陰道前后壁修補聯合腹腔鏡髂恥韌帶懸吊術與聯合傳統陰式子宮切除術的療效比較*

王中芹，黃愛華

（泰州市人民醫院 婦產科，江蘇 泰州 225300）

盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse,POP）能引起盆底支持組織松弛或缺損，造成盆腔器官脫離正常解剖位置，影響盆底支持功能[1]。隨著人口老齡化加劇，POP 成為常見婦科疾病，對女性健康產生影響，主要表現為壓力性尿失禁、大小便困難、陰道腫物脫出等，給患者生活質量帶來嚴重影響[2]。目前，臨床目前多采用手術治療POP，其中陰道前后壁修補術、陰式子宮切除術為臨床常見傳統術式，也是基層醫院常用的手術方式。然而，由于陰道失去支撐的韌帶組織，可能導致陰道殘端脫垂，增加復發風險[3]。中度POP 包括子宮及陰道頂端脫垂。既往研究指出，經腹陰道骶骨固定術為治療中度POP 的“金標準”術式，但容易出現網片相關并發癥（疼痛、侵蝕、網片暴露）、感染、骶前血管破裂出血等，臨床應用受限[4]。2011年BANERJEE 等[5]首次報道的腹腔鏡下髂恥韌帶懸吊術近年來被我國學者越來越多地研究、認知、探討和關注。有研究證實，腹腔鏡髂恥韌帶懸吊術治療中重度POP 效果確切，可改善患者生活質量與性生活[6]。目前國內有關陰道前后壁修補聯合腹腔鏡髂恥韌帶懸吊術與聯合傳統陰式子宮切除術的對比研究較少。鑒于此，本研究選取泰州市人民醫院收治的82 例POP 患者對上述問題進行探討，期望尋求一種安全可靠的手術方式為治療POP 患者提供理論參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2020年2月—2021年10月在泰州市人民醫院就診的82 例POP 患者，按隨機數字表法分成研究組和對照組，每組41 例。兩組年齡、孕次、產次、體質量指數、術前陰道長度、POP 量化（pelvic organ prolapse quantification,POP-Q）分期比較，經χ2或t檢驗，差異均無統計學意義（P＞0.05）（見表1）。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較（n=41）

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準①參照《盆腔器官脫垂的中國診治指南（2020年版）》[7]中POP 的診斷標準；②不伴有或伴有子宮頸延長或陰道前后壁膨出，均存在相關癥狀；③國際尿控協會[8]POP-Q 分期Ⅱ～Ⅳ期；④有相關手術指征。

1.2.2 排除標準①伴附件或子宮病變；②合并惡性腫瘤；③絕經后陰道流血或不規則的陰道流血；④合并泌尿系統疾病；⑤凝血功能障礙；⑥既往有子宮、盆腔、脫垂手術史；⑦生殖系統感染。

1.3 研究方法

所有患者行全身麻醉，取膀胱截石位。對照組行陰道前后壁修補聯合傳統陰式子宮切除術。傳統陰式子宮切除術：采用電刀切開宮頸陰道黏膜，分離前、后陰道壁直至腹膜，隨后剪開腹膜。依次切斷與縫扎雙側子宮主韌帶、子宮血管、圓韌帶、卵巢固有韌帶及游離子宮。縫合腹膜，手術結束。陰道前壁修補術：切開陰道前壁正中黏膜，鈍性、銳性分離陰道膀胱間隙，游離出膨出的膀胱，然后荷包縫合膀胱表面筋膜，縫合陰道前壁，手術結束。陰道后壁修補術：切開會陰邊緣皮膚與陰道后壁黏膜，鈍性、銳性分離陰道后壁黏膜，沿中線將陰道后壁黏膜剪開，向兩側分離出膨出的直腸部分，顯露肛提肌。然后荷包縫合直腸表面筋膜，對縫雙側肛提肌，縫合陰道后壁，手術結束。

