顯微鏡經腹股溝下入路精索靜脈低位結扎術對精索靜脈曲張患者的影響

王 志 ,董 彪,趙 琪,何長海,李保安

(1.河南大學附屬南陽市第一人民醫院泌尿外科,河南 南陽 473000; 2.昆明醫科大學第二附屬醫院男性科,昆明 650000)

精索靜脈曲張(varicocele,VC)是靜脈瓣缺損或功能障礙引起精索靜脈反流,導致靜脈叢迂曲擴張的病理特征,主要表現為會陰部疼痛、墜脹、睪丸萎縮等[1-2]。VC多發于青壯年男性,相關調查顯示[3],VC在成年男性中發病率為10%～15%,而繼發性不育男性占VC患者70%以上。手術是目前治療的有效手段,但開放手術創傷大、并發癥多,不利于術后恢復[4]。隨著微創技術發展,腹腔鏡下精索內靜脈高位結扎術與顯微鏡經腹股溝下入路精索靜脈低位結扎術已成為常用治療方案,但兩種術式均有優劣勢,給最佳手術方案的確定帶來了困擾[5]。鑒于此,本研究選取102例VC患者分組進行研究,旨在從睪丸動脈血流動力學、精液質量、性激素水平及安全性等方面綜合分析顯微鏡經腹股溝下入路精索靜脈低位結扎術的應用優勢,以期為手術方案選擇提供理論依據。

1 對象與方法

1.2 方法

1.2.1 手術方法 術前檢查:①常規檢查:血常規、尿液、凝血功能、心電圖等。②Valsalva試驗確定患者靜脈是否存在擴張、迂曲等。③超聲檢查:檢查睪丸、精索、輸精管及附睪組織結構及血流情況。腹腔鏡組:采用腹腔鏡下精索內靜脈高位結扎術患者取平臥位,予以全身麻醉,常規消毒鋪巾;臍下行切口,建立人工氣腹,置入套管,導入腹腔鏡,探查精索靜脈周圍情況;分別于左右下腹Mcburney點行切口,剪開腹膜,游離顯露精索靜脈,以可吸收線結扎血管,止血清理腹腔,縫合切口。顯微鏡組:采用顯微鏡經腹股溝下入路精索靜脈低位結扎術患者取位麻醉同腹腔鏡組;于腹股溝下順皮紋橫行約1.5 cm切口,分離組織暴露精索;顯微鏡下將睪肌與精索筋膜切開,分離睪丸動脈與淋巴管;游離精索靜脈分支并結扎,止血清理術區,縫合切口。術后干預:根據患者情況給予抗感染治療。

1.2.2 觀察指標 ①手術相關指標:手術時間、術中出血量、住院時長。②血流動力學:采用1202型彩色多普勒超聲診斷儀(BK Medical ApS,注冊證編號:國械注進20153061933)檢測術前及術后6個月患者睪丸動脈向心支舒張末期流速(EDV),其正常范圍為[(9±3)cm·s-1],收縮期峰值流速(PSV),其正常范圍為6～12 cm·s-1,阻力指數(RI),其正常范圍(0.54±0.08),均測3次取均值。③精液質量:采集患者術前及術后6個月精液,以QwikCheck型精液質量分析儀(medical electronic systems,LTD.,注冊證編號:國械注進20192220479)檢測精液中精子數量、精子濃度、精子活率。④性激素水平:于術前及術后6個月采集患者晨起肘靜脈血3～5 mL,常溫靜置,離心取血清冷藏待檢。采用放射免疫法檢測血清睪酮(T)水平,正常范圍為4.04～7.32 μg·L-1,黃體生成素(LH)水平,正常范圍1.5～9.3 IU·L-1,促卵泡激素(FSH)水平,正常范圍1.5～12.4 IU·L-1,試劑盒購自北京英諾特生物技術股份有限公司。⑤并發癥情況:記錄附睪炎、睪丸萎縮、陰囊水腫、鞘膜積液發生情況。

2 結果

2.1 2組患者手術相關指標比較 顯微鏡組手術時間長于腹腔鏡組,術中出血量少于腹腔鏡組,住院時長短于腹腔鏡組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者手術相關指標比較

