補腎化痰活血方治療多囊卵巢綜合征合并胰島素抵抗不孕癥的臨床研究*

徐丹，周惠芳，劉迎，徐靜，徐敏，鮑粉紅，江國榮，宋清霞

（1.南京中醫藥大學附屬蘇州市中醫醫院婦一科，蘇州 215009；2.南京中醫藥大學附屬醫院，南京 210029；3.南京中醫藥大學附屬蘇州市中醫醫院超聲科，蘇州 215009；4.南京中醫藥大學附屬蘇州市中醫醫院吳門醫派研究院，蘇州 215009）

多囊卵巢綜合征（PCOS）是最常見的生殖及代謝障礙性疾病，患病率高達8%～13%[1]，是育齡期女性不孕的主要原因之一[2]，其病因異質、表現多樣、治療困難，是國內外婦科生殖領域研究的難點和熱點。研究顯示，44%～70%[3]的PCOS 患者合并胰島素抵抗（IR），IR 被認為是PCOS 病理生理改變的核心環節之一。IR 不僅會促進PCOS 雄激素分泌，阻礙卵泡發育，還會明顯增加子宮內膜疾病、糖脂代謝紊亂、脂肪肝及遠期心血管疾病的發生風險[4]。近年來，隨著調整內分泌代謝及促生育策略的日益成熟，PCOS 排卵率可高達80%，但累計妊娠率僅為30%～40%[5]，且流產率顯著增高[6]。此外，即便是輔助生殖技術（ART）很大程度上解決了胚胎質量問題，PCOS 妊娠率也依然不令人滿意[7]。越來越多的研究[4，8-10]表明，全身及局部IR 可能是導致PCOS 生育力低下的深層原因。因此，對延緩PCOS 疾病進程、減少代謝并發癥、提高妊娠率而言，IR 的早重視、早評估、早干預至關重要。目前西醫多采用二甲雙胍治療，但胃腸道不良反應較常見[11]，且因二甲雙胍能夠潛在作用于胎盤和胎兒，故其對子代生長發育、代謝、生殖功能及神經心理發育的長期影響受到廣泛關注[12-14]。因此，積極研發有效、安全的治療藥物成為相關領域研究的主流方向。中醫藥治療PCOS不孕癥具有獨特優勢，且服藥安全性高[15-17]。補腎化痰活血方是治療腎虛痰瘀型PCOS-IR 的經驗方，由國醫大師夏桂成教授的臨床驗方—化痰促排卵湯化裁而來。本研究采用前瞻性、隨機、對照的方法對補腎化痰活血方進行規范性臨床研究，以進一步明確補腎化痰活血方臨床療效，以期為其臨床推廣應用奠定基礎，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標準

1.1.1 西醫診斷 PCOS 診斷標準參照2018 年中華醫學會婦產科學分會內分泌學組及指南專家組《多囊卵巢綜合征中國診療指南》[18]制定：1）月經稀發或閉經或不規則子宮出血。2）高雄激素臨床表現或高雄激素血癥。3）超聲下表現為卵巢多囊樣改變[一側或雙側卵巢有12 個以上直徑為2～9 mm 的卵泡和（或）卵巢體積大于10 mL]。1）為必備項，2）和3）兩項至少具備1 項，同時排除其他原因導致的高雄激素血癥者，如Cushing 綜合征、非典型先天性腎上腺皮質增生、卵巢或腎上腺分泌雄激素腫瘤等；其他原因導致的排卵功能障礙者，如下丘腦-垂體功能低下、甲狀腺疾病、高催乳素血癥及卵巢功能不全等。

IR 診斷標準根據參考文獻[19]流行病學調查資料制定。用穩態模型胰島素抵抗指數（HOMA-IR）評價IR：HOMA-IR=空腹血糖（FBG）×空腹胰島素（FINS）/22.5，HOMA-IR≥1.66 為IR。

