危重新生兒醫院感染預防護理質量評價體系的構建與應用驗證

張 楨 劉冬鳳 劉麗華

醫院感染是指在醫院環境內出現的感染,包含肺部感染、泌尿系統感染、手術傷口感染等多種類型,是臨床治療效果的主要影響因素之一[1-2]。危重新生兒臟器發育尚未成熟、機體免疫防御機制有待完善,加之疾病、治療操作因素影響,醫院感染發生風險大[3]。楊新梅[4]調查發現,新生兒病房醫院感染發生率為2.34%,且以呼吸道感染、泌尿系統感染、皮膚軟組織感染高發,而危重新生兒病情危重,機體免疫防御功能差,并發醫院感染風險更大。分析危重新生兒醫院感染現狀、危險因素、病原菌分布及護理干預策略[5-6],并嘗試從護理管理視角探究醫院感染管理對策,肯定了護理管理對醫院感染管理質量改進的重要意義。本研究以“結構-過程-結果”三維質量模式為指導,構建危重新生兒醫院感染預防護理質量評價體系,并驗證其應用效果,現報告如下。

1 對象與方法

1.1 成立研究小組

(1)遴選組員:從科室報名護士中遴選組員,共4名,成立研究小組。納入標準:工作年限超過5年;本科及以上學歷;主管護師及以上職稱;熟悉研究主題,且有醫院感染預防護理經驗;溝通協調能力良好;能全程參與研究。排除標準:進修護士;產、病假中途退出研究。組員平均年齡(32.95±5.18)歲;學歷:本科3名,本科以上1名;工作年限平均(6.28±2.47)年;職稱:主管護師2名,副主任護師2名;工作崗位:臨床護理2名,護理管理2名。(2)分工培訓:小組成員通過討論確定各自分工,負責文獻檢索篩選、指標提取整理、函詢問卷編制、問卷發放回收、指標修訂整理、患者資料收集、觀察指標測評。由科室有培訓資質的副主任護師對組員進行培訓,培訓內容包括函詢流程、文獻檢索分析、函詢問卷編制、評價體系構建等,培訓時長為2課時,培訓結束當天,通過現場問答實施考核,10題/人,全部答對者為培訓合格。

1.2 危重新生兒醫院感染預防護理質量評價體系構建方法

1.2.1檢索篩選文獻 (1)檢索數據庫:包括中英文數據庫,中文數據庫5個,分別為中國生物醫學文獻服務系統、中華醫學會期刊全文數據庫、萬方醫學、中國知網、維普中文期刊;英文數據庫4個,分別為Embase、PubMed、Web of Science 、OVID。(2)檢索關鍵詞:中文檢索關鍵詞包括“(危重新生兒/早產兒/NICU)(醫院感染/院內感染/感染)(護理質量/護理管理/護理評價/護理敏感指標)”,英文檢索關鍵詞包括"(Critically ill newborn/preterm infant /NICU) (Nosocomial infection/Nosocomial infection/Infection) (Quality of care/Care management/Care evaluation/Care sensitive indicators)"。發表時限為2017年5月-2021年4月。(3)文獻篩選標準:選取2名研究人員閱讀檢索得到文獻,包括文獻標題、摘要、全文,并結合納入、排除標準對文獻進行篩選,先獨立閱讀、篩選,再比對兩人篩選結果,如對某一文獻納入、排除持不同意見,則另選研究人員再次閱讀、篩選,作為最終結果。納入標準:研究對象為危重新生兒;研究內容為醫院感染或院內感染預防護理管理/護理質量評價;可獲取文獻全文;文獻采用中英文表述;文獻有明確結論且結構完整。排除標準:與其他檢索文獻內容高度相似;文獻結論與臨床實際不符;文獻質量評價為C級。(4)文獻檢索篩選結果:通過檢索得到中文文獻68篇,英文文獻35篇;研究人員閱讀、篩選,剔除中文文獻21篇,英文文獻17篇,最終納入中文文獻47篇,英文文獻18篇。

1.2.2提取評價指標 由2名組員負責提取評價指標,組員先獨立閱讀文獻、提取指標,再比對兩人提取結果,選出結果不一致的指標,開展小組討論,以“結構-過程-結果”三維質量模式為指導對指標進行整理,最終形成三維質量評價體系,包括一級指標 3個,二級指標13個,三級指標48個。

