MTHFR基因多態性對腦梗死患者阿替普酶靜脈溶栓后出血性轉化的影響*

陸景紅，王訓

（1.安徽醫科大學附屬阜陽人民醫院 神經內科，安徽 阜陽 236004；2.安徽中醫學院神經病學研究所附屬醫院 神經內科，安徽 合肥 230061）

腦梗死是一種臨床常見的腦血管疾病，多是因顱內、頸部動脈血栓或粥樣硬化斑塊破裂導致顱內血流供應動脈出現狹窄或堵塞，腦血供突然中斷，腦組織出現缺血缺氧性壞死，具有較高致殘或病死率，對患者及其家庭造成嚴重的心理及經濟壓力[1-2]。溶栓治療是目前臨床治療腦梗死的主要方法，可通過迅速降解堵塞管腔內纖維蛋白，溶解消除血管內血栓，恢復腦組織血氧再灌注，穩定血流動力學，但具有一定的出血性轉化（hemorrhagic transformation,HT）或再次梗死風險[3]。阿替普酶是近年來一種新型的局部強效抗血栓藥物，通過選擇性激活血栓中纖溶酶原，促進缺血區域的血液灌注恢復。與尿激酶比較，HT 發生風險較低，但若出現HT 將直接增加患者死亡風險，因此盡早明確阿替普酶靜脈溶栓后HT 發生的影響因素，對改善患者預后具有重要意義[4-5]。孔濤等[6]研究指出，同型半胱氨酸（Homocysteine,Hcy）是預測腦梗死預后的重要指 標 ，而 亞 甲 基 四 氫 葉 酸 還 原 酶（methylenetetrahydrofolate reductase,MTHFR）作為Hcy再甲基化代謝途徑中的關鍵酶，在腦梗死患者HT發生中扮演何種角色尚需進一步研究。本研究分析MTHFR 基因多態性對腦梗死患者阿替普酶靜脈溶栓后HT 發生的影響，進一步明確腦梗死患者治療后HT 發生的危險因素，為改善患者預后提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年7月—2023年7月在安徽醫科大學附屬阜陽人民醫院接受治療的腦梗死患者120 例臨床資料。其中，男性82 例，女性38 例；年齡51～79 歲，平均（64.93±10.67）歲；體質量指數（body mass index,BMI）20～26 kg/m2，平均（23.12±2.65）kg/m2；合并癥：糖尿病25 例，高血壓36 例，高血脂64 例；吸煙史40 例，飲酒史75 例，心房顫動史34 例；入院時美國國立衛生院卒中量表（the National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS）評分8～22 分，平均（14.87±3.62）分。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準①經CT、MRI 等影像學檢查確診，腦梗死診斷標準參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[7]；②治療前患者NIHSS 評分＞22 分；③發病至入院時間≤ 4.5 h；④臨床資料完整；⑤患者及其家屬對本研究知情同意。

1.2.2 排除標準①合并其他惡性腫瘤；②體內活動性出血或存在出血傾向；③凝血功能異常；④出血性腦卒中；⑤入組前1 周有顱腦外傷、外科手術或動脈穿刺史；⑥臨床資料缺失。

1.3 方法

1.3.1 分組溶栓治療后24～72 h 所有患者進行CT、MRI 等影像學檢查，統計HT 發生情況，分為：①出血性梗死（hemorrhagic infarction,HI）。沿梗死區邊緣呈現點狀出血為HI-1 型，梗死區內呈現點片狀無占位效應出血為HI-2 型。②腦實質出血（parenchymal hemorrhage,PH）。梗死區血腫面積≤30%，伴有輕度占位效應為PH-1 型；梗死區血腫面積＞30%，伴有明顯占位效應或梗死區域出現新血灶為PH-2 型[8]。

1.3.2 治療方法所有患者行阿替普酶靜脈溶栓，藥物劑量為0.9 mg/kg 且總使用劑量≤ 90 mg，首先于1 min 內靜脈推注總藥量的10%，剩余90%持續緩慢靜滴60 min。

