重癥患者鼻黏膜壓力性損傷預防及護理的研究進展

羅明先 葉菁菁 張 婷 李秀毛 牟勝旭

黏膜壓力性損傷的概念是美國壓力損傷顧問小組于2016年正式提出,即損傷部位位于黏膜,屬于醫療器械相關性壓力性損傷的一類[1]。重癥監護病房(ICU)是術后患者最先抵達的場所,病情較急且危重,存在活動能力受限、感覺減退、營養狀況差、循環受損等問題,也受各種支持治療儀器和眾多監護設備的影響[2]。研究顯示,ICU患者黏膜壓力性損傷的發生率高達22%,在發生壓力性損傷的患者比例中遠超過未入住ICU的患者,其中鼻胃管造成的壓力性損傷占醫療器械相關性壓力性損傷的8%[3]。鼻黏膜壓力性損傷可引起患者出現疼痛、感染的現象,導致組織相互粘連。增加患者的醫療支出、延長住院時間,增加醫務人員相關投訴的可能性[4]。本文對重癥患者鼻黏膜壓力性損傷預防及護理的研究進展進行綜述。

1 鼻黏膜壓力性損傷發生機制

鼻部具有特殊的生理結構,易分泌且保留較多的油脂和較厚的汗漬,導致局部用于固定導管的膠布粘性不夠;鼻翼、鼻部軟三角區鼻軟骨和皮膚之間脂肪又相對較少,當人體鼻黏膜上皮細胞與環境刺激物(病原體、過敏原、環境有害物質等)發生反應,上皮細胞出現損傷并產生特定的宿主反應,釋放一系列蛋白分子(細胞因子、趨化因子和生長因子)和炎癥遞質,使炎癥細胞遷移至局部形成浸潤,同時上皮細胞自身進行修復和重塑反應[5]。鼻咽部環境潮濕,調查顯示,留置鼻胃管時患者主訴鼻咽部不適可高于50%[6]。另外,鼻胃管受材質及重量的影響,若長時間留置管腔,對局部組織可產生持續的壓力。上皮細胞損傷后出現修復能力下降,產生異常重塑,更易受到環境物質的損害,且鼻翼部承受的壓力直接來源于鼻胃管,傳統膠布固定與鼻腔、鼻翼部及管路接觸面積小,對導管產生相應的牽拉,對周圍皮膚造成不同程度的壓迫。

2 鼻黏膜壓力性損傷的影響因素

2.1 患者自身因素

因患者疾病對診療的需求,是造成鼻黏膜壓力性損傷的主要影響因素。據報道[7],感覺受損的患者鼻黏膜壓力性損傷風險最高,其次是年齡<3歲或>60歲,年齡、出生體質量越低風險越高,3歲以上兒童患病率較低。新生兒ICU中胎齡越小,疾病治療所需要的時間與發生鼻黏膜壓力性損傷的幾率成正比,尤其是胎齡30周前出生的嬰兒風險最高[8]。Coyer等[3]發現,年齡>75歲非ICU患者的鼻黏膜壓力性損傷的發生率明顯高于其他年齡段。此外,患者疾病的嚴重程度也與鼻黏膜壓力性損傷的發生率相關。研究顯示,采用序貫器官衰竭(SOFA)評分表、急性生理功能和慢性健康狀況(APACHEⅡ)評分表進行評估的患者,其結果與鼻黏膜壓力性損傷的發生率有較強的相關性[7]。APACHEⅡ評分和SOFA評分較高者,機體有菌血癥和高C反應蛋白的患者更易出現鼻黏膜壓力性損傷。急診入院、發熱(體溫>37.5℃)、意識障礙、有糖尿病史、營養不良、血清白蛋白水平低、缺氧狀態(氧飽和度<90%)、Braden危險評分<19分、血糖水平>10mmol/L、ICU住院時長、具有心腎等基礎疾病、不穩定的血流動力學、機體組織灌注出現減少或不良、持續使用血管活性藥物導致鼻黏膜體積縮小和缺氧缺血等患者,鼻黏膜壓力性損傷的發生率高[9]。