1.2.3編制函詢問卷 研究編制的首輪函詢問卷包括問卷說明、指標評價、專家情況調查三部分。(1)問卷說明:介紹研究目的、問卷內容、問卷填寫方法及注意事項。(2)指標評價:該部分旨在評價各級指標于危重新生兒醫院感染預防護理質量評價的重要性,采取5級評分法,非常不重要～非常重要對應分值為1～5分,每個指標后均留有意見補充欄,供函詢專家補充指標修訂意見[7]。(3)函詢專家情況調查:包含基礎信息、函詢內容熟悉度、函詢判斷依據3部分。基礎信息包含性別、年齡、學歷、工作年限、工作崗位、職稱級別、函詢參與次數;函詢內容熟悉度分為“非常不熟悉～非常熟悉”5級,分值為1～5分[8];函詢判斷依據包括理論分析、臨床經驗、主觀判斷、國內外文獻,各項依據對函詢判斷的影響分為大、中、小3級[9]。

1.2.4遴選函詢專家 從省內二甲、三甲、三乙醫院NICU、新生兒科臨床護理、護理管理及醫院感染管理領域選取專家共17名,組建函詢專家組。專家納入標準:工作年限>10年;本科及以上學歷;副高級及以上職稱;熟悉醫院感染管理相關工作;既往有函詢參與經歷;配合開展每輪函詢。排除標準:函詢內容熟悉度調查顯示為“不熟悉或非常不熟悉”;某輪函詢指標重要性評價全選同一選項;缺席某一輪函詢。

1.2.5開展德爾菲法專家函詢 正式開展研究前,征詢各專家對函詢方式及周期意見,根據整體意見確定函詢方式為電子郵件,本研究共開展2輪函詢,每輪函詢周期為1周,問卷處置周期為1周。2021年5月開展首輪函詢,統一時間向各專家電子郵箱發送問卷,隨即致電專家提醒及時下載問卷,說明問卷回收時間,問卷發放1周后,統計郵箱返回問卷,整理問卷中指標重要性評分、專家意見、專家情況調查結果,剔除“重要性評分<3.5分,變異系數>0.25”[10-11]的指標,綜合專家意見、小組討論結果修訂納入指標,據此形成新的指標體系,繼續實施函詢,如專家意見近乎一致,則函詢結束。

1.3 危重新生兒醫院感染預防護理質量評價體系應用方法

1.3.1研究對象 選取2020年1月-2021年6月我院收治的危重新生兒54例設為對照組,2021年7月-2022年12月我院收治的危重新生兒54例設為觀察組。納入標準:符合危重患兒收治標準;無感染病史;病情穩定;住院時間超過48h;患兒家屬對研究知情并簽署知情同意書。排除標準:合并多種疾病;入院48h內并發感染;因病情惡化、死亡或轉院退出研究。對照組男性38例,女性16例;出生體重(3.38±0.52)kg,周齡(3.18±1.40)周;疾病類型:早產兒13例,新生兒呼吸窘迫綜合征14例,其他27例;機械通氣時間(4.42±1.68)d;住院時間(10.39±3.74)d。觀察組男性35例,女性19例;出生體重(3.42±0.50)kg;周齡(3.22±1.35)周;疾病類型:早產兒12例,新生兒呼吸窘迫綜合征12例,其他30例;機械通氣時間(4.50±1.65)d;住院時間(10.18±3.80)d。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.3.2方法 對照組采取常規護理模式,觀察組在對照組的基礎上應用危重新生兒醫院感染預防護理質量評價體系。(1)建立完善醫院感染管理相關制度:以危重新生兒醫院感染預防護理質量評價體系為指導,結合評價體系中結構指標核查醫院感染管理制度、流程是否健全,并結合過程指標下各二級、三級指標對醫院感染管理制度、流程進行細化,以完善醫院感染管理制度與流程,確保各項操作規范執行。(2)計劃、實施“一步一劃”式護理干預:根據“危重新生兒醫院感染預防護理質量評價體系”編制“危重新生兒醫院感染預防護理計劃表”,計劃表包含護理項目、執行條目、備注欄3部分,其中護理項目對應過程指標下二級指標,有感染風險評估、病房環境管理、手衛生與無菌操作、感染預防護理、醫療廢物管理、感染病例通報6項,執行條目為過程指標下三級指標,共25項,備注欄用于護士說明項目執行不達標原因。研究采用“一人一表”,即每名患兒配有對應編號的“危重新生兒醫院感染預防護理計劃表”,護士每完成一項操作,采用綠色馬克筆劃去相應內容,操作結束后統計未劃去操作,于備注欄說明原因,每周召開1次護理工作會議,圍繞未執行項目展開討論。(3)計劃、實施“一步一查”式護理管理:根據“危重新生兒醫院感染預防護理質量評價體系”編制“危重新生兒醫院感染預防護理質量評價表”,評價表包含護理項目、執行條目、執行評價3部分,其中護理項目、執行條目內容與計劃表基本一致,執行評價部分分為執行狀況評價、操作規范評價,執行狀況評價旨在了解護士是否實施對應操作,有“√(已執行)”“×(未執行)”2個選項,操作規范評價旨在了解護士執行操作與規范要求是否相符,有“√(操作規范)”“×(操作不規范)”2個選項。護理管理者據表評價危重新生兒醫院感染預防護理,并與“危重新生兒醫院感染預防護理計劃表”評價比較,每周組織1次護理分析會,明確存在的問題,通過頭腦風暴法分析其原因,提出改進措施。

