右心功能監測對新生兒急性呼吸窘迫綜合征預后的評估價值

劉東惠,陳庭萱,王 威

(商丘市第一人民醫院新生兒重癥監護室,河南 商丘 476000)

新生兒急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)是由于肺泡毛細血管彌漫性炎癥損傷,引起肺表面活性物質(pulmonary surfactant,PS)匱乏,導致新生兒通換氣功能障礙,具有病程進展快、預后差等特點[1-2]。ARDS主要見于早產兒、體質量偏低新生兒及超期新生兒,個別新生兒病死率可達20%[3]。新生兒ARDS與成人不同,病因相對明確,臨床治療主要為呼吸支持、PS替代治療、體外膜肺氧合治療、營養支持及液體攝入等對癥及綜合治療,但仍有部分患兒出現病情惡化,甚至出現氣胸、持續性肺動脈高壓及肺出血等并發癥,最終導致死亡[4]。新生兒本身免疫功能低下、肺生物學和成熟度較差,低氧、炎癥因子刺激、肺泡滲透性增加等因素可導致肺血管小動脈痙攣或肺靜脈壓力增高,當肺動脈壓力持續高于體循環壓力時,動脈導管重新開放出現右向左的分流,導致肺血管阻力增加,從而增加右心室后負荷,加重右心功能損害[5-6]。因此,早期動態監測新生兒右心功能指標的變化并積極處理,對改善新生兒ARDS預后有一定意義。本研究選取112例新生兒ARDS患者,探討右心功能指標監測對其預后的預測價值,報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2021年1月—2022年7月商丘市第一人民醫院診治的112例ARDS新生兒作為研究對象,其中男52例,女60例;胎齡28～40(36.42±4.23)周;發病時間4～48 (8.48±1.26)h;原發重度肺炎28例,新生兒失血性休克16例,膿毒癥34例,誤吸26例,心源性休克8例。納入標準:①符合新生兒ARDS相關診斷標準[7]。②肺部影像學檢查顯示雙側彌漫性、不規則的透亮度下降、滲出或白肺。③臨床資料完整。排除標準:①先天性心臟病患者。②合并肺部其他疾病者。③先天性畸形引起的呼吸困難。本研究開展前經院醫學倫理委員會批準,對新生兒進行的檢查及治療措施均經過監護人知情同意。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患兒入院后均常規給予抗感染、抗休克、補液、營養支持等基礎治療,并采用德國Stephanie小兒常頻呼吸機(德國Stephanie公司)給予機械通氣,采用Hitachi Arietta 70多普勒超聲診斷儀(日本日立公司)及探頭,頻率2～9 MHz,連接超聲心電圖,于患兒主動脈根部短軸切面,將探頭置于三尖瓣口及肺動脈口,獲取血流頻譜,由軟件自動計算新生兒機械通氣上機后心臟指數(cardiac index,CI)、右心室做功指數(right ventricular work index,RV-Tei)、右心室射血分數(right ventricular ejection fraction,RVEF),連續測量3個心動周期取平均值。

1.2.2 檢測方法 收集患兒靜脈血10 mL,6 000 r·min-1離心10 min后取上清液檢測血常規及各項血清生化指標。采用免疫熒光分析法檢測降鈣素原(procalcitionin,PCT)含量;采用酶聯免疫吸附法檢測血清C-反應蛋白(C-reactive protein,CRP)、血漿N末端腦鈉肽前體(N-terminal brain natriuretic peptide precursor,NT-proBNP);檢測所用試劑盒均購自上海酶聯生物有限公司,操作時嚴格按照說明書進行檢測,新生兒PCT正常區間為0～0.5 ng·L-1,CRP為0.1～8 mg·L-1,NT-proBNP為<450 g·L-1。

1.2.3 資料收集 收集患兒基線資料[性別(男、女)、出生胎齡、出生體質量、分娩方式(順產、剖宮產)、機械通氣時間、住院時間、一氧化氮(NO)治療(有、無)、氧合指數(oxygenation index,OI)、PS使用次數]、血清生化指標(白蛋白、球蛋白、白細胞、PCT、NT-proBNP、CRP)、心功能指標(CI、RV-Tei、RVEF)。

1.2.4 分組標準 根據28 d預后情況,將112例ARDS新生兒分為預后良好組(n=81)和預后不良組(n=31)。預后良好組:治療后生命體征正常、呼吸平穩,病情好轉出院或治療后患兒呼吸癥狀好轉,達到臨床穩定標準。預后不良組:患兒生命體征消失,宣告臨床死亡;病情改善后又惡化;未脫離呼吸機或藥物治療。

2 結果

2.1 新生兒ARDS預后情況 根據28 d預后情況,有81例患兒好轉或治愈,31例患兒病死,病死率為27.68%。

2.2 影響新生兒ARDS預后的單因素分析 預后良好組與預后不良組在性別、分娩方式、NO治療比例及出生體質量、白細胞計數、CI比較,差異無統計學意義(P>0.05);預后良好組胎齡、住院時間、OI及球蛋白、白蛋白、PCT含量高于預后不良組,PS使用次數≥3的比例及機械通氣時間、CRP、RV-Tei、NT-proBNP、RVEF低于預后不良組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 影響新生兒ARDS預后的單因素分析