2.2 2組患者睪丸動脈血流動力學比較 術后6個月,2組患者EDV水平較術前升高,PSV、RI水平較術前下降,差異有統計學意義(P<0.05)。術后6個月,2組間EDV水平比較,差異無統計學意義(P>0.05)。術后6個月,顯微鏡組PSV、RI低于腹腔鏡組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者睪丸動脈血流動力學比較

2.3 2組患者精液質量比較 組內比較:術后6個月,2組患者精子數量、精子濃度、精子活率較術前升高,差異有統計學意義(P<0.05)。組間比較:術后6個月顯微鏡組精子數量、精子濃度、精子活率均高于腹腔鏡組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者精液質量比較

2.4 2組患者性激素水平比較 組內比較:術后6個月,2組患者T水平較術前升高,LH、FSH水平較術前下降,差異有統計學意義(P<0.05)。組間比較:術后6個月,顯微鏡組T水平高于腹腔鏡組,LH、FSH水平低于腹腔鏡組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者性激素水平比較

表5 2組患者并發癥情況比較[n=51,n(%)]

3 討論

VC是中青年男性常見生殖系統疾病,會導致睪丸功能障礙,誘發患者不孕,影響患者身心健康。手術是VC主要治療手段,可取得理想效果。腹腔鏡手術是臨床常見的微創術式之一,通過高位集束結扎曲張靜脈,達到治療目的,但有研究[7]表明,腹腔鏡手術術野差,極易導致漏扎和誤扎等,復發風險高。另有報道顯示[8],精索內靜脈高位結扎會降低精液質量,影響患者生育功能。因此,探究高效、安全性的手術方式對改善預后具有重要意義。

李瑞才等[9]研究表明,顯微鏡下精索靜脈低位結扎能提高VC患者精液質量,增強治療安全性。曾翔等[10]研究將顯微鏡下精索靜脈低位結扎術用于VC的臨床治療,結果表明,其能降低病情復發率。本研究中顯微鏡組手術時間長于腹腔鏡組(P<0.05),可能因顯微鏡下可辨別靜脈數量增多,延長了靜脈辨別時間,同時所有曲張靜脈結扎時間也會更長,但術中出血量、并發癥總發生率均少于腹腔鏡組,住院時長短于腹腔鏡組(P<0.05),提示顯微鏡經腹股溝下入路精索靜脈低位結扎術具有較高安全性,能減輕組織損傷,加快術后恢復進程,而2組患者并發癥總發生率差異無統計學意義(P>0.05),與楊強等[11]研究不一致,可能與研究樣本量有關。

有研究[12]表明,精子質量異常、睪丸灌注減少是VC引起患者不育的重要原因,但其具體機制尚未明確。精索靜脈回流異常會損傷精子,同時會升高靜脈壓,導致睪丸血液循環障礙。有研究[13]顯示,EDV、PSV能反映睪丸動脈血流速度,RI可反映血管抗阻,幾項指標可作為穩定血流參數指標,能進一步反映精子生存環境。此外,精子分泌異常可導致體內性激素濃度發生變化,且性激素濃度變化程度與精子分泌異常呈相關性。T、LH、FSH是反映睪丸功能的重要指標,在精子分泌期間具有重要調節作用[14-15]。本研究結果顯示,術后6個月睪丸動脈血流動力學指標、精液質量指標、性激素指標水平均優于腹腔鏡組,提示顯微鏡經腹股溝下入路精索靜脈低位結扎術可通過改善局部血液循環,恢復睪丸功能,提高精液質量。分析認為顯微鏡下低位結扎可徹底結扎曲張靜脈,減輕靜脈曲張引起的血液循環障礙,同時能最大限度保留血生精小管屏障及血睪動脈,改善睪丸生精環境,從而改善精液質量。

綜上所述,顯微鏡經腹股溝下入路精索靜脈低位結扎術治療VC能減輕組織損傷,改善血流動力學,縮短恢復進程,同時調節性激素水平,提高精液質量,且安全性高。