1.4 觀察指標

(1)醫院感染發生率:統計住院期間及出院48h內出現感染的患兒例數,計算醫院感染發生率,參考衛生部頒發的“醫院感染診斷標準(試行)[12]”進行診斷,參考相關指南或專家共識[13-14],診斷呼吸機相關性肺炎、導管相關性血流感染。(2)家屬護理滿意度:出院前,采用自制的患兒家屬護理滿意度問卷實施調查,內容包括服務態度、病情溝通、專業操作、護理時機4個方面,每方面5個條目,條目評價包含“非常不滿意～非常滿意”5個級別,分值范圍1～5分,總分為100分,分值越高表明護理滿意度越高;問卷Cronbachs's α系數為0.851。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 德爾菲法函詢結果

2.1.1專家基本信息 研究納入的17名專家中男性3名,女性14名;年齡(45.20±9.71)歲;學歷:本科13名,本科以上4名;工作年限(14.05±3.27)年:工作崗位:臨床護理8名,護理管理6名,臨床醫學3名;職稱:副高級14名,正高級3名;函詢參與次數:1次12名,>1次5名。

2.1.2專家積極性 第1、2輪函詢發放問卷分別為17份、17份,回收有效問卷分別為17份、17份,有效問卷回收率均為100%。

2.1.3專家權威度(Cr) Cr=(Ca+Cs)/2[15],其中Cs為熟悉程度系數,Ca為判斷依據系數;第1輪Ca、Cs分別為0.817、0.881,第2輪Ca、Cs分別為0.839、0.901,計算得到第1、2輪Cr分別為0.849、0.870。

2.1.4專家意見協調度 第1、2輪專家意見肯德爾和諧系數W分別為0.437(χ2=37.028,P<0.001)、0.529(χ2=42.195,P<0.001),提示專家意見協調度表現較好。

2.2 危重新生兒醫院感染預防護理質量評價體系,表1

表1 危重新生兒醫院感染預防護理質量評價體系

研究小組結合函詢專家的意見,第1輪函詢剔除重要性評分<3.5、變異系數>0.25的二級指標2個、三級指標7個;參考專家意見修訂二級指標4個、三級指標12個。第2輪函詢剔除重要性評分<3.5、變異系數>0.25的二級指標1個、三級指標3個;參考專家意見修訂二級指標2個、三級指標5個。最終形成的指標體系包含一級指標3個,二級指標10個,三級指標38個,指標變異系數為0.084～0.175。