2.2 醫療器械因素

研究顯示,對于材質較硬、型號較大、不方便調整其位置、不便于固定移除,且彈性不足的器械,發生鼻黏膜壓力性損傷的幾率較高[10]。此外,醫療器械的數量和種類對其損傷的發生也有重大關聯,使用的數量越多出現黏膜損傷的概率增大[11]。同時經鼻置入的管道越多,對鼻黏膜壓力越大,易發生鼻黏膜壓力性損傷,與de Faria等[12]研究結果一致。Stellar等[10]在兒科醫療器械相關性壓力性損傷的研究中發現隨著醫療器械數量的增加,鼻黏膜壓力性損傷的風險增加。

2.2.1鼻胃管 鼻胃管是影響ICU患者鼻黏膜壓力性損傷發生的因素,其留置時間也是較大的影響因素。一項ICU患者醫療器械相關性壓力性損傷的橫斷面調查發現,鼻胃管造成的壓力性損傷是最常見的類型之一,占12.3%[13]。在一項針對鼻胃管相關性壓力性損傷的研究中,經鼻內窺鏡檢查發現ICU患者鼻黏膜壓力性損傷的發生率為88.2%[14]。究其原因,可能與胃管是ICU患者經鼻留置的主要管道,多數患者需要鼻胃管進行營養支持有關。

2.2.2鼻氧管 鼻氧管也是ICU患者鼻黏膜壓力性損傷的影響因素。據報道[15],醫療器械導致的壓力性損傷中,因使用氧氣管而產生的鼻黏膜壓力性損傷較常見,占13%。Pittman等[16]研究發現,鼻氧管是造成醫療器械相關性壓力性損傷的常見器械。最近的醫療器械相關性壓力性損傷報道中指出,吸氧管是造成壓力性損傷的主要器械之一[17]。

2.2.3經鼻空腸營養管 經鼻留置空腸營養管的患者發生鼻黏膜壓力性損傷的可能性更大。可能與患者的營養狀況差以及空腸營養管的材質較硬有關[15]。對于不能經口進食的患者,鼻腸管是主要通道,部分患者鼻部表面易分泌油脂,粘貼的膠布需要頻繁更換,以免管道脫出,更換過程中對導管的左右移動增加了對鼻腔內黏膜的摩擦,易損傷鼻黏膜。

2.2.4醫療器械的固定方法及時間 由于疾病因素,醫療器械固定部位的分泌物更易聚集,導致黏膜發生浸漬,不具有原來的彈性,起初合適的器械選擇,經過一段時間治療后,患者的機體可能由于液體復蘇或局部水腫,導致組織張力的擴大,局部黏膜受較高的外來壓力而出現損傷[18]。醫療器械使用時間的長短與鼻黏膜壓力性損傷發生呈正相關。

2.3 護理因素

由于臨床護士的年資與經驗不同,對黏膜壓力性損傷的產生以及預防存在認知不足和防范意識不夠,現有的評估工具與黏膜壓力性損傷的評估適配度不高,在醫療器械使用過程中未及時恰當的對局部黏膜進行準確評估,提高患者發生黏膜壓力性損傷的可能性,減少對鼻黏膜以及尿道黏膜的關注度[3]。有效的溝通,交接班清楚,注意患者局部黏膜清潔度,均有利于預防鼻黏膜壓力性損傷。