1.3.3 基線資料收集患者入院后均收集年齡、性別、BMI、合并癥、吸煙史、飲酒史、溶栓前服用抗血小板藥物情況等基本資料，并檢測NIHSS 評分、影像學檢查等。

1.3.4 MTHFR 基因多態性檢測患者入院后采集清晨空腹靜脈血5 mL，與乙二胺四乙酸混合抗凝后在-80 ℃條件下進行保存，采用AMPurea XPDNA 基因組提取試劑盒（北京智劼科技有限公司）提取DNA，經雙蒸水溶解后檢測樣本純度，將合格的樣本置于-80 ℃冰箱冷凍保存待用。用上海生工生物工程股份有限公司合成的引物行聚合酶鏈反應擴增，并對MTHFR 基因位點進行基因分型，正向引物：5'-GTGTGGGAGCTTGG AGCAAT-3' ，反向引物：5'-GAAAAGCTGCGTGAT GATGA-3'，長度18～27 bp。反應體系：DNA 模板（0.1 μg）1 μL，dNTPs（10 mmol/L）0.5 μL、正反向引物各0.5 μL，Taq 酶0.5 μL，雙蒸水19.5 μL。反應條件：95 ℃預變性5 min、95 ℃變性90 s、58 ℃退火30 s、72 ℃延伸45 s，共38 個循環，72 ℃繼續延伸8 min。選取DNA 樣本以離子水為對照，放置于超微量分光光度計，使用瓊脂糖凝膠電泳檢測樣本完整性，電壓4 V/min，1% 瓊脂糖凝膠電泳30 min，待凝膠成像后觀察DNA 膠帶，使用去離子水調節DNA 濃度至15～20 ng/μL，記錄并比較兩組檢查結果。

1.3.5 纖維蛋白原（Fibrinogen,Fib）、Hcy患者入院后采集清晨空腹靜脈血5 mL，使用全自動生化分析儀（濟南鑫潤醫療設備有限公司，BK-600）檢測Fib、Hcy 水平。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 22.0 統計軟件。計數資料以構成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用單因素方差分析，進一步兩兩比較用LSD-t檢驗。采用多因素一般Logistic 回歸模型分析腦梗死患者阿替普酶靜脈溶栓后HT 發生的危險因素。繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic,ROC）曲線。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 腦梗死患者阿替普酶靜脈溶栓后HT 發生情況

溶栓治療后24～72 h 對120 例腦梗死患者行顱腦CT 檢測，15 例（12.50%）發生HT，其中HI-1 型6 例（40.00%），HI-2 型5 例（33.33%），PH-1 型2 例（13.33%），PH-2 型2 例（13.33%）；105 例（87.50%）腦梗死患者未發生HT。

2.2 腦梗死患者阿替普酶靜脈溶栓后HT 發生的單因素分析

兩組性別、年齡、BMI、合并癥、吸煙史、飲酒史、收縮壓、舒張壓、溶栓前服用抗血小板藥物占比、Fib水平比較，經t或χ2檢驗，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

兩組心房顫動、MTHFR 基因多態性、入院時NIHSS 評分及Hcy 水平比較，經t或χ2檢驗，差異均有統計學意義（P＜0.05）；HT 組心房顫動發生率、MTHFR 基因型677CT 占比、入院時NIHSS 評分、Hcy水平均高于無HT 組。見表1。

表1 腦梗死患者阿替普酶靜脈溶栓后HT發生的單因素分析

2.3 腦梗死患者阿替普酶靜脈溶栓后HT 發生的多因素一般Logistic回歸分析

表2 腦梗死患者阿替普酶靜脈溶栓后HT發生的多因素一般Logistic回歸分析參數

2.4 入院時NIHSS 評分、Hcy 預測腦梗死患者阿替普酶靜脈溶栓后HT發生的價值

ROC 曲線分析結果顯示，入院時NIHSS 評分、Hcy 均可預測腦梗死患者阿替普酶靜脈溶栓后HT發生，其敏感性分別為80.0%（95% CI：0.765，0.883）、73.3%（95% CI：0.717，0.834），特異性分別為74.3%（95% CI：0.659，0.817）、74.3%（95% CI：0.724，0.931）。見表3 和圖1。