不孕癥診斷標準參照《婦產科學》[20]中關于女性不孕癥的診斷標準。

1.1.2 中醫診斷 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[21]及《中醫婦科學》第7 版[22]教材有關腎虛痰瘀型月經不調的中醫診斷標準：1）主證：月經后期甚至閉經，或月經量少，或崩漏不止。2）次證：肥胖，腰膝酸軟，胸脅滿悶，乏力，畏寒，口膩痰多，大便溏薄，多毛，項背部及陰唇等處皮膚灰褐色色素沉著。3）舌脈：舌質暗紅或淡暗，夾有瘀點或紫氣，舌體胖大或有齒痕，苔薄白或白膩或黃膩，脈沉細或細弦或細滑。具備主癥1 項，次癥2 項或以上，加舌脈即可診斷。

1.2 納入標準 1） 符合上述西醫PCOS 及中醫腎虛痰瘀型月經不調辨證標準。2）符合上述IR 診斷標準。3）符合上述不孕癥診斷標準。4）年齡20～40 歲。5）配偶性功能及精液常規檢查基本正常。6）簽署知情同意書。

1.3 排除標準 1）子宮、卵巢器質性疾病者。2）其他原因導致的不孕癥者。3）月經周期第2～4 d 卵巢內見≥10 mm 的無回聲區者。4）合并有嚴重肝腎、心腦血管疾病、造血系統功能障礙及精神病者。5）近3 個月服用激素類藥物或參加其他臨床試驗者。6）對本研究藥物過敏或過敏體質。7）未能遵醫囑規范用藥，不能配合完成研究者。

1.4 一般資料 選取2018 年9 月—2021 年3 月期間診治的腎虛痰瘀型PCOS-IR 患者62 例為研究對象，隨機分為治療Ⅰ組和治療Ⅱ組，每組各31 例。本研究通過醫院倫理委員會審批（2020 倫研批019）。兩組患者在年齡、病程、體質量、身高、身體質量指數（BMI）、中醫證候積分、FBG、FINS、HOMA-IR、睪酮（T）、促黃體生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）、LH/FSH、雌二醇（E2）、泌乳素（PRL）比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般情況資料比較（±s）Tab.1 Comparison of general data of patients between the two groups（±s）

表1 兩組患者一般情況資料比較（±s）Tab.1 Comparison of general data of patients between the two groups（±s）

?組別 例數 年齡（年） 病程（月） 身高（m） 體質量（kg） BMI（kg/m2） 中醫證候積分 FBG（mmol/L） FINS（mIU/L）治療Ⅰ組 24 27.50±2.60 19.75±11.12 1.62±0.05 65.72±10.77 25.05±3.69 8.92±3.39 5.24±0.55 14.23±5.93治療Ⅱ組 26 27.42±2.77 19.38±10.37 1.63±0.05 64.23±9.06 24.25±2.86 10.77±4.64 5.15±0.48 14.10±4.52組別 例數 HOMA-IR T（ng/dL） LH（mU/mL） FSH（mU/mL） LH/FSH E2（pg/mL） PRL（ng/mL）治療Ⅰ組 24 3.34±1.52 48.67±10.82 7.49±3.54 6.16±1.27 1.28±0.81 44.80±15.29 11.80±6.43治療Ⅱ組 26 3.22±1.06 52.61±20.97 8.57±4.36 6.60±1.19 1.33±0.72 51.54±24.36 12.12±6.21

1.5 治療方法

1.5.1 治療Ⅰ組 以基礎治療為前提，包括生活方式干預、降雄激素、誘導排卵及定期心理干預等，給予二甲雙胍片（格華止，中美上海施貴寶，規格：0.5 g×20 片/盒，批號：H20023370），每次0.5 g，每日3 次（隨餐服用）。連續治療3 個月經周期或至確認妊娠。

