住院醫師超聲心動圖規范化培訓教學模式探索

白文娟 饒莉

[摘要]?超聲心動圖技能培訓是超聲方向住院醫師規范化培訓（簡稱住培）過程中的重要教學活動。四川大學華西醫院住培基地在技能培訓過程中，根據學員的學習階段分層遞進使用4種模式，讓學員在短時間內掌握超聲心動圖的檢查技能和診斷思維。首先從示教模式開始，學員以見習為主；再到帶教模式，學員在指導下進行基本檢查切面的掃查；逐漸進入協助模式，以學員為主進行患者的檢查；最后在督導模式下，學員獨立完成患者的全部檢查和診斷。教學過程中，指導教師篩選患者，指導學員手法，根據實際情況提出問題，及時與學員溝通，提高學員的學習積極性，提高住培質量。

[關鍵詞]?超聲心動圖；規范化培訓；教學模式；技能培訓

[中圖分類號]?R4；C975????[文獻標識碼]?A ????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.03.022

住院醫師規范化培訓是醫學生成為合格臨床醫師的必經之路[1]。規范化培訓醫師人員類別繁多，各自重點不同，輪轉時間不一。以四川大學華西醫院心臟內科超聲心動圖室的住院醫師規范化培訓為例，根據不同類型的住院醫師制訂不同的規范化培訓目標。非影像專業住院醫師規范化培訓時間為1個月，要求掌握一般性質的超聲報告書寫，了解超聲心動圖的基本切面。超聲專業住院醫師的培訓時間為4個月，要求能夠進行大部分患者的上機操作及各種類型的超聲報告書寫，專業培訓階段注重學員操作技能、診斷思維和推理能力的培養。

針對超聲專業住院醫師的超聲心動圖培訓，四川大學華西醫院住院醫師規范化培訓基地以真實患者的超聲心動圖檢查及診斷為主要教學內容，采用分層遞進、師生互動的教學形式，培養住院醫師操作技能和臨床實踐能力的教學活動[2-3]。

1??規范化培訓培養目標

熟練掌握超聲心動圖檢查的常規切面，在快速、準確、清晰地尋找正確切面的基礎上學習和鞏固解剖知識、夯實超聲心動圖操作基本功、提高住院醫師操作檢查能力、掌握常見疾病的檢查步驟和診斷思路，同時注重培養學員正確的臨床思維能力和醫學人文精神。

2??內容與形式

超聲心動圖實踐操作指導的教學內容涵蓋檢查步驟、患者體位變化、探頭位置及聲束指向調整、根據患者檢查目的非標準切面的增加，異常結構的定位、定性，間接征象的診斷提示，檢查的注意事項。根據學習分層遞進的原則，包含以下4種模式。

2.1??示教模式（指導醫師操作，住院醫師見習）

指導醫師完成患者檢查，同時為住院醫師講解檢查切面的獲取部位、手法要點、切面檢查流程。住院醫師在指導下完成超聲報告的書寫。

2.2??帶教模式（指導醫師主操作，住院醫師做助手）

住院醫師在指導醫師的指導下完成一般患者（心臟結構基本正常，如普通外科術前心臟篩查的患者）檢測的基本切面采集，然后由指導醫師重新采集切面并測量。此過程中對住院醫師的采集切面和檢查手法予以矯正。

2.3??協助模式（住院醫師主操作，指導醫師做助手）

住院醫師在指導醫師的指導下完成心臟疾病患者的常規及關鍵操作步驟（如先天性心臟病的缺損測量，瓣膜疾病的狹窄面積測量、反流量定量等）。

2.4??督導模式（住院醫師操作，指導醫師督導）

住院醫師在指導醫師的督導下獨立完成各種類型心臟疾病患者的掃查及診斷。教學過程中關注住院醫師臨床思維和決策過程。

3??組織安排

操作指導由輪轉科室制訂教學計劃，指導醫師落實帶教，明確實踐操作指導的重要性，建立指導登記制度及評價反饋制度。此外，培訓基地還要開展教學督導，加強帶教質量控制。

4??實操訓練

4.1??指導教師的工作職責

4.1.1??指導理論學習??為住院醫師推薦相關的解剖學、超聲書籍，督促自學，并在實操過程中進行抽問以檢驗學習效果。

4.1.2??實操病例選擇??選擇非心臟疾病且非重癥病例作為超聲切面實踐教學的開始。常規超聲切面熟悉后，選擇心臟常見且典型病例、臨床病史清晰、診斷明確、病情相對穩定且急性事件風險較低的患者作為超聲心動圖操作教學對象。無論是哪種帶教模式，檢查前均須與患者溝通并取得知情同意。

