醫院-社區-家庭聯動護理干預在高血壓病防治中的效果

王葛長

(內蒙古鄂爾多斯 康巴什珠江社區衛生服務中心,內蒙古 鄂爾多斯 017010)

高血壓作為內科常見的進行性心血管綜合征,主要特征為動脈壓持續升高,在中老年人群中高發[1-2]。目前臨床暫未找到高血壓的徹底根治方法,故只能依靠降壓藥物與良好的生活習慣加以控制血壓水平。臨床實踐發現,絕大部分患者對疾病的認知能力較低,自我管理能力欠佳,常在血壓短暫控制后便自行停止用藥,故高血壓患者的整體控制效果普遍一般[3]。我國高血壓具有典型的“三高一低” 的特點：“三高”即高發病率、高致殘率、高死亡率;“三低”即低治療率、低知曉率、低控制率[4],這進一步提示我國高血壓防治工作仍有待提高。2018年國務院辦公廳發布的《關于促進“互聯網 + 醫療健康”發展的意見》明確提出依托信息技術手段與現代管理模式,構建“醫院-社區-家庭”一體化慢病管理模式,建立“以患者為中心”的全流程醫療管理閉環為時代發展趨向,不斷強化高血壓患者的疾病管理能力及遵醫行為,最大限度地改善其生活質量[5]。基于此背景,對高血壓病防治中應用醫院-社區-家庭聯動護理干預的效果進行深入研究,旨在探討醫院-社區-家庭聯動對高血壓患者的護理干預效果,以提高其自我管理能力和生活質量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年8月—2023年2月我院收治的120例高血壓患者為研究對象,將其分為觀察組和對照組,每組各60例。觀察組中,男患36例,女患24例,年齡62～79歲,平均年齡(69.59±4.38)歲。對照組中,男患37例,女患23例,年齡61～80歲,平均年齡(69.48±4.27)歲。本研究已取得醫學倫理委員會批準。

納入標準：確診為高血壓患者;意識清醒,可獨立思考,無言語溝通障礙;知情同意。排除標準：配合度不高者;存在嚴重精神類疾病者。

兩組患者的基線資料經比較差異不顯著(P>0.05),可以進行組間比較。

1.2 護理方法

對照組采用常規護理,觀察組在常規護理的基礎上給予醫院-社區-家庭聯動護理干預。①前期準備：成立聯動小組,成員包括社區全科醫護人員3名、院內主治醫師2名、院內護士長1名、院內責任護士數名,并確保各組人員均具備至少3年及以上的高血壓防治、護理的相關經驗,共同整理分析患者的病歷資料,建立個性化健康管理檔案,內容包括姓名、聯系方式、家庭住址、血壓控制情況等。明確分工,主治醫師負責評估患者的病情并制定診療方案,院內責任護士及社區全科醫護人員負責實施并記錄具體的護理干預方案,院內護士長負責督查整個方案的具體實施情況。②具體實施：集中宣教。完善患者的基本信息,了解其飲食習慣及生活方式,全方位掌握患者的實際病情變化,組織患者集中授課,詳細講解高血壓相關病癥的防治知識,內容包含高血壓發病機制、治療預后、注意事項、藥物機理等,同時進行示范性健康教育,實際模擬演練血壓計使用方法,指導患者正確測量,并在授課結束后制作成宣傳視頻分發給每位患者,囑其反復觀看學習,直至完全掌握高血壓相關防治知識。電話隨訪。由社區全科醫護人員及院內責任護士于每周一、周五進行電話隨訪,詢問患者的用藥情況、血壓控制情況,針對配合度高、行為良好的患者及時給予肯定、表揚,針對依從性欠佳的患者需進一步了解其真實想法,積極糾正其錯誤行為,指導患者養成良好的生活習慣。上門隨訪。由社區全科醫護人員及院內責任護士于每周三上門隨訪,詳細了解本周內高血壓患者的具體情況,對其居所及周邊設施進行全面風險評估,系統檢查患者的血壓及體格變化情況。鼓勵患者積極提問,并耐心予以解答。向患者分發每日血壓記錄表,并囑咐患者測量每日血壓數值并記錄,于每周醫護人員上門隨訪時上交。與家屬進行交流,強調在慢性病管理過程中家屬共同參與的必要性和重要性,取得患者家人的理解與配合,使其積極參與其中,給予患者關心與陪伴。指導家屬督促患者按時服藥,密切監督其飲食、睡眠情況,并及時將患者的反應反饋給社區醫務人員,協助主治醫師隨時調整診療計劃。

