發泡試驗及經食道超聲在卵圓孔未閉診療中的應用價值

丁成彥,高秋霞,陳 玲,張 平,朱紅梅,徐菊仙

(曲靖市第一人民醫院 1.心血管內科 2.超聲科,云南 曲靖 655000)

卵圓孔未閉是胚胎期心房間隔的生理性缺損,卵圓孔是胎兒血循環重要通道,來自母體的養分沿臍靜脈血流經此到達左側心腔并被送達全身。卵圓孔多在出生1年內自行閉合,若超過3年不閉合稱為卵圓孔未閉(patent foramen ovale,PFO)。約25%的成年人存在PFO[1],是成年人最常見的先天性心臟畸形。多數PFO無跨房間隔分流,不需治療干預。國內外研究證實:部分PFO是反常栓塞和原位血栓的原因,可造成隱匿性缺血性卒中、偏頭痛、不明原因頭昏和暈厥、短暫腦缺血發作等臨床危害[2]。PFO封堵中國專家共識[3]建議對右向左分流(right-to-left shunt,RLS)III級以上的PFO患者實施介入封堵以降低反常栓塞及原位血栓發生率。經胸超聲心動圖(transthoracic,echocardiography,TTE)、經食道超聲心動圖(transesophageal echocardiography,TEE)、右心聲學造影(Contrast echocardiography of the right heart,CTTE)、經顱多普勒超聲發泡試驗(contrast-enhanced transcranial Doppler,c-TCD)、心腔內超聲心動圖(intracardiac echocardiography,ICE)均是診斷PFO的重要手段。多種方法聯合應用可揚長避短、優勢互補。本研究探索TTE、CTTE、c-TCD、TEE聯合應用于PFO精確診斷及指導介入封堵術前決策的價值,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2021年11月-2023年3月在曲靖市第一人民醫院初診PFO的患者68例,男性23例,女性45例,年齡最小13歲,最大72歲,平均(48.85±13.45)歲,部分PFO合并的基礎疾病及高危因素包括高血壓、吸煙、糖尿病、高血脂,合并的并發疾病有腦梗死、短暫性腦缺血發作(transient ischemic attack,TIA)、偏頭痛。患者的一般情況,見表1。

表1 68例初診PFO患者的一般情況[n(%)]

入選標準:(1)12歲≤年齡≤72歲;(2)心肺功能正常,可配合完成Valsalva動作;(3)患者雙側顳窗可探及大腦中動脈血流信號;(4)可順利實施TTE、TEE檢查。

排除標準:(1)主動脈和頭頸血管病變;(2)器質性心臟病及心律失常(急性心肌梗死、肺心病、先天性心臟病和/或重度紫紺伴右向左大量分流或雙向分流、心房顫動、惡性心律失常);(3)酸中毒;(4)急性肺栓塞和重度肺動脈高壓;(5)發熱及重度感染性疾病;(6)食管靜脈曲張、食管狹窄、吞咽功能障礙;(7)嚴重心肝腎功能不全;(8)嚴重凝血功能障礙;(9)神志不清。

所有患者均簽字同意接受TEE、CTTE、c-TCD檢查和相應治療。

2 檢查方法

2.1 右心聲學造影檢查

采用Philips IU彩色多普勒超聲診斷儀,配2.5MHZ相控陣探頭。由資深超聲醫師完成操作,檢查前詳細詢問病史,患者取左側臥位,TTE全面檢查心臟結構后,將探頭置于大動脈短軸切面、劍突下雙房切面及心尖四腔切面,充分顯示房間隔的同時囑患者做Valsalva動作,檢查卵圓窩處房間隔是否呈“搭錯樣”結構,彩色多普勒顯像觀察房水平有無過膈血流束。然后患者取平臥位,左側肘前靜脈推注手震蕩鹽水,建立肘前靜脈留置通道,連接三通管,使用激活鹽水微氣泡造影劑,1支10mL注射器抽取8mL生理鹽水和1mL自體靜脈血,另1支10mL注射器抽取1mL空氣,借助三通開關反復快速推注20次以上,確保空氣和含血生理鹽水充分混合。造影開始后,先將造影劑彈丸式快速注入患者體內,注入后3個心動周期內取心尖四腔切面仔細觀察右心房有無微泡跨隔進入左心房及左心室腔,必要時重復做Valsalva動作或再次推注造影劑后超聲探查[4]。如患者左心未見微氣泡判為陰性,探及左心房內微氣泡則根據微氣泡數量分四個等級:I級:可見1～10個微氣泡/幀圖像;II級:可見11～30個微氣泡/幀圖像;III級:可見30個以上微氣泡/幀圖像;IV級可見左房充滿微氣泡[5]。