研究組行陰道前后壁修補聯合腹腔鏡髂恥韌帶懸吊術。陰道前后壁修復術同對照組。腹腔鏡髂恥韌帶懸吊術：經腹部臍孔穿刺1 cm，置入Trocar，在左側下腹部對稱部位與右側下腹位置麥氏點依次穿刺（切口大小約5 mm），置入Trocar。在臍外側韌帶與圓韌帶間隙中打開側腹膜，分離疏松結締組織，暴露底層的髂恥韌帶，切除子宮者，將ETH201 V001 一次性補片（上海強生醫療器械有限公司，批號：20180523）縫合固定于陰道殘端；若未切除子宮，則將上述補片縫合固定于子宮下段，接著通過2-0 PDS 線把髂恥韌帶底端縫合固定于陰道游離前壁與后壁肌層處，無張力狀態下在髂恥韌帶固定網片，調整兩側網片懸吊的張力，陰道殘端至處女膜約8 cm。手術過程中，觀察術野是否存在活動性出血，然后使用2-0 微喬線連續縫合盆腔管壁、側壁腹膜和盆底，手術結束。兩組患者術后行常規抗感染治療，留置導尿管，術后3～5 d 拔除導尿管并檢測殘余尿量，導尿管拔除后給予規律性康復訓練。

1.4 觀察指標

1.4.1 手術相關指標記錄兩組患者術中出血量、導尿時間、手術時間、術后陰道長度與術后住院時間。

1.4.2 盆底功能解剖學參數分別于術前、術后6 個月指導患者排空膀胱。取截石位，指導患者進行屏氣用力動作，記錄陰道后壁脫出距離處女膜最遠處（Bp）、陰道前壁脫出距離處女膜最遠處（Ba）、子宮切除或宮頸最遠端切除后陰道殘端（C）、陰道前壁中線距處女膜3 cm 處（Aa）、陰道后壁中線距處女膜3 cm 處（Ap）。

1.4.3 盆底功能術前、術后6 個月分別采用盆底疾病生活質量影響問卷短表（pelvic floor impact questionnaire-short form 7,PFIQ-7）[9]和盆底功能障礙影響問卷（pelvic floor distress inventory-20,PFDI-20）[9]評估患者盆底功能。PFIQ-7 主要包括脫垂癥狀對情感情緒、社會關系及日常生活的影響，PFDI-20 包括盆腔、腸道、膀胱等癥狀。PFIQ-7 評分、PFDI-20 評分越低（總分0～300 分）表示脫垂癥狀對生活質量影響越小。

1.4.4 性生活質量術前、術后6 個月分別采用女性性功能評分量表（female sexual function index,FSFI）[10]和盆腔臟器脫垂/尿失禁性功能問卷（pelvic organ prolapse/urinary incontinence sexual questionnaire,PISQ）[11]評價患者性生活質量。PISQ 評分越低（總分0～100 分）表示性生活質量越差。FSFI 包括性交痛、性生活滿意度等，分值越低（總分0～95 分）表示性生活質量越差。

1.4.5 并發癥記錄術后1年內患者尿失禁、傷口感染、臀部疼痛、陰道流血等并發癥發生情況。

1.4.6 預后術后12 個月復查，術后脫垂器官最遠端在處女膜內為解剖學復位成功，POP-Q 分期≥Ⅱ期為復發或手術失敗，POP-Q分期＜Ⅱ期為客觀治愈[7]。

1.5 統計學方法

數據分析采用SPSS 25.0 統計軟件。計數資料以構成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用t檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較

兩組導尿時間比較，經t檢驗，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組術中出血量、術后陰道長度、手術時間及術后住院時間比較，經t檢驗，差異均有統計學意義（P＜0.05）；研究組術中出血量少于對照組，術后陰道長度長于對照組，術后住院時間和手術時間短于對照組。見表2。

