1470nm激光經尿道改良膀胱頸切開術治療女性膀胱頸梗阻

郎健 戴迪 朱章基 徐弘哲 陶婷婷 段躍

[摘要]?目的?探討1470nm激光經尿道改良膀胱頸切開術治療女性膀胱頸梗阻（female?bladder?neck?obstruction，FBNO）的有效性。方法?回顧性分析浙江中醫藥大學附屬第二醫院2019年1月至2021年11月34例FBNO患者的臨床資料?；颊哂栊?470nm激光經尿道改良膀胱頸擴大切開術，術中使用1470nm半導體激光從膀胱頸?12點（截石位）為中心汽化切開，沿膀胱頸將切開部位擴大至9點和3點形成半環形手術創面。術后1、4、10個月隨訪患者并發癥、Bristol女性下尿路癥狀調查問卷簡表（scored?form?of?Bristol?female?lower?urinary?tract?symptoms?questionnaire，BFLUTS-SF）排尿癥狀分量表、生活質量（quality?of?life，QoL）評分，并復查最大尿流率（maximum?urinary?flow?rate，Qmax）、最大尿流率時逼尿肌壓（detrusor?pressure?at?maximum?flow?rate，PdetQmax）、排尿后殘余尿量（post-void?residual，PVR）。結果?術后隨訪10個月，患者主觀指標BFLUTS-SF、QoL評分與術前相比有明顯改善（P<0.001），客觀指標Qmax、PdetQmax、PVR較術前改善明顯（P<0.001）。術后半個月2例患者出現輕微急迫性尿失禁合并尿路感染癥狀，予抗感染及盆底康復治療后癥狀好轉。隨訪期間無膀胱陰道瘺、壓力性尿失禁、膀胱頸再次梗阻等并發癥發生。結論?1470nm激光經尿道改良膀胱頸切開術可有效緩解膀胱頸梗阻，術后無明顯并發癥，安全性高，患者滿意度佳。

[關鍵詞]?膀胱頸梗阻；經尿道膀胱頸切開術；1470nm激光

[中圖分類號]?R694????[文獻標識碼]?A ????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.03.013

1470nm?laser?transurethral?modified?bladder?neck?incision?for?the?treatment?of?female?bladder?neck?obstruction

LANG?Jian1，?DAI?Di1，?ZHU?Zhangji1，?XU?Hongzhe1，?TAO?Tingting2，?DUAN?Yue2

1.The?Second?Clinical?School，?Zhejiang?Chinese?Medicine?University，?Hangzhou?310053，?Zhejiang，?China;?2.Department?of?Urology，?the?Second?Affiliated?Hospital?of?Zhejiang?Chinese?Medicine?University，?Hangzhou?310005，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?investigate?the?treatment?of?female?bladder?neck?obstruction?by?1470nm?laser?transurethral?modified&nbsp;enlarged?female?bladder?neck?obstruction?（FBNO）.?Methods?The?clinical?data?of?34?patients?with?FBNO?from?January?2019?to?November?2021?were?retrospectively?analyzed.?The?patient?underwent?a?1470nm?laser?transurethral?modified?enlarged?bladder?neck?incision.?The?1470nm?laser?was?used?to?vaporise?the?bladder?neck?at?12?o’clock?（lithotomy），?and?the?incision?site?was?expanded?along?the?bladder?neck?to?9?o’clock?and?3?o’clock?to?form?a?semi-circular?surgical?wound.?The?patients?were?followed?up?for?complications，?scored?form?of?Bristol?female?lower?urinary?tract?symptoms?questionnaire?（BFLUTS-SF）?urination?symptom?subscale，?quality?of?life?（QoL）?score?and?the?maximum?urinary?flow?rate?（Qmax），?detrusor?pressure?at?maximum?flow?rate?（PdetQmax），?post-void?residual?（PVR）?were?reviewed?at?1，?4，?and?10?months?after?operation.?Results?After?10?months?of?follow-up，?the?subjective?indexes?of?BFLUTS-SF?and?QoL?scores?were?significantly?improved?compared?with?those?before?operation?（P<0.001），?and?the?objective?indexes?of?Qmax，?PdetQmax，?and?PVR?were?significantly?improved?compared?with?those?before?operation?（P<0.001）.?Two?patients?had?mild?urgency?urinary?incontinence?and?urinary?tract?infection?symptoms?half?a?month?after?operation，?and?the?symptoms?were?improved?after?anti-infection?and?pelvic?floor?rehabilitation?treatment.?During?the?follow-up?period，?there?were?no?complications?such?as?vesicovaginal?fistula，?stress?urinary?incontinence，?or?recurrent?bladder?neck?obstruction.?Conclusion?1470nm?laser?transurethral?modified?enlarged?bladder?neck?resection?can?effectively?relieve?bladder?neck?obstruction?without?significant?postoperative?complications，?with?high?safety?and?good?patient?satisfaction.