1.5.2 治療Ⅱ組 以基礎治療為前提（同治療Ⅰ組），自月經周期第5 天起給予補腎化痰活血方，方劑組成為：菟絲子15 g，淫羊藿15 g，熟地黃10 g，陳皮10 g，蒼術10 g，茯苓10 g，川芎10 g，當歸10 g，香附10 g，甘草6 g 等，以上藥物由南京中醫藥大學附屬蘇州市中醫醫院藥劑科統一制備，煎制過程加水500 mL 進行文火水煎40 min，煎煮后取藥汁300 mL，每日1 劑，分早、晚兩次溫服，經期停藥5 d。連續治療3 個月經周期或至確認妊娠。

1.6 觀察指標

1.6.1 人體測量學指標及臨床癥狀 觀察兩組治療前后體質量、BMI 變化情況，受試者晨起空腹、排便后，穿著薄衣，測量體質量及身高，計算BMI=體質量/身高2。觀察兩組患者痤瘡、多毛、黑棘皮病及中醫癥狀[包括月經不調、腰膝酸軟、形體肥胖、神疲乏力、四肢不溫、乳房脹痛、納差少食等（參照國家中醫藥管理局醫政司《24 個專業104 個病種中醫診療方案（試行）》制定）]分布構成比及治療后的改善情況。

1.6.2 妊娠及排卵情況 排卵后14 d 測定血清人絨毛膜促性腺激素（HCG）水平，HCG＞5.0 mU/mL 者2 周后行常規二維超聲檢查，見卵黃囊者確定為臨床妊娠[23]（包括雙妊娠囊和異位妊娠）。臨床妊娠率=臨床妊娠病例數/組總病例數×100%。妊娠患者隨訪期間每周行常規二維超聲檢查，若妊娠囊大小無變化、胚芽缺失或無胎心搏動[24]，定義為胚胎停育。胚胎停育率=胚胎停育病例數/組總妊娠病例數×100%。

1.6.3 實驗室相關指標 觀察兩組治療前后FBG、FINS、HOMA-IR 變化情況，受試者禁食8～10 h 后，次日清晨空腹抽取靜脈血，FBG 采用己糖激酶法檢測，FINS 采用酶聯免疫吸附測定（ELISA）法檢測，計算HOMA-IR=FINS×FBG/22.5。觀察兩組治療前后性激素（T、LH、FSH、E2、PRL）變化情況，受試者月經周期或撤藥性出血第2～4 天早晨8：00—9：00 空腹抽取靜脈血，采用化學發光法檢測，計算LH/FSH。確認妊娠患者不予復查。

1.6.4 子宮內膜三維超聲參數 比較兩組治療后著床期（排卵后6～9 d）子宮內膜三維超聲參數[子宮內膜厚度、分型、容積、血管化指數（VI）、血流指數（FI）和血管化-血流指數（VFI）]。受試者排空大小便，取膀胱截石位，進行陰道三維超聲檢查，測量子宮內膜厚度，根據Apple-baum 分型法[25]判斷子宮內膜及內膜下血流灌注分型，采用容積模式對子宮內膜進行三維重建，計算子宮內膜容積、VI、FI 和VFI。采用GE Voluson E8 彩色超聲診斷儀，RIG 9-D 腔內探頭，頻率5.0～7.0 MHz。

1.6.5 安全性評價 檢測兩組治療前后血常規、肝功能、腎功能，觀察并記錄服藥及隨訪期間的不適癥狀（包括腹瀉、惡心、嘔吐、頭暈、腹脹等）。

1.7 統計學方法 采用SPSS 24.0 統計軟件進行處理，計量資料經正態檢驗后服從正態分布且方差齊者以均數±標準差（±s）表示。組內前后比較采用配對t 檢驗，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，不服從正態分布者則采用非參數檢驗；計數資料用例數及百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 表示兩組差異有統計學意義。

2 結果

2.1 研究完成情況 本研究篩選合格受試者81 例，排除19 例，共納入腎虛痰瘀型PCOS-IR 患者62 例，治療及隨訪期間中止及脫落12 例（治療Ⅰ組脫落4 例、中止3 例，治療Ⅱ組脫落3 例、中止2 例），最終共納入完整觀察病例50 例，其中治療Ⅰ組24 例，治療Ⅱ組26 例。見圖1。

