瓣蒂部常有貓耳畸形、臃腫、欠美觀,需二次手術修整[5,6]。游離皮瓣移植可修復較大面積的皮膚損傷,但技術要求高、手術風險大,易發(fā)生血管危象,需再次手術探查,甚至有皮瓣壞死的嚴重后果。

穿支血管螺旋槳皮瓣是近年來皮瓣移植領域最新進展[7-9]。穿支血管螺旋槳皮瓣由皮膚的穿支血管供血,直徑0.5～0.8 mm,血管蒂不包括肌肉以及筋膜組織,與組織移植“受區(qū)修復重建好,供區(qū)破壞損失小”的原則吻合度較高,臨床應用更加自由、靈活,實現(xiàn)了皮瓣由“粗制”向“精制”微創(chuàng)化的轉變[10]。與傳統(tǒng)皮瓣相比更具優(yōu)越性,已成為顯微外科皮瓣修復的全新發(fā)展方向[11]。脛后動脈及腓動脈穿支血管蒂螺旋槳皮瓣質(zhì)地與足踝部受區(qū)缺損組織相近,皮瓣血供可靠,允許覆蓋較大面積的缺損[12],可作為小腿、踝周、足部軟組織修復的理想選擇。本研究中30名兒童分別采用了脛后動脈穿支血管蒂螺旋槳皮瓣(n=17)、腓動脈穿支血管蒂螺旋槳皮瓣(n=13)修復足跟部皮膚軟組織缺損取得了較為滿意的臨床療效。與傳統(tǒng)皮瓣相比,該術式無需進行血管吻合,操作更為簡單、安全,術后創(chuàng)面愈合良好,皮瓣無感染,皮瓣蒂部沒有臃腫,外形更加美觀。平均VAS評分從術前5.33±0.19分降為隨訪結束時1.50±0.09分,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001),平均AOFAS評分從術前46.83±1.13分升達隨訪結束時92.27±0.58分,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001),踝關節(jié)疼痛及功能均較術前得到明顯改善。

螺旋槳皮瓣理想的穿支血管應盡可能管徑粗大、盡可能肌肉內(nèi)行程短,穿支皮瓣的穿支動脈管徑≥1.0 mm可提高皮瓣成活率[11]。然而,臨床實踐中皮瓣穿支血管頗多變異,穿支血管的穿出方式、來源與走行、分布位置等變異是手術成敗的關鍵因素[13]。諸多變異使穿支皮瓣修復術存在不可預知的風險[14,15]。文獻報道的手術失敗率約2%[16]。本研究采用超聲血管造影不僅可直觀探測穿支血管位置,還可提供穿支血管數(shù)量、管徑、血流峰值等信息,清晰顯示穿支血管在肌肉和皮下軟組織內(nèi)走行路徑,具有無創(chuàng)傷、無輻射、可三維重建、易于重復和低費用等優(yōu)點,使“靶向”穿支血管皮瓣修復成為可能,大大提高了手術成功率。

綜上所述,穿支血管螺旋槳皮瓣應用于兒童足跟部輪輻傷軟組織缺損修復簡便、安全、高效、美觀,值得推廣。