[Key?words]?Bladder?neck?obstruction;?Transurethral?resection?of?bladder?neck;?1470nm?laser

女性膀胱出口梗阻（female?bladder?outlet?obstruction，FBOO）是由不同病因及發病機制引起的女性膀胱流出道排泄不暢的一組疾病總稱，表現為逼尿肌收縮力增大合并低尿流率[1]。FBOO在女性中較少見，因此常被忽視，診療器械不完善。據統計，FBOO在主訴為下尿路癥狀（lower?urinary?tract?symptom，LUTS）的女性患者中占2.7%～23.0%[2-5]。女性膀胱頸梗阻（female?bladder?neck?obstruction，FBNO）占FBOO的1%～16%，是FBOO的功能性病因之一，長期可發展為機械性梗阻[2，?5-7]。FBNO患者的主要癥狀為尿頻尿急、排尿等待及困難、尿后滴瀝，尿不盡感等，嚴重者可出現尿失禁、尿路感染、腎功能不全等。目前FBNO的保守治療包括觀察等待、自行清潔導尿和口服α受體阻滯劑等[8-10]。對于保守治療效果不佳或口服藥物出現嚴重并發癥的患者，經尿道膀胱頸電切術（transurethral?resection?of?bladder?neck，TURBN）是目前手術治療的主要方式[11-18]，術式多樣，手術尚無統一標準，且術后多出現膀胱陰道瘺（vesicovaginal?fistula，VVF）、壓力性尿失禁（stress?incontinence，SUI）、膀胱頸再次狹窄等并發癥。因此，筆者思考如何在充分解除膀胱頸梗阻的前提下，最大程度避免損傷陰道及尿道外括約肌的手術方式。本研究使用1470nm半導體激光從膀胱頸12點（截石位）為中心汽化切開，沿膀胱頸將切開部位擴大至9點和3點形成半環形手術創面，術中多次進出激光鏡確認尿道橫紋肌復合體位置，避免損傷橫紋肌。患者術后1、4、10個月隨訪尿動力學檢查、泌尿系統超聲測量殘余尿量、主觀癥狀評分及手術并發癥情況，隨訪結果表明療效顯著，無明顯并發癥，現報道如下。

1??資料與方法

1.1??一般資料

選取浙江中醫藥大學附屬第二醫院2019年1月至2021年11月收治的34例女性膀胱頸梗阻患者作為研究對象，年齡39～73歲，平均（58.0±9.1）歲。34例患者均有不同程度的排尿期及儲尿期癥狀，口服α受體阻滯劑效果不佳。術前評估患者的病史、既往史、生活質量（quality?of?life，QoL）評分、體格檢查、實驗室檢查（肝腎功能、尿常規、尿培養）、尿流動力學檢查、殘余尿及膀胱鏡和膀胱尿道造影檢查，見表1。本研究經浙江中醫藥大學附屬第二醫院倫理委員會審批通過（倫理審批號：浙中醫大二院倫審2022研第018號-01），患者均自愿參加本研究并簽署知情同意書。

納入標準[19-20]：①患者主訴LUTS，包括排尿期及儲尿期癥狀；②使用α-受體阻滯劑治療1～3個月失敗，或有難以控制的副作用（主要是低血壓）；③超聲測量殘余尿量>50ml；④尿動力學檢查：最大尿流率時逼尿肌壓（detrusor?pressure?at?maximum?flow?rate，PdetQmax）≥20cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），最大尿流率（maximum?urinary?flow?rate，Qmax）≤15ml/s；⑤排泄性膀胱尿道造影顯示排尿時膀胱頸開放不全，形態呈“水平狀”或“非漏斗狀”，尿液排出速度緩慢，排尿后膀胱內有殘余尿量；⑥膀胱鏡檢查發現膀胱頸口僵硬攣縮、開放緩慢，活動度下降，黏膜蒼白，形態呈不規則或橢圓形，后唇抬高，伴有不同程度的濾泡、膀胱肌小梁生成。

