吉蘭-巴雷綜合征患者前驅感染與腦脊液蛋白-細胞分離現象的關系

王子豪?宋進?胡銘?張國榮?單方振?邢春葉?宋艷?喬保俊?王玉忠

【摘要】 目的 比較不同前驅感染陽性的吉蘭-巴雷綜合征（GBS）患者腦脊液蛋白-細胞分離現象以及蛋白水平差異，探討前驅感染與GBS患者腦脊液蛋白升高的關系。方法 收集198例GBS患者的臨床資料以及腦脊液分析結果，使用ELISA對患者血清進行14種感染性病原體血清學檢測，分析不同前驅感染的GBS患者中腦脊液蛋白-細胞分離的比例及蛋白水平的差異。結果 55.1%（109/198）的GBS患者感染性病原體血清學陽性，主要為空腸彎曲菌23.7%（47/198）、甲型流感病毒20.7%（41/198）、乙型流感病毒15.2%（30/198），其中18.7%（37/198）的患者2種或以上病原體血清學陽性。73.7%（146/198）的患者存在腦脊液蛋白-細胞分離現象。在單一病原體血清學陽性患者中，空腸彎曲菌感染陽性患者的腦脊液蛋白-細胞分離現象為83.3%（25/30），甲型流感病毒感染陽性患者為100%（18/18），乙型流感病毒感染陽性患者為6/7，甲型肝炎病毒感染陽性患者為4/5，登革熱病毒感染陽性患者為4/5，肺炎支原體感染陽性患者為4/4；EB病毒感染陽性、單純皰疹病毒感染陽性、水痘帶狀皰疹病毒感染陽性患者各1例，均出現腦脊液蛋白-細胞分離現象；2種或以上病原體感染的患者中62.2%（23/37）出現腦脊液蛋白-細胞分離現象；無前驅感染者中66.3%（59/89）出現腦脊液蛋白-細胞分離現象。腦脊液蛋白-細胞分離現象在無前驅感染以及有不同類型前驅感染患者中的總陽性率比較差異有統計學意義（P = 0.007），但腦脊液蛋白水平比較差異無統計學意義（P >

0.05）。結論 GBS患者中腦脊液蛋白-細胞分離現象與前驅感染的類型有關，其中甲型流感病毒感染患者發生腦脊液蛋白-細胞分離現象的比例最高。

【關鍵詞】 吉蘭-巴雷綜合征；前驅感染；腦脊液蛋白-細胞分離現象

Association between antecedent infection and albuminocytologic dissociation in cerebrospinal fluid of patients with Guillain-Barré syndrome Wang Zihao△， Song Jin， Hu Ming， Zhang Guorong， Shan Fangzhen， Xing Chunye， Song Yan， Qiao Baojun， Wang Yuzhong.△Qilu Medical College， Shandong University， Ji nan 250012， China

Corresponding author， Wang? Yuzhong， E-mail： wangyuzhong_ni@163.com

【Abstract】 Objective To analyze the albuminocytologic dissociation in cerebrospinal fluid （CSF） and differences in CSF protein levels in Guillain-Barré syndrome （GBS）patients with various types of antecedent infections and investigate the correlation between antecedent infections and increased CSF protein levels in GBS patients. Methods Clinical data and CSF analysis results of 198 GBS patients were collected. Enzyme-linked immunosorbent assay （ELISA） was employed to detect 14 types of infectious pathogens in the serum of GBS patients. The proportion of albuminocytologic dissociation and the differences in CSF protein levels were analyzed in GBS patients with different antecedent infections. Results In total， 55.1% （109/198） of GBS patients had serological positivity for infectious pathogens，? 23.7% （47/198） for Campylobacter jejuni， 20.7% （41/198） for Influenza A virus， 15.2% （30/198） for Influenza B virus. Among them， 18.7% （37/198） of GBS patients had serological positivity for two or more pathogens. In total， 73.7% （146/198） of GBS patients had albuminocytologic dissociation in CSF. Among single pathogen-positive patients， 83.3% （25/30） of Campylobacter jejuni positive patients showed albuminocytologic dissociation in CSF， 100% （18/18） of Influenza A virus patients， 6/7 of influenza B virus patients， 4/5 of Hepatitis? A virus patients， 4/5 of Dengue virus patients， 4/4 of Mycoplasma pneumoniae patients， 1/1 of Epstein-Barr virus patients， 1/1 of herpes simplex virus patients， and 1/1 of Varicella-zoster virus patients had albuminocytologic dissociation in CSF. Among patients infected with two or more pathogens， 62.2% （23/37） showed albuminocytologic dissociation in CSF， while 66.3% （59/89） of GSB patients without antecedent infection had albuminocytologic dissociation in CSF. The positive rates of albuminocytologic dissociation in CSF exhibited significant differences among patients without and with various types of antecedent infections （P = 0.007）， whereas no significant difference was noted in CSF protein levels （P > 0.05）. Conclusion The albuminocytologic dissociation in CSF of GBS patients is correlated with the type of antecedent infection. The highest proportion of albuminocytologic dissociation in CSF is observed in patients with Influenza A virus infections.

