老年糖尿病，血糖控制目標要“個體化”

胡廷軍

老年糖尿病是指年齡≥65歲（WHO對老年人定義為65歲以上），包括65歲以前和65歲及以后診斷的糖尿病。老年糖尿病患者以2型糖尿病為主，包含少數的1型糖尿病和其他類型糖尿病。

與年輕人相比，老年人的身體機能逐漸減弱，對血糖的調節能力降低。因此，老年糖尿病患者往往缺乏典型的“三多一少”癥狀，即多尿、多飲、多食和體重減輕，這給診斷帶來一定的挑戰。此外，老年糖尿病患者還可能表現出神經病變、視網膜病變、糖尿病腎病等慢性并發癥的癥狀，這些癥狀可能與患者的基礎疾病相互混淆，進一步增加診斷的難度。

老年糖尿病患者發生低血糖的風險較高，這是由于老年人肝腎功能下降，胰島素的清除速率減慢，導致體內胰島素水平升高。同時，老年人對于低血糖的感知能力下降，常常無法及時發現并處理低血糖。低血糖可能導致認知功能下降、心肌梗死、腦卒中等嚴重后果，因此應特別注意。

隨著年齡的增長，老年人的神經末梢會出現病變，導致對疼痛的感知能力下降，從而無法及時發現并處理糖尿病足病等并發癥。因此，老年糖尿病患者更應定期檢查并積極防治并發癥。

老年人的認知功能可能有所減退，可能會影響他們理解和遵循治療方案的能力。隨著年齡的增長，老年人的思維能力和記憶力會逐漸下降，可能會出現認知障礙。這可能會導致老年患者無法充分理解治療方案，從而無法正確地遵循治療方案。

《中國老年糖尿病診療指南（2021年版）》指出，通過嚴格控制血糖減少老年糖尿病患者并發癥的獲益有限，嚴格的血糖控制在一定程度上會增加低血糖風險，因此，需權衡患者治療方案的獲益風險比，對老年糖尿病患者進行分層管理、施行個體化血糖控制目標尤為重要。

剛診斷、病程短（≥5年）、不用胰島素或胰島素促泌劑等降糖藥、低血糖風險相對小、自理能力好、自我管理意識強的老年糖尿病患者，應爭取長期血糖達標，即糖化血紅蛋白≤7.0，空腹血糖4.4～7.0mmol/L，餐后2小時血糖<10.0mmol/L。

預期壽命大于5年、患有不嚴重的并發癥或伴發疾病、目前使用胰島素或胰島素促泌劑等降糖藥治療、存在較大的低血糖風險、自我管理能力較差的老年糖尿病患者，血糖控制標準可參考如下：糖化血紅蛋白7.0～8.0，空腹血糖5.0～7.5mmol/L，餐后2小時血糖<11.1mmol/L。

預期壽命小于5年、患有影響壽命的疾病、曾經發生過嚴重低血糖、現在反復合并感染、急性心腦血管病變、急性病入院治療期間，并且完全喪失自我管理能力、缺少良好護理條件的老年糖尿病患者，治療要側重于避免嚴重高血糖引發的糖尿病急性并發癥和難治性感染等情況發生。血糖控制標準可參考如下：糖化血紅蛋白8.0～8.5，空腹血糖5.0～8.5mmol/L，餐后2小時血糖<13.9mmol/L。

與其他糖尿病群體一樣，所有的老年糖尿病患者均應調整生活方式。具體包括——

飲食控制 由于老年糖尿病患者肌肉含量較低，因此應適度增加優質蛋白質的攝入，并輔以阻抗運動以避免肌少癥。老年糖尿病患者容易發生低血糖，而碳水化合物可以快速分解供能，也有助于降低藥物治療中的低血糖風險。為了穩定血糖波動，建議多攝入高膳食纖維的食物，以增加飽腹感。同時，應避免過度限制能量攝入，強調合理膳食，均衡營養，定時定量，避免暴飲暴食。此外，老年患者容易發生營養不良，因此老年糖尿病患者應盡早且定期去醫院評估自身的營養狀態，以便早發現、早干預。

運動鍛煉 老年人應該注意運動的時機和時長。一般建議在餐后1小時左右進行30分鐘左右的中等強度運動，如快走、慢跑等。這個時間段進行運動可以避免低血糖的發生，同時也有助于控制血糖水平。在運動時長方面，建議每次運動時間在30分鐘到1小時之間，每周進行3～5次運動，以達到良好的效果。

對于一部分健康狀態良好、血糖水平升高不明顯的老年糖尿病患者，單純的生活方式干預即可達到預期血糖控制。

單純通過生活方式調整不能使血糖達標的患者，應該接受藥物治療。老年糖尿病患者藥物治療的總則為：優先選擇低血糖風險較低的藥物；選擇簡便、依從性高的藥物，降低多重用藥風險；權衡獲益風險比，避免過度治療；關注肝腎功能、心臟功能、并發癥及伴發病等因素。

具體用藥方案參考如下——

口服降糖藥 需要根據患者的具體情況，如年齡、血糖水平、并發癥等來選擇。

1.雙胍類：二甲雙胍是常用的口服降糖藥物之一，它可提高外周組織對胰島素的敏感性，促進血液中的葡萄糖進入細胞內，通過抑制肝臟對葡萄糖的利用而降低血糖。老年患者應小劑量起始（500mg/d），逐漸增加劑量，最大劑量不應超過2550mg/d。若已出現腎功能不全，需定期監測腎功能，并根據腎功能調整二甲雙胍劑量。

2.促胰島素分泌劑：這類藥物包括磺脲類藥物（如格列美脲、格列齊特等）和非磺脲類藥物（如瑞格列奈、那格列奈等），可以提高外周組織對胰島素的敏感性，促進胰島β細胞分泌胰島素來控制血糖，從而達到降低血糖的目的。需要注意，磺脲類藥物降糖療效明確，但易致低血糖及體重增加，老年患者應慎用。非磺脲類藥物低血糖風險較低，且主要經肝臟代謝，可以用于腎功能不全的老年患者。

3.二肽基肽酶抑制劑：西格列汀、利格列汀、沙格列汀等是二肽基肽酶抑制劑的代表藥物，它們能夠抑制二肽酶活性，從而提高內源性GLP-1水平，刺激胰島素分泌，降低血糖。該類藥物單獨應用時一般不出現低血糖，對體重影響中性，胃腸道反應少，較適用于老年患者。

胰島素治療 老年糖尿病患者在調整生活方式和非胰島素治療的基礎上，血糖控制仍未達標，可加用胰島素治療。起始胰島素治療時，首選基礎胰島素，如德谷胰島素、甘精胰島素U100、甘精胰島素U300，這些使用方便、依從性高。

需要提醒的是，老年糖尿病患者在使用降糖藥物時，應特別關注藥物的副作用和相互作用。不同的降糖藥物可能導致不同程度的副作用，如低血糖、惡心、腹瀉、頭痛等。雖然這些副作用通常較輕，但長期累積可能對身體健康產生不良影響。此外，不同藥物之間可能存在相互作用，例如磺酰脲類和格列奈類藥物可能與華法林、水楊酸鈉等其他藥物發生相互作用，從而影響藥效。因此，老年人在使用降糖藥物過程中，一旦出現不適癥狀，應及時就醫調整藥物劑量或更換藥物種類，以確保治療效果和身體健康。