2.3 評價體系臨床應用結果

2.3.1兩組醫院感染發生率的比較

觀察組醫院感染發生率為5.56%(3/54),對照組為20.37%(11/54),兩組比較差異有統計學意義(χ2=5.252,P<0.05)。

2.3.2兩組患兒家屬護理滿意度的比較,表2

表2 兩組患兒家屬護理滿意度的比較 (分,

3 討論

3.1 危重新生兒醫院感染預防護理質量評價體系具有科學性、可靠性

本研究結果顯示,構建的危重新生兒醫院感染預防護理質量評價體系具有較強的科學性與可靠性。危重新生兒醫院感染預防護理質量評價體系科學性的決定因素為研究理論、研究方法,本研究基于文獻研究法篩選指標、基于“結構-過程-結果”理論形成危重新生兒醫院感染預防護理質量評價體系初稿,通過文獻研究法獲取評價指標,能實現對其他文獻成果的總結,保證研究的客觀性及科學性;而“結構-過程-結果”理論是對護理質量實施全面、全程質量評價的理論模型,為研究科學性提供有力保障;研究基于德爾菲法對危重新生兒醫院感染預防護理質量評價指標進行評價、修訂,通過持續函詢實現對領域內專家意見的集中、統一,充分體現了研究方法的科學性。危重新生兒醫院感染預防護理質量評價體系的可靠性決定因素有專家來源、專家積極性、專家權威度、專家意見協調度4個;研究所選函詢專家均有豐富的臨床護理、護理管理經驗,專家工作年限均超過10年、職稱均為副高級及以上,專家知識結構層次高,在領域內具有較強的代表性,為函詢結果可靠性提供保障;研究第1、2輪函詢問卷回收率均為100%,表明專家對研究保持較高的積極性,能全身心投入到函詢中,并給出可靠的評價、建議;研究第1、2輪函詢專家權威度分別為0.849、0.870,而一般認為Cr大于0.7為可接受范圍,表明專家熟悉函詢內容,且函詢判斷有可靠依據;第1、2輪專家意見協調度肯德爾和諧系數W分別為0.437、 0.529,而一般認為肯德爾和諧系數越大則專家意見協調度表現越好,表明函詢專家意見趨于一致,保證了函詢結果的可靠性。

3.2 危重新生兒醫院感染預防護理質量評價體系應用效果較好

3.2.1危重新生兒醫院感染預防護理質量評價體系應用可降低醫院感染風險 本研究結果顯示,觀察組醫院感染發生率低于對照組(P<0.05),表明危重新生兒醫院感染預防護理質量評價體系應用可增強醫院感染預防效果,降低醫院感染發生率;施玉珍等[16]調查顯示,新生兒醫院感染發生是多因素作用結果,應結合新生兒醫院感染危險因素確定防控對策;本研究構建的危重新生兒醫院感染預防護理質量評價體系實現了風險評估、預防結合,明確了危重新生兒醫院感染的危險因素,確定了對應護理防控措施,并督促護理措施規范執行,弱化危險因素影響,降低呼吸道感染、泌尿系統感染等醫院感染風險。莫元春等[17]構建的醫院感染質量指標評價體系應用后醫院感染發生率明顯降低;本研究構建的危重新生兒醫院感染預防護理質量評價體系更為全面性、針對性,且在指標體系應用上實現了自評、他評相結合,強化應用效果。

3.2.2危重新生兒醫院感染預防護理質量評價體系應用可提升患兒家屬護理滿意度 本研究結果顯示,觀察組患兒家屬護理滿意度高于對照組(P<0.05),表明危重新生兒醫院感染預防護理質量評價體系應用可規范護理操作、督促護理執行,有助于提升患兒家屬護理滿意度。究其原因,本研究構建的危重新生兒醫院感染預防護理質量評價體系對護理團隊、護理操作、護理制度均提出了要求,明確了醫院感染預防護理目標,規范護理操作;同時,考慮家屬對患兒病情保持持續關注,明確了病情通報要求,滿足患兒家屬需求,確保病情溝通通暢;此外,護士按計劃逐一、規范執行操作,并全面評價醫院感染預防護理,以評促改,督促護士持續改進醫院感染預防護理質量,有助于提升患兒家屬護理滿意度。

綜上所述,危重新生兒醫院感染預防護理質量評價體系有較強的科學性、可靠性,臨床應用能持續評價、改進危重新生兒醫院感染預防護理質量,有效防控醫院感染,提升患兒家屬護理滿意度。