2.3 新生兒ARDS預后的logistic多因素回歸分析 將結果2.2中有統計學差異的變量記為自變量X,預后不良為因變量Y(發生=1,未發生=0),進行logistic回歸分析賦值,見表2。logistic多因素回歸分析結果顯示,RV-Tei、NT-proBNP是影響新生兒ARDS預后的獨立危險因素。見表3。

表2 logistic多因素回歸分析賦值

表3 新生兒ARDS預后不良相關影響因素的logistic多因素回歸分析

2.4 右心功能指標聯合監測對新生兒ARDS預后的ROC曲線 RV-Tei聯合NT-proBNP預測新生兒ARDS預后的敏感度、準確度、曲線下面積(AUC)分別為92.60%、91.54%、0.822。見圖1。

圖1 右心功能指標監測評估新生兒ARDS預后的ROC曲線

3 討論

新生兒ARDS是由多種原因導致的肺部急性炎癥反應,臨床特點不同于成人,以頑固性低氧血癥、呼吸窘迫為主要臨床特征[8]。隨著醫療技術水平的發展,國際上ARDS病死率已由最初的75%下降至40%,我國兒童ARDS的病死率約為20%,成人病死率為40%[9]。盡管國際上制定了獨立的新生兒ARDS診斷標準,但新生兒ARDS仍然缺乏特異性的治療方式,目前ARDS的臨床治療主要包括藥物治療、機械通氣、輔助治療3方面,機械通氣是主要治療手段,超90%的患者可通過機械通氣提高動脈血氧飽和度,改善通氣和灌注,復張塌陷的肺泡,從而有效改善呼吸狀況。最初學者對ARDS患者治療的關注點多集中于肺,但隨著對ARDS病理生理機制了解的不斷增多,臨床學者已逐漸認識到ARDS患者右心功能較左心功能受累更嚴重,若未能及時糾正,將會進入到自主惡化的惡性循環中,引起嚴重血流動力學波動及后果,因此右心功能的管理在血流動力學治療中的重要地位被認知而更加受到重視[10]。

本研究結果顯示,ARDS新生兒病死率為27.68%(31/112),高于徐慧等[9]研究結果的23.41%(48/205),原因可能與納入及排除標準不一,基線資料存在差異相關。本研究通過比較預后良好組與預后不良組的臨床資料發現,預后良好組患兒胎齡、住院時間、OI及球蛋白、白蛋白、PCT含量高于預后不良組,PS使用次數≥3的患兒比例及機械通氣時間、CRP、RV-Tei、NT-proBNP、RVEF低于預后不良組,提示上述因素可能與ARDS新生兒預后相關,通過進一步logistic多因素回歸分析發現,RV-Tei、NT-proBNP是影響ARDS新生兒預后的危險因素,提示并印證RV-Tei、NT-proBNP水平與ARDS新生兒預后有關。RV-Tei是右心室做功指數,是一種無創測量心肌整體收縮和舒張功能的方法。本研究觀察到預后不良組患兒RV-Tei高于預后良好組的原因可能是ARDS新生兒存在肺泡上皮受損、炎癥反應、肺通透性增加,引起肺血管阻力增大,肺動脈壓升高,肺動脈壓升高直接影響到右心室的后負荷,導致右心室收縮期末及舒張期末容積增加,右心做功增加,RV-Tei升高[11]。腦鈉肽(BNP)主要是由心室肌細胞合成及分泌的多肽類心臟神經激素,其釋放與心室容積擴張、心室壓力負荷等有關。NT-proBNP由134個氨基酸的前激素合成,比BNP具有更長的半衰期和更高的血漿濃度。有研究[12]證明,NT-proBNP作為BNP激素原分裂后的N末端片段,無內分泌活性,在血漿中具有較好的穩定性,便于臨床檢測。王裕林等[13]研究發現,ARDS患兒肺泡NT-proBNP水平上升,且與ARDS病情嚴重程度相關。因此,NT-proBNP作為早期心功能障礙的診斷標志物,更能客觀、敏感評價患兒的心功能狀態及判斷預后。本研究結果顯示,預后不良組NT-proBNP水平高于預后良好組,且該指標是影響新生兒ARDS預后的危險因素,分析可能由于ARDS病情發展,機體嚴重缺氧致使肺血管收縮、心肌細胞缺氧,增加代償輸出量,甚至機械通氣過程中胸膜腔內壓升高,均可引起心肌損傷,從而增加NT-proBNP表達。由于右室復雜的幾何形態及負荷依賴性,目前超聲心動圖評價右室功能的多種技術指標各有優勢和限制,應綜合兩種或以上指標對右室功能進行綜合評價。RV-Tei聯合NT-proBNP評估新生兒ARDS預后的敏感度、準確度、AUC分別為92.60%、91.54%、0.822,提示二者聯合具有較高的預測效能。

綜上所述,右心功能指標與新生兒ARDS預后相關,RV-Tei聯合NT-proBNP評估新生兒ARDS預后價值較高。但本研究為單中心,結果難免有偏倚,后期仍需多中心多樣本研究進行驗證。