排除標準：①合并嚴重心腦血管、呼吸系統慢性疾病等無法耐受手術者；②泌尿道腫瘤、盆腔臟器脫垂及有抗尿失禁手術史等解剖性梗阻者；③排尿功能不良、Fowler綜合征等其他功能性梗阻者；④帕金森病、多發性硬化、脊髓損傷等神經病變者；⑤膀胱逼尿肌收縮力低下或喪失、膀胱逼尿肌尿道括約肌協同失調等逼尿肌功能障礙者；⑥急性泌尿道感染者。

1.2??手術方式

1.2.1??手術器械??采用1470旋風壹號半導體激光治療儀（武漢奇致激光技術股份有限公司生產），波長（1470±20）nm，能量80W，800μm直出光纖。配套使用激光汽化鏡鞘和激光操作手件。所有手術均由高年資泌尿外科醫生完成。

1.2.2??手術步驟??①患者行全身麻醉或腰硬聯合麻醉，取膀胱截石體位。以生理鹽水為介質連續沖洗；直視下置入F26激光汽化鏡。術中首先了解尿道是否有狹窄纖維化、膀胱頸梗阻情況、膀胱內肌小梁程度、輸尿管開口及噴尿情況。②膀胱保持半充盈狀態。1470nm激光能量調至80W，將激光光纖頭端暴露在距離激光手術鏡頭前端約1cm處。③于膀胱頸12點方向汽化組織，手術深度為切開白色環形肌層至隱約可見脂肪組織。④后分別沿9點和3點方向汽化切開組織擴大手術部位，切開尿道長度為從膀胱頸至尿道遠端1.0～1.5cm，最終形成半環形手術創面，見圖1。術中多次進出激光鏡確認尿道橫紋肌復合體位置，避免損傷橫紋肌。對存在膀胱頸部或膀胱三角區濾泡樣增生的患者同時行濾泡汽化。術畢留置F16導尿管，3d后拔除導尿管。術后使用廣譜抗生素抗感染治療24h。

1.3??觀察指標

觀察患者術后1、4、10個月尿動力學、泌尿系統超聲情況，并采用Bristol女性下尿路癥狀調查問卷簡表（scored?form?of?Bristol?female?lower?urinary?tract?symptoms?questionnaire，BFLUTS-SF）及QoL評分評估患者排尿情況。主要觀察指標：Qmax、PdetQmax；次要觀察指標：排尿后殘余尿量（post-void?residual，PVR）、BFLUTS-SF、QoL評分。對患者是否出現膀胱陰道瘺、壓力性尿失禁、血尿、膀胱頸再次梗阻、反復泌尿道感染等并發癥進行嚴密跟蹤隨訪，如患者出現上述并發癥及時住院復查并對癥治療。

1.4??統計學方法

采用SPSS?26.0統計學軟件對數據進行處理。符合正態分布的計量資料計量資料以均數±標準差（）表示，不符合正態分布的計量資料以中位數（四分位數間距）[M（Q1，Q3）]表示。手術前后指標配對差值符合正態或近似正態分布，采用配對t檢驗；若差值符合嚴重偏態分布，采用Wilcoxon秩和檢驗。術后多組定量數據間比較采用ANOVA方差分析（F檢驗），兩組間比較采用LSD檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2??結果

2.1??術前與術后指標比較

患者平均手術時長（24.2±5.9）min。34例患者全部完成10個月隨訪。患者于術后1、4、10個月返院復查尿動力學、泌尿系超聲檢查，并進行BFLUTS-SF和QoL評分?；颊咝g后主客觀指標較術前明顯好轉，術后10個月BFLUTS-SF評分從（18.00±3.23）分降至（5.56±1.67）分，差異有統計學意義（P<0.001）；QoL評分從術前（4.21±0.77）分降至（0.88±0.69）分（P<0.001）；Qmax由術前（8.28±2.02）ml/s升高至（19.51±1.85）ml/s；PdetQmax較術前明顯降低，從平均57.80cmH2O降至（20.71±?4.34）cmH2O（P<0.001）；術后PVR（18.59±????8.34）ml較術前（128.32±48.77）ml顯著減少（P<0.001），見表2。