【Key words】 Guillain-Barré syndrome； Antecedent infection； Albuminocytologic dissociation in cerebrospinal fluid

吉蘭-巴雷綜合征（GBS）是神經科最常見的自身免疫性周圍神經病，臨床常表現為進行性加重的肢體無力，嚴重者可累及呼吸肌而危及生命［1-2］。腦脊液蛋白-細胞分離（細胞數正常而蛋白水平升高）是GBS患者的典型表現，可作為診斷GBS的關鍵依據［3-4］。以往的研究顯示，病原體侵入人體后，抗原提呈細胞識別抗原并活化致病性T淋巴細胞，后者分泌一系列炎癥因子破壞血腦屏障；一些蛋白因子，如IgG或IgM等可穿過受損的血腦屏障滲漏到腦脊液中，導致蛋白水平升高，這可能是GBS中腦脊液蛋白-細胞分離的原因［5-6］。

目前已經確定的與GBS發病相關的病原體包括空腸彎曲菌、巨細胞病毒、肺炎支原體、Epstein-Barr（EB）病毒、甲型流感病毒、乙型流感病毒、流感嗜血桿菌等［7-8］。不同感染性病原體引發的血腦屏障破壞程度及其對GBS患者腦脊液蛋白-細胞分離是否存在不同程度的影響，目前尚無相關報道。本課題組的前期研究表明，山東魯西南地區53%（80/150）GBS患者前驅感染病原體以空腸彎曲菌、甲型流感病毒、乙型流感病毒和甲型肝炎病毒最常見［7］。本研究在前期研究的基礎上擴大樣本量進一步探討了該地區的GBS患者前驅感染與腦脊液蛋白-細胞分離現象的關系，為進一步闡明該病的發病機制提供依據。

對象與方法

一、研究對象

本課題組于2013年10月啟動了一項前瞻性研究，旨在明確山東省魯西南地區GBS患者的前驅感染譜，截至2019年12月共納入在濟寧醫學院附屬醫院就診的226例符合2010版《中國吉蘭-巴雷綜合征診治指南》中的GBS診斷標準的患者［7］。在患者明確診斷后、治療前采集其外周靜脈血，分離血漿并分裝儲存于-80℃冰箱。226例患者中有28例因未行腰椎穿刺而沒被納入本研究，最終納入198例患者。本研究獲得濟寧醫學院附屬醫院醫學倫理委員會的批準（批件號：2013B017、2016-科-B006）。

二、研究方法

1.臨床資料的收集

收集患者的臨床資料，包括年齡、性別、入院時GBS殘疾評分（GBS-DS）、高峰期GBS-DS、1年后GBS-DS，入院時醫學研究理事會（MRC）評分、高峰期MRC評分、1年后MRC評分、從發病到高峰期的時間間隔、從發病到腰椎穿刺的時間間隔、腦脊液蛋白水平（參考值0.15～0.45 g/L）、腦脊液細胞數（<8×106/L）、電生理分型（Hadden標準）、高峰期腱反射、是否進行機械通氣、是否存在感覺障礙、顱神經受累、疼痛等癥狀［9］。

2.血清學檢測

選取14種感染病原體進行血清學檢測，包括空腸彎曲菌、甲型流感病毒、乙型流感病毒、肺炎支原體、巨細胞病毒、甲型肝炎病毒、登革熱病毒、EB病毒、單純帶狀皰疹病毒、水痘-帶狀皰疹病毒、寨卡病毒、戊型肝炎病毒、流感嗜血桿菌、風疹病毒。14種病原體的ELISA操作步驟參照文獻［10］進行。

三、統計學處理

采用GraphPad Prism 8.0.2進行數據分析。非正態分布的計量資料采用M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗；計數資料采用例（%）表示，組間比較采用χ 2檢驗或Fisher確切概率法，兩兩比較用Bonferroni法。α=0.05，兩兩比較α=0.05/相互比較次數。

結 果

一、臨床資料

198例GBS患者的臨床資料見表1。

二、GBS患者前驅感染譜

55.1%（109/198）患者前驅感染病原體血清學檢查陽性，其中空腸彎曲菌感染率為23.7%（47/198）、甲型流感病毒感染率為20.7%（41/198）、乙型流感病毒感染率為15.2%（30/198）、肺炎支原體感染率為20.7%（41/198）、甲型肝炎病毒感染率為5.1%（10/198）、登革熱病毒感染率為4.5%（9/198）、單純皰疹病毒感染率為4%（7/198）、巨細胞病毒感染率為2%（4/198）、EB病毒感染率為2%（4/198）、水痘-帶狀皰疹病毒感染率為2%（2/198），其中18.7%（37/198）的患者在GBS發病前感染的病原體≥2種。