4.1.3??檢查提問??針對患者既往超聲檢查及臨床病例資料對住院醫師進行提問，以確定住院醫師對特定疾病超聲診斷、檢查流程和關注點的掌握程度。

4.1.4??考核評價??使用迷你臨床演練評估量表對住院醫師進行評價。

4.2??住院醫師的準備

接診前，住院醫師通過醫院信息系統（hospital?information?system，HIS）查看患者的病歷及相關檢查報告，提前熟悉患者臨床情況及既往超聲心動圖檢查情況，明確檢查重點和要點。另外，還要提前熟悉超聲心動圖儀器的性能和操作要點。

4.3??具體實施

首先進行患者信息核對，患者檢查體位調整，保護患者隱私，進行探頭消毒等。

4.3.1??示教模式??針對剛入科的住院醫師，可在指導醫師的指導下觀看整個檢查過程，除協助記錄數據和書寫報告外不進行任何操作，以觀摩學習為主要任務。指導醫師要進行完整、規范的操作示范。

4.3.2??帶教模式??針對已經歷過示教模式，對整體過程已非常熟悉的住院醫師可在指導醫師的指導下完成患者常規的超聲切面采集，然后由指導醫師重復此步驟并指出需要改進之處。

4.3.3??協助模式??針對在超聲心動圖檢查方面有一定經驗積累（通常檢查100例患者以上）、對超聲切面已經容易獲取、對于心臟疾病的關鍵步驟及測量已有充分認知的住院醫師，可在指導醫師的指導下完成心臟疾病患者的關鍵檢查步驟（如瓣口面積的測量、反流量的測定、缺損大小的測量等），指導醫師負責檢查的整體進程和操作質量的把控。

4.3.4??督導模式??針對已能夠熟練掌握切面、測量等基本要素，并且能夠熟練完成心臟疾病檢查關鍵步驟的住院醫師，可在指導醫師的督導下獨立完成全部超聲心動圖檢查。重點是接診常見且典型的心臟疾病患者，如風濕性心臟瓣膜病、冠心病、房間隔缺損、擴張型心肌病等。每例患者的檢查時長控制在20min以內。

5??總結

指導醫師與住院醫師一同對實踐操作過程進行總結（住院醫師可先進行圖像回顧和對比，再進行總結），并對住院醫師的表現進行評價和反饋。①指導醫師根據具體病例及實踐操作的過程總結住院醫師本次操作指導中應掌握的關鍵知識點和操作要點。②指導醫師針對檢查中的突出問題進行評價和指正。③指導醫師點評住院醫師在操作過程中的優點及不足，提出建設性意見；針對典型病例考察住院醫師操作手法和診斷思維。④指導醫師提問并討論患者診斷依據及報告書寫。⑤指導醫師總結本次教學病例應掌握的知識點，基于超聲圖像的診斷及鑒別診斷要點，并適當介紹與病例相關的新知識與新進展。

在操作過程中應注意：①指導醫師應對住院醫師講解手法要點，必要時進行特別的展示和說明，并與住院醫師有良好互動。②整個操作過程中，指導醫師應嚴密觀察住院醫師任何一項操作的完成情況，評價住院醫師檢查的完成質量，并確?；颊叩碾[私保護和安全；患者不能配合時，應及時中斷教學活動。③如發現住院醫師的操作能力和預期有較大距離，指導醫師應調整當前的實踐操作指導模式，確保檢查的規范及診斷的準確。

實踐操作技能教學是提高超聲方向住院醫師工作能力、培養其臨床思維的重要途徑。傳統培訓中，參加規范化培訓的學生大部分以見習身份進行觀摩，角色融入度不高，參與熱情并未很好地被激發，教學氛圍也有一定的影響[4]。四川大學華西醫院超聲專業基地在住院醫師規范化培養方面進行了多年的實踐與探索，形成了以上實踐技能的教學模式。在這教學模式下，規范化培訓學員可在較短時間內將理論與實踐相結合，在指導教師逐步“放手”的情況下克服心理障礙，適應從學生到醫生的身份轉變；學生對教學的滿意度高，臨床相關科室也給予廣泛好評。華西醫院超聲專業基地在提高超聲住院醫師規范化培訓教學質量的同時，也為其他超聲住院醫師專業基地教育的規范化、標準化、同質化開展提供借鑒和參考。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻]

[1] 李然，?易坤明，?熊坤林.?放射科住院醫師規范化培訓的目標和意義[J].?中華醫學教育探索雜志，?2017，?16（6）：?610–613.

[2] 董健，?張建梅，?張春燕，?等.?影像醫學專業住院醫師規范化培訓的實踐探討[J].?繼續醫學教育，?2018，?32（3）：?75–77.

[3] 王芳，?張紅霞，?杜麗娟，?等.?超聲醫學操作技能“標準化過程考核”教學模式探討[J].?中國繼續醫學教育，?2023，?15（18）：?183–186.

[4] 梁意敏，?李境，?鐘煒.?情景模擬教學查房在住培師資培訓中的應用研究[J].?中華醫學教育探索雜志，?2023（5）：?720–724.

（收稿日期：2023–11–01）

（修回日期：2024–01–05）