2.2 c-TCD檢查

采用深圳德力凱EMS-9UB型經顱多普勒檢測儀和2.0MHZ探頭實施c-TCD,患者安靜平臥、頭架固定,采用雙通道雙深度模式探查雙側大腦中動脈,確保雙側顳窗處清晰探及大腦中動脈的血流頻譜信號。探頭置于雙側顳窗,經肘前靜脈推注手震生理鹽水,注射5秒后囑患者完成Valsalva動作并堅持10秒,分別在靜息狀態和Valsalva動作10秒鐘內探查大腦中動脈血流頻譜,觀察雙側大腦中動脈內是否出現微栓子及微栓子出現的時間、數量。10秒內大腦中動脈探及微栓子信號即為RLS陽性。根據單側大腦中動脈微栓子數量將RLS分四級:0級:未見微栓子;I級:單側微栓子數量1～10個;II級:單側微栓子11～25個;III級:單側微栓子>25個且非雨簾狀;IV級:雨簾狀(已難識別單個微栓子),見圖1、圖2。

圖1 CTTE左心微氣泡量化分級圖1A:I級;1B:II級;1C:III級;1D:IV級

圖2 c-TCD大腦中動脈微栓子信號圖2A:I級;2B:II級;2C:III級;2D:IV級

2.3 TEE檢查

檢查前患者清醒空腹,口咽部用鹽酸達克羅寧膠漿表面麻醉,患者左側臥位,口中放置咬合保護器,探頭經口腔插入食道,多角度仔細探查患者的房間隔并存儲圖像后撤除食道探頭。復習圖像判斷有無PFO及其直徑、PFO隧道長度、是否合并房間隔缺損[6]、房間隔膨出瘤、有無過長的下腔靜脈瓣或希阿里氏網,有無肥厚的繼發膈[7]。本研究以TEE結果為診斷PFO的金標準。

2.4 介入封堵治療

經TEE、CTTE、c-TCD聯合確診PFO且RLS≥III級的患者按常規方法完成PFO經導管介入封堵術[8]。

2.5 統計學分析

3 結果

表中的68例疑診PFO患者,是TTE初診的65例+3例被TTE排除但最后被TEE確診的PFO的總數。TTE初診PFO的65例患者中,7例(10.7%)被TEE排外PFO,TTE排除PFO的3例(4.4%)有偏頭痛或腦卒中史的患者被TEE確診PFO。61例PFO患者行CTTE定量,RLS陽性者靜息狀態27例、Valsalva動作期間42例。行c-TCD定量,RLS陽性者靜息狀態30例、Valsalva動作期間52例。CTTE與c-TCD聯合定量,61例均判為RLS陽性,兩種方法單獨應用時出現的假陰性均被另一方法判為真陽性,見表2。

表2 確診PFO的61例患者采用不同方法評估PFO的結果比較

61例患者經CTTE與c-TCD聯合定量跨隔分流,RLS=I級5例(8.2%),RLS=II級5例(8.2%),RLS≥III級51例(83.6%),RLS≥III級的51例患者均成功實施了經導管介入封堵手術。CTTE加Valsalva動作的陽性率高于靜息狀態差異有統計學意義(72.1% VS 44.3%,P<0.05)。C-TCD加Valsalva動作的陽性率也高于靜息狀態(85.2% VS 49.1%,P<0.05)。CTTE與c-TCD的RLS≥III級總檢出率相當差異有統計學意義(72.1% VS 85.2%,P>0.05)。CTTE與c-TCD聯合應用則RLS≥III級的檢出率高于單用其中任何方法差異有統計學意義(100% VS 72.1%或85.2%,P<0.05)。