表2 兩組手術相關指標比較（n=41，±s）

組別對照組研究組t 值P 值術中出血量/mL 109.42±11.87 76.25±8.43 14.588 0.000術后陰道長度/cm 5.70±0.58 6.37±0.67 4.841 0.000導尿時間/d 4.19±0.40 4.13±0.38 0.696 0.488手術時間/min 98.72±10.31 62.54±7.65 18.045 0.000術后住院時間/d 7.34±0.73 5.15±0.30 17.768 0.000

2.2 兩組手術前后盆底功能解剖學參數的變化

兩組手術前后Ba、Bp、Aa、C 和Ap 的差值比較，經t檢驗，差異均有統計學意義（P＜0.05）；研究組手術前后Ba、Bp、Aa、C 和Ap 的差值均低于對照組。見表3。

表3 兩組手術前后盆底功能解剖學參數的差值比較（n=41，cm，±s）

組別對照組研究組t 值P 值Ba差值-3.33±0.35-3.82±0.43 5.659 0.000 Bp差值-3.87±0.42-4.39±0.54 4.867 0.000 Aa差值-4.02±0.51-4.89±0.62 6.939 0.000 C差值-6.32±1.03-7.92±1.38 5.949 0.000 Ap差值-4.25±0.31-5.16±0.40 11.514 0.000

2.3 兩組手術前后盆底功能的變化

兩組手術前后PFDI-20、PFIQ-7 評分的差值比較，經t檢驗，差異均有統計學意義（P＜0.05）；研究組手術前后PFDI-20、PFIQ-7 評分的差值均高于對照組。見表4。

表4 兩組手術前后PFDI-20、PFIQ-7評分的差值比較（n=41，分，±s）

表4 兩組手術前后PFDI-20、PFIQ-7評分的差值比較（n=41，分，±s）

組別對照組研究組t 值P 值PFIQ-7評分差值71.04±6.45 78.47±8.32 4.519 0.000 PFDI-20評分差值73.44±7.23 82.16±9.27 4.749 0.000

2.4 兩組手術前后性生活質量的變化

兩組手術前后FSFI、PISQ 評分的差值比較，經t檢驗，差異均有統計學意義（P＜0.05）；研究組手術前后FSFI、PISQ 評分的差值均高于對照組。見表5。

表5 兩組手術前后FSFI、PISQ評分的差值比較（n=41，分，±s）

表5 兩組手術前后FSFI、PISQ評分的差值比較（n=41，分，±s）

組別對照組研究組t 值P 值PISQ評分差值13.45±3.26 19.17±4.89 6.232 0.000 FSFI評分差值4.32±0.43 6.49±0.72 16.568 0.000

2.5 兩組并發癥情況比較

兩組并發癥總發生率比較，經χ2檢驗，差異有統計學意義（χ2=5.145，P=0.023）；研究組并發癥總發生率低于對照組。見表6。

2.6 兩組預后情況比較

兩組客觀治愈率、復發率比較，經χ2檢驗，差異均有統計學意義（P＜0.05）；研究組客觀治愈率高于對照組，復發率低于對照組。見表7。

表7 兩組預后情況比較[n=41，例（%）]

3 討論

臨床上POP 的治療方法包括行為指導、盆底訓練、手術等。手術常適用于非手術治療無效或需要手術干預的有癥狀者。最理想的情況是對于無生育要求的患者進行手術治療，11%～19%患者需要行手術治療，而＞30%患者可能需要再次手術治療[12]。相關研究指出，陰道前后壁修復聯合傳統陰式子宮切除術為重度POP 的推薦術式，其可通過切除部分松弛陰道與脫垂子宮來改善患者的臨床癥狀，盡管經陰道植入網片進行盆底重建能夠改善盆腔功能，有助于盆腔結構的恢復，但是該術式可能增加網片相關并發癥的發生風險，而傳統自體組織修補術復發風險也不容小覷[13]。腹腔鏡子宮懸吊術因可最大程度保留陰道功能、并發癥發生風險低、操作簡單等優勢而備受患者及臨床醫師青睞。臨床研究發現，在確保安全的前提下，腹腔鏡髂恥韌帶懸吊術相比腹腔鏡下腹壁懸吊術，可以降低術后并發癥、復發率，減少出血量[14]。