圖1 受試者流程圖Fig.1 Subject flow chart

2.2 兩組患者治療前后體質量、BMI 及中醫證候積分情況比較 治療后兩組患者體質量、BMI 及中醫證候積分均下降，差異有統計學意義（P＜0.05 或P＜0.01）；與治療Ⅰ組比較，治療Ⅱ組患者治療后中醫證候積分改善明顯，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組治療前后體質量、BMI 及中醫證候積分比較（±s）Tab.2 Comparison of body weight，BMI，and traditional Chinese medicine syndrome scores of patients between the two groups before and after treatment（±s）

表2 兩組治療前后體質量、BMI 及中醫證候積分比較（±s）Tab.2 Comparison of body weight，BMI，and traditional Chinese medicine syndrome scores of patients between the two groups before and after treatment（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組比較，##P＜0.01。

中醫證候積分（分）治療Ⅰ組 24 治療前 65.72±10.77 25.05±3.69 8.92±3.39治療后 62.79±8.61** 23.95±2.97** 7.58±2.89*治療Ⅱ組 26 治療前 64.23±9.06 24.25±2.86 10.77±4.64治療后 61.35±7.35** 23.17±2.28** 4.08±2.50**##組別 例數 時間節點體質量（kg）BMI（kg/m2）

2.3 兩組患者治療前后糖代謝指標比較 確認妊娠的患者未予復查糖代謝指標情況，故治療Ⅰ組檢測16 例，治療Ⅱ組檢驗10 例。治療后兩組患者血清FINS、HOMA-IR 水平均顯著降低（P＜0.01 或P＜0.05），而FBG 水平無明顯改變（P＞0.05）；與治療Ⅰ組比較，治療Ⅱ組在降低FBG、FINS、HOMA-IR 水平上差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后糖代謝指標比較（±s）Tab.3 Comparison of glucose metabolism of patients between the two groups before and after treatment（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01。

組別 例數 時間節點FBG（mmol/L）FINS（mU/L） HOMA-IR治療Ⅰ組 16 治療前 5.27±0.57 15.55±6.65 3.68±1.71治療后 5.32±0.71 11.07±5.34** 2.72±1.72*治療Ⅱ組 10 治療前 5.15±0.34 16.89±4.22 3.88±1.06治療后 5.03±0.26 9.90±2.22** 2.21±0.48**

2.4 兩組患者治療前后性激素水平比較 確認妊娠的患者未予復查性激素水平情況，故治療Ⅰ組檢測16 例，治療Ⅱ組檢測10 例。治療后兩組患者血清LH、LH/FSH 水平較明顯下降（P＜0.05）；而FBG 水平無明顯改變（P＞0.05）；與治療Ⅰ組比較，治療Ⅱ組在改善T、LH、FSH、LH/FSH、E2、PRL 水平上差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后性激素水平比較（±s）Tab.4 Comparison of sex hormone levels of patients between the two groups before and after treatment（±s）

表4 兩組治療前后性激素水平比較（±s）Tab.4 Comparison of sex hormone levels of patients between the two groups before and after treatment（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

組別 例數 時間節點 T（ng/dL） LH（mU/mL） FSH（mU/mL） LH/FSH E2（pg/mL） PRL（ng/mL）治療Ⅰ組 16 治療前 49.90±11.14 8.53±3.16 6.26±1.23 1.48±0.87 50.37±13.49 9.52±3.04治療后 44.62±6.40 5.98±2.63* 6.92±1.53 0.89±0.39* 47.60±16.87 8.76±2.82治療Ⅱ組 10 治療前 46.51±8.78 9.79±4.31 6.58±1.37 1.50±0.68 50.49±17.68 10.68±7.63治療后 46.32±9.66 6.27±3.07* 7.02±1.39 0.87±0.41* 57.33±33.04 13.81±6.23