4 討論

伴隨醫療科技進步和公眾健康意識提高,PFO的關注度日益增高,研究顯示PFO引起反常血栓或原位血栓是缺血性腦卒中重要病因之一[9,10]。隱源性腦卒中患者合并PFO高達32～50%。國內外已公認PFO是不明原因腦卒中、偏頭痛等缺血性疾病的主要致病因素,PFO患者發生血栓栓塞事件的相對危險高出正常人群4倍。提高PFO檢出率,通過簡便、易行、無創、可重復的方法對PFO定性和定量,對正確診治PFO意義重大。

目前臨床常用的PFO檢查方法包括TTE、TEE、CTTE、c-TCD。本研究和文獻報道提示這些方法單獨應用均各有優缺點。TTE簡便、經濟、無創、省時、省力、易重復,患者容易配合valsalva動作,可觀察房間隔的完整性、各腔室大小、心功能、瓣膜功能和心內血栓。由于受多種因素干擾,TTE檢出PFO誤差偏大,易漏診及誤診,報道的PFO診斷敏感性僅為50%,只能作為PFO的初篩手段。TEE不受肺氣干擾診斷PFO明顯優于TTE,可清晰顯示PFO的大小、隧道長度、判斷PFO與上下腔靜脈開口、主動脈及心瓣膜的空間關系,是診斷PFO的“金標準”,還可指導術中選擇封堵器,缺點是屬于半有創操作、檢查前需禁水禁食及麻醉,患者不易完成標準的valsalva動作、部分患者不耐受、存在食管靜脈曲張、食管狹窄、吞咽功能障礙等禁忌癥限制其更廣泛應用。因PFO并非持續開放,故TEE仍有10%誤診率。心腔內超聲心動圖(intracardiac echocardiography ,ICE)價格昂貴、操作風險較高,不作為診斷PFO的常規手段。近年來CTTE和c-TCD因無創、簡便、易重復等優點,更易被患者接受,可準確評估PFO在靜息狀態或Valsalva動作期間的右向左分流量,是評估PFO是否需要介入封堵的有效手段;但不能提供心內結構的信息,難于判斷PFO是否合并房間隔缺損、房間隔膨出瘤、室間隔缺損、動脈導管未閉,不能證實PFO隧道長短,有無過長下腔靜脈瓣或希阿里氏網,有無繼發膈肥厚,是否合并重度肺動脈高壓、重度紫紺伴右向左大量分流或雙向分流、肺心病、嚴重心功能不全、急性心肌梗死等介入封堵禁忌癥,單獨應用均存在一定比例假陰性。本研究68例TTE初篩陽性和癥狀提示的3例患者均被TEE單獨或CTTE與c-TCD聯合檢查確診為PFO,發現RLS≥III級并獲得恰當治療,提示CTTE、c-TCD結合TEE可優勢互補,相互驗證,將PFO診斷正確率提高至100%。TEE可準確了解PFO直徑、形態、是否合并房間隔缺損、房間隔膨出瘤、隧道長度等,有助于指導封堵器選擇,提高手術成功率,降低并發癥。但本研究搜集的樣本偏小,觀察時間較短,所得結論有待進一步驗證。

綜上所述,TTE可用作PFO初篩手段;CTTE與c-TCD聯合可定性和定量PFO患者的跨隔分流,是判斷介入封堵指征重要手段;TEE可展示PFO三維形態及比鄰結構,指導封堵器選擇,提高手術成功率,減少并發癥。三種方法聯合對確診PFO和輔助介入封堵術前決策有重要臨床價值。