2.2??患者術后客觀排尿指標比較

患者術后1、4、10個月復查的客觀指標比較顯示，PdetQmax差異無統計學意義（P>0.05）；術后4個月和10個月的Qmax比較，差異無統計學意義（P=0.402），術后1個月分別與術后4、10個月比較，差異有統計學意義（P<0.001）；術后4個月和10個月的PVR比較，差異無統計學意義（P=0.412）；術后1個月分別與術后4、10個月比較，差異有統計學意義（P<0.001），見表3。術前4例腎積水合并腎功能不全患者，術后腎積水及腎功能情況均得到改善。2例患者在術后半個月出現尿頻、尿急、尿痛等泌尿系統感染癥狀，合并尿急時少量尿液不自主流出；入院后復查尿常規提示白細胞（+++），予抗感染聯合生物反饋等盆底康復治療后癥狀改善。

3??討論

TURBN作為治療FBNO的經典手術治療方式，術式多樣，尚無統一標準。使用不同的手術器械，選擇不同的手術部位和深度，手術效果及術后并發癥均有差異。1973年，Turner-Warwick等[21]最早提出膀胱頸切開術用于治療FBNO，但僅選擇單一的12點切口。Kumar等[8]、Delaere等[22]同樣選擇在12點方向切開膀胱頸，但只有50%的手術患者在初次手術后解除了梗阻。單一的12點溝槽樣膀胱頸切口，雖可避免VVF的風險，但術后患者排尿恢復情況并不樂觀，膀胱頸梗阻的復發率較高。文獻報道的常用術式是膀胱頸5點和7點切開術，同時切開或切除尿道近1/3組織[13-16]。該術式與單一的12點切口相比，術后總體成功率有所提高，但可出現膀胱陰道瘺、壓力性尿失禁等并發癥。Shen等[18]首創了一種控制術后尿道長度為2.5cm，在膀胱頸5～7點切除和12點切開膀胱頸組織的手術方法，將切除的深度控制在膀胱三角區齊平；Jin等[11]提出在3、6、9、12點進行膀胱頸切開，3點和9點方向切開膀胱頸至足夠深度，而在6點和12點位置謹慎地切開膀胱頸。盡管在上述兩個研究的隨訪中并無膀胱陰道瘺報道，本研究仍對在5～7點區域手術保持謹慎的態度。

本研究選擇以截石位12點為中點，向9點和3點方向汽化擴大手術切開處，形成半環形的手術創面。一方面避免在頸口5～7點部位手術不慎切割過深，損傷陰道引起膀胱陰道瘺；另一方面避免損傷支配尿道括約肌的神經，大大降低了神經損傷性尿失禁發生的可能?；趯?2點擴大切開的部位選擇，因此深度的要求無須更加謹慎。術中汽化切開環形肌層至隱約露出脂肪組織，就可安全打開膀胱頸。在術后10個月的隨訪中，34例患者排尿通暢的尿動力學指標改善明顯，說明該術式對膀胱頸梗阻的有效解除可幫助患者排尿功能的恢復，同時保護膀胱逼尿肌，避免長期高壓排尿引起膀胱功能的惡化。本研究隨訪中2例患者術后半個月出現急迫性尿失禁癥狀，考慮是由于術后手術創面尚未愈合的情況下因泌尿道感染引起的并發癥，在積極抗感染及盆底康復治理后患者感染癥狀消失，排尿功能得以恢復。34例患者均未出現膀胱陰道瘺、壓力性尿失禁、膀胱頸再次梗阻或反復血尿等并發癥。

由于本實驗是回顧性單臂研究，采用的主要統計學方法為自身前后配對t檢驗，且存在隨訪時間偏短等問題，因此得出的結論難以有較強的說服力；后續需要大樣本量、多中心、隨機對照的前瞻性試驗研究來進一步論證該術式的優勢及可推廣性。

綜上，本研究采用改良的經尿道膀胱頸切開術，一方面避免該類手術最嚴重的術后并發癥——膀胱陰道瘺和壓力性尿失禁；另一方面汽化切除膀胱頸組織量達到最大化，充分解除膀胱頸的梗阻，獲得了滿意的手術療效。同時，筆者積極開拓新型手術器械的應用，憑借1470nm半導體激光良好的汽化止血作用，極大地提高了術中安全性。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–07–10）

（修回日期：2023–12–29）