TURP和選擇性綠激光汽化術治療良性前列腺增生對性激素及勃起功能的影響

包卿兵,何國華,徐瀟,李必波,楊陽,繆銘鳴,徐帥

(泰州市中醫(yī)院1.泌尿外科;2.腫瘤科,江蘇 泰州 225300)

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia,BPH)為男性常見疾病,尤其以>50歲老年男性多發(fā),主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、夜尿、排尿困難、排尿時尿流力減弱等,嚴重影響患者的日常生活及睡眠質量[1]。截至2010年,全球范圍內BPH患病率超2.1億,其中>65歲人群患病率達約56.2%[2]。近年來隨著我國人口老齡化的加劇,BPH患病率隨之快速增長。手術是現(xiàn)階段治療中、重度BPH最廣泛應用的方法,但老年BPH患者由于本身合并較多基礎疾病,加之免疫力、身體機能退化,手術風險較高。因此,有關此類患者的外科治療一直是泌尿外科醫(yī)師關注的熱點[3]。作為最經典的前列腺增生疾病外科微創(chuàng)術式,經尿道前列腺電切術(transurethral resection of the prostate,TURP)的有效性和安全性已被廣泛接受[4],但該術式術后并發(fā)癥常見,臨床應用有一定局限性。伴隨各種激光技術的廣泛應用,選擇性綠激光前列腺汽化切除術(photoselective vaporization of prostate,PVP)逐漸應用于泌尿外科領域。報道[5]稱,PVP治療BPH有著明顯優(yōu)越性。目前已有較多關于TURP與PVP對比治療良性前列腺增生的報道,但尚無確切結論。本研究旨在探討TURP PVP治療BPH對患者性激素水平及勃起功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月至2023年1月泰州市中醫(yī)院收治的203例BPH患者為研究對象,根據(jù)手術方式不同分為TURP組(n=98)和PVP組(n=105)。本研究經院倫理委員會審核批準,患者及家屬知情同意。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。納入標準：(1)年齡50～80歲,明確診斷為BPH[6];(2)符合BPH的外科治療適應癥[7];(3)具備正常語言溝通能力;(4)臨床資料齊全。排除標準：(1)有BPH外科治療史;(2)心、肺、肝、腎嚴重障礙;(3)術前病理診斷為前列腺癌;(4)其他原因引起的尿路癥狀。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

TURP組患者行TURP治療：患者取膀胱截石位,全身麻醉。常規(guī)消毒、鋪巾后,沿尿道置入ESC-400等離子電切鏡(日本奧林巴斯公司),對尿道、前列腺、膀胱、輸尿管開口、精阜進行探查,明確前列腺各葉增生程度。自精阜前方至膀胱頸之間5、7點處電切形成標志溝,同時切除前列腺中葉、兩側葉前列腺組織,修正前列腺尖部,電凝止血,退出電切鏡,用Ellik吸出切除的前列腺組織送檢。留置22 Fr三腔導尿管,膀胱持續(xù)沖洗。PVP組患者行PVP治療：患者體位、消毒、膀胱鏡探查同TURP組,采用腰硬聯(lián)合麻醉。選用綠激光手術系統(tǒng)(北京瑞爾通激光科技有限公司)以及奧林巴斯ESC-400等離子電切鏡,電切鏡置入方法同TURP組,對尿道、前列腺、膀胱、輸尿管開口、精阜進行探查后,將綠激光光纖置入電切鏡中,距離前列腺0.5～1.0 mm處發(fā)射激光,設定最大汽化功率160 W,將光纖對準膀胱頸,均勻擺動光纖,自5點向7點方向汽化至精阜近端約0.5 cm處,同時汽化兩側葉、頂部前列腺組織,自7點向12點方向汽化右側葉前列腺組織,自12點向5點方向汽化左側葉前列腺組織,止血,探查無活動性出血后,充盈膀胱,退出鏡鞘,導尿管留置、膀胱沖洗同TURP組。兩組手術均由同一組經驗豐富的外科醫(yī)師完成,術后6～8 h禁水,10～12 h禁食,予對癥處理,嚴密觀察患者體溫、膀胱沖洗情況,術后24 h復查血、尿常規(guī)。

1.3 觀察指標

(1)手術一般情況：包括手術時間、術中失血量、留置尿管時間、住院時間。(2)性激素水平：術前、術后1周采集空腹靜脈血2 mL,采用ELISA法測定雌二醇(E2)、睪酮(T)的血清水平,計算雌雄激素比例(E2/T)。(3)勃起功能：術前、術后1周采用國際勃起功能指數(shù)評分(iIIEF-5)[8]、勃起硬度分級評分(EHS)[9]評價患者勃起功能。其中IIEF-5分值0～25分,分數(shù)越低,勃起功能障礙越嚴重;EHS分值1～4分,分數(shù)越高,勃起硬度越好。(4)生活質量：術前、術后1周采用生活質量(QOL)評分[10]評估,分值0～6分,分數(shù)越高,生活質量越差。(5)并發(fā)癥發(fā)生情況：包括前列腺電切綜合征(TURS)、出血、前列腺包膜穿孔、尿失禁等。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 兩組患者手術一般情況比較