2.5 兩組患者治療后著床期三維超聲參數比較 3 個治療周期均無排卵的患者未進行超聲參數比較，故治療Ⅰ組納入22 例，治療Ⅱ組納入25 例。與治療Ⅰ組比較（有兩次或兩次以上檢查結果者各指標取其平均值），治療Ⅱ組患者內膜血流參數VI、VFI 水平顯著升高（P＜0.05）、內膜容積明顯減小（P＜0.05），余指標比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組治療后著床期三維超聲參數比較（±s）Tab.5 Comparison of three-dimensional ultrasound parameters during implantation period of patients between the two groups after treatment（±s）

表5 兩組治療后著床期三維超聲參數比較（±s）Tab.5 Comparison of three-dimensional ultrasound parameters during implantation period of patients between the two groups after treatment（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

?

2.6 兩組患者治療后妊娠及排卵情況比較 治療Ⅱ組周期排卵率70.00%（49/70） 高于治療Ⅰ組58.82%（30/68），但差異無統計學意義（P＞0.05）；治療Ⅱ組治療結束及隨訪3 個月后的臨床妊娠率分別為61.54%（16/26）及73.08%（19/26），顯著高于治療Ⅰ組對應時間節點的臨床妊娠率[33.33%（8/24）和41.67%（10/24）]，而胚胎停育率[0（0/16）]低于治療Ⅰ組[25.00%（2/8）]，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組治療后排卵及妊娠情況比較Tab.6 Comparison of pregnancy rate and ovulation rate of patients between the two groups after treatment %

2.7 安全性評價 治療前后兩組患者血常規、肝腎功能等均未見明顯異常。治療Ⅰ組有10 例患者出現腹瀉（3 例中度、7 例輕度），其中有2 例患者同時還伴有納差、惡心等不適癥狀，不良反應發生率為41.67%，治療Ⅱ組有4 例患者出現輕度腹瀉，不良反應發生率為15.38%（P＜0.05）。

3 討論

多項研究表明，全身及局部IR 可能是引起PCOS “低妊娠率、高流產率”的深層原因[4，8-10]。PCOS卵巢局部存在IR，其會導致血清T 水平升高，引起游離脂肪酸的分泌增加，進而刺激胰島β 細胞分泌更多的胰島素，形成高胰島素血癥，并逐步發展為胰島素抵抗[26]。除卵巢外，子宮內膜也是胰島素的重要靶器官之一，子宮內膜正常的葡萄糖代謝能夠促進內膜細胞的分化與成熟[27]。研究表明，PCOS 子宮內膜上皮細胞胰島素受體水平顯著升高[28]，肥胖PCOS大鼠子宮內膜葡萄糖轉運蛋白-4（GLUT-4）的表達水平下調，糖代謝水平降低，進而影響子宮內膜腺體組織的成熟[29]，提示PCOS 子宮內膜局部存在IR，會導致子宮內膜容受性降低。

正常的血管生成、充足的血流灌注，是良好子宮內膜容受性建立的重要前提。分泌期尤其是胚胎植入前后，子宮內膜血管呈現快速、大量的螺旋狀生長，并伴隨血管擴張及通透性增加，進而為胚胎植入和發育提供必備條件[30]。臨床及實驗研究表明，PCOS 圍著床期子宮中血管數量明顯減少[31]、子宮內膜血流相關指數顯著降低[32]、子宮動脈阻力異常升高[33]，證實子宮內膜血管生成及血流灌注不足是影響PCOS 子宮內膜容受性建立的關鍵因素之一[30]。實驗研究顯示，高胰島素可引起早孕小鼠子宮內膜蛻膜化血管生成障礙[34]，丙酸睪酮會以劑量依賴性方式阻礙PCOS 妊娠小鼠子宮內膜血管生成并影響蛻膜化過程[35]，表明IR 和高雄激素可直接影響子宮內膜血管生成，進而阻礙子宮內膜蛻膜化進程，提示子宮內膜IR 通過影響內膜血管生成及功能，進而降低PCOS 子宮內膜容受性。