本研究結果顯示，研究組術中出血量更少，術后陰道長度更長，術后住院時間及手術時間更短，相比陰道前后壁修補聯合傳統陰式子宮切除術，陰道前后壁修補聯合腹腔鏡髂恥韌帶懸吊術可明顯改善患者手術相關指標。陰道前后壁修補聯合傳統陰式子宮切除術利用陰道壁軟組織的自我修復功能實現盆腔解剖位置的功能恢復與重建，在長期臨床實踐中，雖然不斷改良與完善，但只能修補POP 患者的某個缺陷部位，難以同時修復多個缺陷部位，無法同時解決復合的缺陷問題，故無法徹底修復盆腔的解剖缺陷與損傷，僅可暫時緩解患者的臨床癥狀[15]。臨床研究發現，腹腔鏡髂恥韌帶懸吊術不僅操作區沒有重要血管與臟器，而且符合陰道生物軸向水平，可避免損傷腸道與輸尿管，促進患者恢復[16]。有研究指出，恢復脫垂部位解剖結構、重建盆底支持結構是治療POP 的關鍵所在[17]。本研究中，研究組手術前后Ba、Bp、Aa、C、Ap 的差值更小，而手術前后PFIQ-7 和PFDI-20 評分差值更高。相較于陰道前后壁修補聯合傳統陰式子宮切除術，經腹腔手術更適合年輕的POP 患者，特別是那些對性生活需求較高的患者[18]。有研究指出，與盆腔筋膜和骶棘韌帶相比，髂恥韌帶的解剖位置較表淺，易于暴露，并且具有較強的腱性質[19]。因此，髂恥韌帶可為腹腔鏡髂恥韌帶懸吊術提供更理想的固定，有助于重建骨盆底，改善盆底解剖學參數與盆底功能。魯予靜等[20]采用腹腔鏡髂恥韌帶懸吊術治療中度POP 患者，結果顯示，其可改善患者盆底功能，與本研究報道相符。KUITTINEN等[21]研究認為，最低程度影響性性功能、改善器官障礙、恢復盆底器官正常解剖位置為治療POP 的主要目標。本研究中，研究組手術前后PISQ、FSFI 評分的差值更高，提示陰道前后壁修補聯合腹腔鏡髂恥韌帶懸吊術可改善患者的性生活質量。腹腔鏡髂恥韌帶懸吊術通過縫合陰道殘端上折疊的髂恥韌帶，加固上陰道的支持，有助于子宮恢復至坐骨棘平面，從而緩解壓力性尿失禁、下腹墜脹等癥狀，能有效改善患者的性生活質量[20]。本研究中，研究組并發癥總發生率更低，進一步證實陰道前后壁修補聯合腹腔鏡髂恥韌帶懸吊術治療POP 安全可靠，可進一步推廣。國外有研究采用髂恥韌帶懸吊術治療7 例盆底重建患者，無一例患者出現并發癥，與本研究報道相符[22]。本研究結果顯示，研究組復發率更低，且客觀治愈率更高，提示陰道前后壁修補聯合腹腔鏡髂恥韌帶懸吊術可改善POP 患者預后。分析其原因為腹腔鏡髂恥韌帶懸吊術使外科醫師在盆腔內有更大的操作空間，在復雜的手術條件下可獲得更加滿意的手術效果，同時髂恥韌帶強度較高，可降低盆腔脫垂復發率；此外在髂恥韌帶外側相當于S2 水平上固定網片，不會改變陰道生物軸，從而改善預后[23]。

綜上所述，與陰道前后壁修補聯合傳統陰式子宮切除術相比，陰道前后壁修補聯合腹腔鏡髂恥韌帶懸吊術治療POP 療效顯著，可縮短患者住院時間與手術時間，減少手術創傷，增加陰道長度，改善性生活質量、盆底功能及解剖學參數，減少復發風險，且安全性良好。