三、不同類型前驅感染的GBS患者腦脊液蛋白-細胞分離陽性率及蛋白水平的差異

在單一感染陽性患者中，甲型流感病毒感染陽性患者腦脊液蛋白-細胞分離陽性率為100%（18/18），空腸彎曲菌感染陽性患者為83.3%（25/30），感染的病原體≥2種患者為62.2%（23/37），無前驅感染的患者為66.3%（59/89）。有前驅感染和無前驅感染患者的腦脊液蛋白-細胞分離陽性率比較差異有統計學意義（χ 2=12.081，P =

0.007）。有前驅感染和無前驅感染患者的腦脊液蛋白水平比較差異無統計學意義（P > 0.05），見表2。感染不同病原體的患者和無前驅感染的患者在不同時間段發生腦脊液蛋白-細胞分離的構成比差異無統計學意義（χ 2 = 8.956，P = 0.441），見表3。

討 論

本研究顯示，55.1%的GBS患者有前驅感染，空腸彎曲菌、甲型流感病毒和乙型流感病毒是本組中國魯西南地區GBS患者前驅感染的常見病原體。其中，空腸彎曲菌感染患者的比例與英國和荷蘭報告的相似，但低于孟加拉國和90年代中國北方地區研究中的空腸彎曲菌感染比例［11-14］。由于空腸彎曲菌前驅感染與區域內衛生狀況密切相關，其感染比例的下降反映了我國經濟社會的快速發展、公民健康水平和居住環境的改善。目前已經證實，不同類型的病原體經分子模擬機制誘導機體產生針對不同靶抗原的自身免疫性抗體是導致GBS患者臨床異質性的原因，例如，空腸彎曲菌胞壁上攜帶的脂多糖與人類周圍神經軸索上表達的神經節苷脂（例如GM1和GD1a）存在結構相似性，即分子模擬，該種病原體感染人體后可誘導抗GM1、GD1a IgG抗體的產生，從而導致急性運動軸索型神經病的發生［15］。此外，巨細胞病毒感染可導致抗GM2抗體的產生而與脫髓鞘型GBS發病相關，肺炎支原體感染與抗半乳糖腦苷抗體則與兒童GBS有關［7， 16］。

本研究中的198例GBS患者腦脊液蛋白-細胞分離陽性率為73.7%，與荷蘭的研究結果類似［14］。血腦屏障是一種物理屏障，以往的研究者認為GBS患者腦脊液中蛋白水平的升高是由于血腦屏障受損所致，并取決于其受損的程度［17-18］。在正常情況下，人體內的免疫球蛋白和炎癥因子等大分子物質不允許通過血腦屏障，血腦屏障的破壞導致自身免疫性抗體和促炎細胞因子自血液系統進入周圍神經系統，所以血腦屏障的損壞程度與急性期GBS的惡化密切相關［19］。在GBS的早期，患者腦脊液蛋白-細胞分離陽性率相對低，隨著病程的進展，陽性率上升，對GBS患者的隨訪研究顯示，腦脊液中蛋白含量越高，提示血腦屏障破壞的程度越高，患者的臨床癥狀更嚴重［21-22］。一般認為，病原體浸入機體后激活宿主的自身免疫系統，樹突狀細胞首先通過捕獲外源性病原體攜帶的抗原并激活致病性T淋巴細胞而破壞血腦屏障，同時這些樹突狀細胞可以產生干擾素和腫瘤壞死因子，誘導并促進B細胞的增殖分化，產生自身免疫性抗體（如抗神經節苷脂抗體），這些自身免疫性抗體可以通過受損的血腦屏障攻擊髓鞘或軸索［23-24］。此外，有研究表明，當機體感染病毒時，病毒可以通過血液進入神經系統，在內皮細胞或星形膠質細胞中直接進行復制，破壞血腦屏障［25］。此外，病原體侵入人體后可以結合纖溶酶溶解細胞之間的緊密連接而加重血腦屏障破壞程度［25］。本研究中甲型流感病毒感染相關的GBS患者的腦脊液蛋白-細胞分離陽性率最高（100%），這提示甲型流感病毒更容易引發GBS患者血腦屏障的破壞。值得注意的是，本研究未顯示不同類型的前驅感染患者腦脊液中的蛋白水平存在差異，這有待于更大樣本量的研究再進一步證實。

綜上所述，大部分GBS患者存在腦脊液蛋白-細胞分離現象，不同類型的前驅感染患者腦脊液蛋白-細胞分離陽性率存在差異，其中甲型流感病毒感染患者的陽性率最高。不同地域、環境、衛生會造成GBS感染性病原體譜的差異。本研究僅選取了中國北方局部魯西南地區的198例GBS患者進行分析，后續仍應進行更大樣本量的多中心研究。

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（收稿日期：2023-08-05）

（本文編輯：洪悅民）