3 鼻黏膜壓力性損傷預防及護理

3.1 有效評估與管理

研究顯示,開展鼻黏膜壓力性損傷的相關指導培訓與講座,保證護士積極評估、準確識別并記錄和全面監測不同醫療器械下的黏膜組織,可減少鼻黏膜壓力性損傷的發生率[17]。通過查閱文獻,搜索目前使用較多且權威的壓力性損傷相關知識及預防策略,制定統一標準的干預方案,并應用于臨床。當使用強制報告系統提前對患者的醫療器械相關性壓力性損傷的內容進行相應的評估與分級處理時,不僅提升壓力性損傷的評估準確率和報告完整率,還降低醫院獲得性壓力性損傷的幾率,表明及時、準確的評估與報告是有效的預防措施之一。現階段對鼻黏膜壓力性損傷的相關評估和管理方面未頒布標準化、規范化的流程示意圖,仍處于初探索階段。醫護人員應積極探索有效的干預方案,避免鼻黏膜壓力性損傷的發生。

3.2 器械的合理管理

晏蓉等[19]提出,患者選用的型號或相關材質應根據鼻腔大小寬窄合理選擇。在新生兒的報道中,研究者建議選用單側鼻腔高流量或鼻罩治療的方式,替代同時進行的雙鼻塞持續氣道正壓通氣的方法,效果較好[14]。研究提出,臨床使用改良鼻氣管插管可有效減少與鼻腔黏膜的接觸面積,減輕對鼻腔黏膜的直接壓迫力度[20]。目前使用的固定方法如“工”字形、“Q”形、繩線固定等,雖然牢靠性都有相應的提高,但不能有效的解決鼻部壓力性損傷的問題。使用的固定膠布材料多種多樣,如無紡布、絲綢膠帶、普通布膠布以及彈力膠帶等。這些不同的固定材質在固定管路的同時無法緩解由于管路壓力造成的鼻部黏膜損傷,且高敏性材質膠布極易造成患者皮膚瘙癢、破潰等問題[21]。應選用合適大小、寬窄的醫療器械并進行正確的放置,避免將其放置有損傷的黏膜區域。據報道,患者需長期留置胃管、鼻腸管時,可選擇交替放置鼻腔,使每側鼻腔黏膜進行自身修復,避免導致一側鼻腔黏膜損傷;若鼻腔已經發生黏膜損傷,可經口腔放置鼻腸管[22]。醫護人員應準確選擇與患者匹配型號的氣管插管、胃管等導管,避免鼻黏膜壓力性損傷發生。

3.3 預防性敷料的使用

ICU患者使用生物活性皮膚保護劑、凝乳激素涂抹劑或替代膠帶時,可有效減輕鼻、氣管插管對鼻腔黏膜的壓力程度和損傷程度。據報道[23],當使用氧氣含量較高的脂肪酸復合物進行涂抹時,不僅能有效加快局部組織氧合的速度,還能消除對皮膚所產生的大部分壓力和黏膜之間摩擦力。孫偉等[24]研究顯示,采用新型膠布固定三腔喂養管,可有效預防鼻部壓力性損傷,減輕患者疼痛感、提高鼻部舒適程度,改善經鼻插管引起的入睡困難,促進患者術后早期恢復。

3.4 多學科團隊管理

多學科參與的方式可有效預防鼻黏膜壓力性損傷的發生,醫護人員及時評估、合理制定和正確實施可達到預期效果。當ICU患者清醒后,應及時、全面、耐心的進行置管相關知識的健康教育和心理支持,告知各導管的作用和必要性,減少患者發生躁動,避免導管牽拉而意外脫落。

4 小結

鼻黏膜壓力性損傷是一種易被忽視的損傷,如何早期評估發現并預防仍是關注的重點。目前,壓力性損傷的評估工具和分期與鼻黏膜壓力性損傷的相關評價適配度不高,且護理人員對鼻黏膜壓力性損傷的認知不足、評估不到位。因此,今后需進一步完善鼻黏膜壓力性損傷的具體監測方案,創建科學的分級分類系統,構建實用的風險預測模型進行風險評估,提高護理人員對鼻黏膜壓力性損傷的識別、預防和管理水平,降低鼻黏膜壓力性損傷的發生率,提高患者及家屬滿意度。