超聲作為一種無創、可重復的子宮內膜功能評估方法被臨床廣泛接受，目前多采用VI、FI、VFI、子宮動脈搏動指數（PI）、阻力指數（RI）等指標評估子宮內膜血管生成及血流灌注情況[36]，而經陰道三維超聲檢查恰好能夠精確測量上述指標，因而成為評價子宮內膜容受性的重要手段[37]。因此，本文采用三維超聲檢測并比較了PCOS-IR 患者著床期子宮內膜VI、FI、VFI 值的差異，以期觀察二甲雙胍及補腎化痰活血方對子宮內膜血管生成及血流灌注的影響。

二甲雙胍是治療PCOS-IR 的最常用藥物之一，但值得關注的是，其胃腸道不良反應發生率高達15%[11]。此外，二甲雙胍能夠通過胎盤，雖然已有研究表明宮內二甲雙胍暴露對于子代的圍產結局無明顯影響，但可能會改變子代的細胞代謝及正常激素水平[14]。另有研究表明，妊娠早期二甲雙胍暴露可能會增加PCOS 子代出生后肺動脈瓣閉鎖的發生風險[12]，并在4 歲時具有更高的BMI 和超質量/肥胖癥患病率[13]。可見，二甲雙胍并不適用于育齡期PCOS-IR 的長期管理。

中醫并無PCOS 的病名，根據臨床癥狀可將其劃歸為“月經病”“不孕”“癥瘕”等病證范疇。課題組通過對吳門醫派經典絡病理論及夏桂成教授中醫女性生殖節律調節理論的深入探討、融合，結合前期數據挖掘結果[38]，總結出“腎虛胞阻、痰瘀阻絡”是引起PCOS 生殖障礙的基本病機，并創制補腎化痰活血方，方中菟絲子、淫羊藿溫通腎陽、助化痰濕，熟地黃滋腎填精、大補陰血，遵循“大凡絡虛，通補最宜”之理；陳皮、蒼術燥濕化痰以祛其標，茯苓健脾利濕以固其本，旨在使痰濕除、絡脈通；川芎、當歸行氣活血、化瘀通絡，旨在推動氣血運行以下注胞宮，其中當歸為活血養血、通補兼備之品；香附行氣解郁、辛香通絡，如葉天士所云“攻堅壘，佐以辛香，是絡病大旨”；甘草調和諸藥。補腎化痰活血方以補為基，寓通于補，使補而不滯；以通為要，通補兼備，使通而不破，補腎以充絡、化痰活血以通絡，共奏調經助孕種子之效，與PCOS 中國診療指南高度契合[39]。

本研究結果顯示，補腎化痰活血方干預后，在臨床體征方面，PCOS-IR 患者的體質量、BMI 水平明顯降低，肥胖及超質量體征顯著改善，與二甲雙胍效果相當，而體質量的減輕對PCOS 疾病的長期管理至關重要；另外，補腎化痰活血方可明顯改善PCOSIR 患者的中醫證候積分，與二甲雙胍相比，優勢顯著。在實驗室檢測方面，補腎化痰活血方除與二甲雙胍同樣具有明顯降低PCOS-IR 患者FINS、HOMAIR、LH、LH/FSH 水平外，還能顯著提高患者著床期子宮內膜血流參數VI、VFI 水平，降低子宮內膜血流阻力，增加子宮內膜血流灌注，進而有效提高臨床妊娠率、降低胚胎停育率。綜上所述，補腎化痰活血方能夠顯著降低PCOS-IR 肥胖體征及胰島素抵抗水平，調節生殖內分泌紊亂，明顯增加著床期子宮內膜血流灌注，改善子宮內膜容受性，進而提高臨床妊娠率、降低胚胎停育率，且安全性好，值得臨床推廣應用，但仍需擴大樣本量進行驗證，且作用機制仍有待深入挖掘。