圖1 入院時NIHSS評分、Hcy預測腦梗死患者阿替普酶靜脈溶栓后HT發生的ROC曲線

表3 入院時NIHSS評分、Hcy預測腦梗死患者阿替普酶靜脈溶栓后HT發生的效能分析

2.5 不同基因型腦梗死患者Hcy水平比較

677CC、677CT、677TT 基因型腦梗死患者Hcy水平分別為（16.65±3.51）、（19.93±6.21）、（17.10±5.45）μmol/L，經方差分析，差異有統計學意義（F=4.975，P=0.008）；進一步兩兩比較經LSD-t檢驗，677CT 型患者Hcy 水平高于677CC、677TT 型患者（P＜0.05）。

3 討論

腦梗死已成為我國居民死亡的重要疾病之一，盡早進行溶栓治療是降低病死率，延長患者生存期的關鍵。既往研究發現部分患者溶栓治療后出現HT、肺栓塞等嚴重并發癥，影響患者預后[9-10]。目前關于HT 的發生機制尚無明確定論，普遍認為隨著發病時間增加，梗塞血管的血-腦脊液屏障通透性增加，溶栓治療后纖維蛋白被激活，血栓脫落會進一步加劇血腦屏障損傷程度，誘導HT 發生；另外缺血組織再灌注亦可引發HT[11-12]。既往大量研究指出血糖、血脂及凝血功能異常不僅是腦梗死危險因素，而且是腦梗死治療后HT 發生的影響因素，對于存在以上基礎疾病或相關指標異常的患者應進行重點篩查，但僅依據以上指標進行篩選缺乏一定敏感性和特異性，故尋找新的指標，預防腦梗死患者溶栓治療后發生HT，延長生存期仍是國內外學者的研究重點[13-14]。

本研究結果顯示，溶栓治療后120 例患者中15 例發生HT，與既往研究結果相近[15]。HT 組心房顫動發生率、MTHFR 基因型為677CT 占比、入院時NIHSS 評分、Hcy 水平高于無HT 組提示以上因素均為腦梗死溶栓治療后HT 發生的影響因素。伴有心房顫動的患者普遍腦部梗死面積較大，梗死程度更嚴重，血腦屏障通透性較高，且心室內易發生附壁血栓，血液循環功能更差，溶栓治療后血液灌注恢復過程中更易造成體內各器官組織出血[16-17]。黃石等[18]、陳蓓蕾等[19]研究證實NIHSS 評分越高，腦梗死患者病情越嚴重，治療后HT 發生風險較大，與本研究結果一致。既往研究指出，MTHFR 基因為CT 型在是腦梗死的易感基因，該基因型在腦梗死患者中分布頻率較高，與腦梗死的發生、發展關系密切[20-21]。本研究還發現，677CT 型患者Hcy 水平高于677CC、677TT 型患者，提示MTHFR 基因多態性與Hcy 水平關系密切，與YOO 等[22]、向海卿等[23]的研究結果相符。隨著對MTHFR 基因的深入研究，發現其基因突變主要發生在677 點位，且與高Hcy 血癥存在一定關聯，而高Hcy 血癥已被既證實是腦血管、靜脈血管疾病的獨立危險因素，故大多數學者認為MTHFR 基因通過調節Hcy 水平參與HT 的發生、發展[24-25]。健康狀態下，MTHFR 有助于穩定Hcy 水平，若MTHFR 進入Hcy 的代謝通路障礙，將導致血液Hcy 水平上升，損傷血管內皮細胞，加重氧化應激程度，進一步損傷血腦屏障，破壞其完整性，促進HT發生[26-27]。

多因素一般Logistic 回歸分析及ROC 曲線進一步證實，心房顫動、入院時NIHSS 評分、MTHFR 基因多態性、Hcy 水平均為腦梗死患者阿替普酶靜脈溶栓后HT 發生的影響因素，與既往研究結果相互印證[28-29]。因此在預測腦梗死患者HT 發生風險時，應結合以上指標對高危患者進行重點篩查，及時采取相應措施，避免病情進一步發展。

綜上所述，MTHFR 基因型為677CT、心房顫動史、入院時NIHSS 評分升高及Hcy 水平升高均為腦梗死患者阿替普酶靜脈溶栓后HT 發生的重要因素，臨床應結合以上指標對高危患者進行重點篩查，盡早采取干預措施。但本研究仍有不足之處，納入樣本量較少，結果可能存在一定偏差，后續仍需擴大樣容量進一步完善本研究。