兩組患者均順利完成手術。PVP組患者尿管留置時間及住院時間短于TURP組;術中失血量少于TURP組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術一般情況比較

2.2 兩組患者性激素水平比較

術前,兩組患者E2、T、E2/T水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后1周,兩組患者E2、T、E2/T水平均降低(P<0.05),且PVP組低于TURP組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者性激素水平比較

2.3 兩組患者勃起功能及生活質量比較

術前,兩組患者IIEF-5、EHS及QOL評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后1周,兩組患者的IIEF-5、EHS評分均升高(P<0.05),且PVP組高于TURP組(P<0.05);QOL評分均降低(P<0.05),且PVP組低于TURP組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者勃起功能及生活質量比較分)

2.4 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

PVP組術后并發(fā)癥總發(fā)生率低于TURP組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

TURP具有微創(chuàng)、恢復快等優(yōu)勢,但術后易出現(xiàn)二次出血、TURS等嚴重并發(fā)癥。因此臨床醫(yī)師致力于尋找更安全且有效的替代方法治療BPH。近年來伴隨光導纖維、內鏡等微創(chuàng)技術的發(fā)展與應用,PVP隨之應運而生。本研究中兩組患者術前臨床資料,在年齡、病程、前列腺體積、基礎疾病等均無統(tǒng)計學差異(P>0.05),確保了后續(xù)隨訪結果的可信度。

本研究結果顯示,PVP組患者術后尿管留置時間及住院時間短于TURP組(P<0.05);術中失血量少于TURP組(P<0.05),與王二朋等[11]的研究結果相似,原因可能是PVP術中所采用的綠激光血紅蛋白含量較高,組織穿透淺,汽化后可使前列腺毛細血管在短時間內閉合,達到迅速止血的效果,這一特性也使手術視野更加清晰,最大程度減少對周圍組織的損傷以及對內環(huán)境穩(wěn)態(tài)的影響,操作安全性較高[12],同時手術創(chuàng)傷程度降低有助于患者術后恢復,進而縮短尿管留置時間及住院時間。

研究[13]表明,性激素與前列腺組織中生長因子、炎癥、肝細胞等存在相互作用,可能參與BPH的發(fā)生及病程進展。E2是一種天然雌激素,男性體內含量較低,其水平隨年齡增長而在上皮細胞中逐漸升高。有學者[14]提出E2能刺激前列腺增生。T可轉化生成二氫睪酮(DHT),是前列腺發(fā)育的重要條件。鄭入文等[15]的研究表明,BPH患者血清T水平與臨床癥狀、前列腺體積、最大尿流率(Qmax)存在相關性,推測T的血清變化可能在BPH的病理進展中起重要作用;該研究還發(fā)現(xiàn),BPH多發(fā)生在睪丸功能下降、內源性雄激素水平相對較低的老年人,因此檢測BPH患者血清性激素變化,能有效反映手術治療效果。本研究顯示,術后1周,兩組患者E2、T、E2/T水平均較術前改善(P<0.05),且PVP組改善情況優(yōu)于對照組(P<0.05),說明經PVP治療后體內性激素水平改善效果更理想,原因可能是綠激光汽化后可留下一層厚度約1～2 mm的凝固帶,阻滯熱量向周圍傳遞,起到保護性神經的作用,有助于患者術后性功能的恢復,從而有效改善患者性激素水平[16]。

有文獻[17]報道,老年男性人群的陰莖海綿體平滑肌和血管張力受各種中樞、外周因素以及神經遞質調節(jié)影響發(fā)生改變,易出現(xiàn)勃起功能障礙(ED),而越來越多數(shù)據(jù)表明BPH患者下尿路癥狀與ED有著相似的發(fā)病機制,為BPH的治療提供了新思路。Xu 等[18]發(fā)現(xiàn),使用PVP術治療BPH,能有效改善患者國際前列腺癥狀評分(IPSS)、QOL、Qmax和排尿后殘留量(PVR)。本研究中,PVP組術后1周的IIEF-5及EHS評分高于TURP組,QOL評分低于對照組,可見PVP能改善BPH患者勃起功能,提高其生活質量,與上述研究相符,考慮原因可能與PVP手術創(chuàng)傷程度低有關。另外值得注意的是,盡管目前TURP與PVP治療BPH已取得了較好成效,但其術后并發(fā)癥仍需引起重視。有研究[19]發(fā)現(xiàn),BPH術后并發(fā)癥以出血、尿失禁、性功能障礙等常見。本研究中,PVP組術后并發(fā)癥總發(fā)生率為6.67%,較TURP組15.31%更低,可見與TURP相比,PVP治療BPH術后并發(fā)癥少,安全性更高,分析原因可能與PVP創(chuàng)傷小、術后恢復快等有關。

綜上,PVP治療BPH安全有效,能明顯改善患者性激素水平、勃起功能及生活質量,相比TURP具有創(chuàng)傷小、術后并發(fā)癥少等優(yōu)勢,值得臨床推廣。