兩組高血壓患者均連續護理干預6個月。

1.3 觀察指標

1.3.1 兩組患者的血壓水平

囑患者放松心情,靜坐10 min后采用廈門安氏兄弟科技有限公司生產的血壓測量儀(型號AS-35L) 測量其收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)。

1.3.2 自我管理能力

采用《成年人健康自我管理能力測評表(AH—SMSRS)》[6]進行評分,內容包括自我管理環境(50分)、自我管理認知(70分)以及自我管理行為(70分)3 個維度,總分為190分,所得分值越高說明患者的自我管理能力越強。

1.3.3 生活質量評分

采用《生活質量綜合評定問卷(GQOL-74)》[7]進行生活質量評分,量表包括軀體功能(100分)、心理功能(100分)、社會功能(100分)、物質功能(100分)4個維度,維度得分越高表示患者的生活質量越好。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者干預前后的血壓水平

干預前,兩組患者的SBP、DBP水平差異不顯著(P>0.05);干預后,觀察組的SBP、DBP水平均顯著低于對照組(P<0.05),結果見表1。

表1 兩組患者干預前后的血壓水平對比

2.2 兩組患者的自我管理能力評分

干預前,兩組患者的自我管理環境、自我管理認知以及自我管理行為評分均不顯著(P>0.05);干預后,觀察組的自我管理環境、自我管理認知以及自我管理行為評分均顯著高于對照組(P<0.05),結果見表2。

表2 兩組患者的自我管理能力評分比較

2.3 兩組患者的生活質量評分

干預前,兩組患者的心理功能、物質功能、社會功能、軀體功能評分均不顯著(P>0.05);干預后,觀察組的心理功能、物質功能、社會功能、軀體功能各維度評分均顯著高于對照組(P<0.05),結果見表3。

表3 兩組患者的生活質量評分對比

3 討論

早期高血壓癥狀較為隱匿,不易察覺,隨著病情的持續進展患者會有乏力、頭暈等癥狀,直至發展至中后期階段,造成持續性血壓升高,引起全身小動脈硬化、痙攣或損害臟器功能,最終引發一系列心腦血管不良事件,危及患者的生命安全。高血壓的治療時間較長,盡管經住院治療病情可有所好轉,但出院后仍需長期服用降壓藥物以穩定期血壓水平。很多高血壓患者出院后缺乏專業的慢性病防治指導及護理干預,均不同程度地存在自我管理能力差、用藥依從性不高等問題,不利于疾病的預后,因此應重點加強對高血壓患者出院后的護理干預,從而有效提高其自我管理能力,改善生活質量。

醫院-社區-家庭聯動護理干預作為一種新型管理模式,已在慢性病管理中有所涉及,應將醫院-社區-家庭視為一個整體,緊密連接,為患者提供完善、持續的健康護理管理。本研究結果顯示,經護理干預后,觀察組的SBP、DBP水平均顯著低于對照組,自我管理能力評分均顯著高于對照組,原因為：常規的護理管理工作內容較為單一,且僅局限于院內護理管理,故存在一定的片面性。而本次在醫院-社區-家庭聯動護理干預中,院內醫護人員聯合社區全科醫護人員組建成專業的聯動小組,共同整理分析患者的基本信息,建立個性化管理檔案,明確責任分工,在進行護理干預前將整體工作合理化、標準化、流程化,為后續正式實施打下堅實基礎。隨后整合醫院、社區資源,通過訪視、授課等形式進行高血壓健康宣教,并手把手指導患者學習血壓監測等基礎技能,糾正錯誤觀念,使其了解長期高血壓水平對身體的危害,潛移默化地增強患者的防范意識,提高自我管理能力。在電話隨訪及上門隨訪期間進一步加深患者對高血壓危害的認知,引導其科學飲食,將定期隨訪與自我管理相結合,促使患者遵醫用藥,養成良好的生活習慣,從而有效控制血壓水平,進一步提高生活質量。