分級分類干預(yù)對腦卒中高危人群的影響

周 宇，張盼盼，蔣怡華，王麗娜，王 豐

（1.上海市閔行區(qū)精神衛(wèi)生中心防治科，上海 201112；2.復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院閔行分院公共衛(wèi)生管理科，上海 200240；3.上海市徐匯區(qū)長橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥劑科，上海 200231）

腦卒中（stroke）是由于頭部部分血管突然破裂或嚴(yán)重阻塞導(dǎo)致血液無法順暢流入大腦為腦組織供血而引起的神經(jīng)系統(tǒng)常見病和多發(fā)病[1]。國外相關(guān)研究表明[2，3]，腦卒中患者首次發(fā)病后40%以上會在病后第1 年內(nèi)死亡，在發(fā)病后10 年的累積死亡率也高達(dá)80%以上，16.6%腦卒中患者病后5 年會再次復(fù)發(fā)。而我國成年人死亡和殘疾的第1 位病因就是腦卒中[4，5]。近幾年，我國腦卒中患者人數(shù)急劇增加，造成的疾病負(fù)擔(dān)似乎進(jìn)入了爆發(fā)式增長階段[6-8]。以往的理論研究及實(shí)際經(jīng)驗(yàn)均表明，通過一定的干預(yù)措施控制腦卒中危險(xiǎn)因素也是降低腦卒中發(fā)病率的根本措施[9-11]，對腦卒中高危人群進(jìn)行發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評估并進(jìn)行健康教育干預(yù)是社區(qū)可開展的有效防治手段[12]。本研究采用對比研究的方法，對試驗(yàn)組進(jìn)行為期1 年的干預(yù)試驗(yàn)，比較試驗(yàn)組的分級分類干預(yù)模式對腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的影響是否要優(yōu)于現(xiàn)行的對照組干預(yù)模式，旨在為腦卒中干預(yù)提供新的思路和參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 應(yīng)用多階段抽樣方法，在上海市某街道隨機(jī)抽取12 個居委，依據(jù)2019 年人口年報(bào)數(shù)據(jù)，按照年齡分層在人群中隨機(jī)抽樣600 人，試驗(yàn)組和對照組各隨機(jī)分300 人。研究對象知情同意，簽署同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①常住該街道至少半年以上，并在后續(xù)1 年無遷出意愿；②35～75 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重軀體疾病或合并癥；②生活不能自理、智力或精神缺陷、溝通障礙；③心血管疾病患者人群。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法 研究小組為參與對象提供免費(fèi)的China-PAR 腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評估和干預(yù)服務(wù)，并通過查閱健康檔案、問卷調(diào)查等形式采集參與對象相關(guān)信息。干預(yù)實(shí)驗(yàn)進(jìn)行前共回收600 份問卷，問卷填寫完成后由調(diào)查員統(tǒng)一回收，質(zhì)控員會及時(shí)對問卷進(jìn)行質(zhì)控，如有漏填、錯填項(xiàng)目，經(jīng)現(xiàn)場詢問或者電話訪談及時(shí)進(jìn)行填補(bǔ)和修改。

1.2.2 調(diào)查工具 應(yīng)用中國動脈粥樣硬化性心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測研究模型（Prediction for ASCVD Risk in China，China-PAR）對腦卒中疾病高危人群進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分級。腦卒中10 年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評估中5 分及以下為低風(fēng)險(xiǎn)，5～10 分為中風(fēng)險(xiǎn)，10 分以上為高風(fēng)險(xiǎn)。評估腦卒中發(fā)病終生風(fēng)險(xiǎn)在32.8 分及以上為高危，32.8 分以下為低危，60 歲以上人群不計(jì)算終生發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.3 干預(yù)方法 根據(jù)China-PAR 模型的評估結(jié)果，將試驗(yàn)組腦卒中高風(fēng)險(xiǎn)人群分為低危（綠色），中危（黃色）和高危（紅色）三級，并根據(jù)不同風(fēng)險(xiǎn)等級制定為期1 年干預(yù)頻率及內(nèi)容不同的干預(yù)措施：對低危人群每3 個月隨訪1 次，主要對患者進(jìn)行非藥物干預(yù)（監(jiān)測血壓、血糖、血脂等指標(biāo)）和健康教育；對中危人群每2 個月隨訪1 次，主要對患者進(jìn)行非藥物干預(yù)和健康教育，并結(jié)合患者個人情況給出針對性意見，比如進(jìn)行戒煙限酒、控制體重等，并根據(jù)患者的情況及時(shí)調(diào)整干預(yù)方案；對高危人群每個月隨訪1 次，在進(jìn)行常規(guī)健康教育的同時(shí)，針對患者其自身存在的腦卒中危險(xiǎn)因素，除了采取必要的生活方式干預(yù)外，家庭醫(yī)生指導(dǎo)患者進(jìn)行規(guī)范的藥物治療或必要的臨床干預(yù)，如根據(jù)《中國心血管病預(yù)防指南》建議，進(jìn)行降低血壓、血脂和血糖的藥物治療。而對照組對象，進(jìn)行正常的社區(qū)家庭醫(yī)生簽約管理服務(wù)，每3 個月1 次的隨訪訪視為主，有慢性病及長期服藥的患者，維持原本治療方案不變，不主動對患者進(jìn)行健康宣教或運(yùn)動、飲食方面的建議。

1.2.4 干預(yù)效果評價(jià) 經(jīng)過為期1 年的干預(yù)，腦卒中10 年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)得分前后對比有所下降者為干預(yù)措施實(shí)施效果良好，腦卒中10 年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)得分不變或升高者為干預(yù)措施實(shí)施效果不良。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用EpiData 錄入數(shù)據(jù)。采用SPSS 26.0 進(jìn)行分析。對計(jì)量資料采用（）來描述，計(jì)數(shù)資料采用率描述。統(tǒng)計(jì)方法包括t檢驗(yàn)、方差分析、χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前對照組與試驗(yàn)組居民基本特征比較 參與對象中女性338 人（56.33%），年齡集中在35～48歲（212 人，35.33%），高中或中專學(xué)歷的人最多（256人，42.67%），已婚464 人（77.33%），高血壓166 人（27.67%）、糖尿病143 人（23.83%）、患有其他軀體疾病130 人（21.67%）、有心腦血管病家族史47 人（7.83%）、有癌癥家族史18 人（3.00%），現(xiàn)在吸煙133 人（22.17%），超重或肥胖250 人（41.67%）。對干預(yù)前試驗(yàn)組和對照組的人口學(xué)數(shù)據(jù)進(jìn)行方差分析，結(jié)果顯示兩組數(shù)據(jù)只在是否有其他軀體疾病和是否有糖尿病家族史兩個方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 干預(yù)前對照組與試驗(yàn)組居民基本特征比較

2.2 干預(yù)前該街道腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)總體情況 評估結(jié)果顯示，參與對象心血管10 年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)平均得分為（5.12±4.05）分，高危74 人（12.33%）。因60 歲以上人群不計(jì)算終生發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，所以最終有399 人參與了心血管終生發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評估，心血管終生發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)總體平均得分為（19.59±10.06）分，其中評估結(jié)果為高危的有44 人（11.03%），見表2。

表2 干預(yù)前該人群腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)總體情況（n，%）

2.3 試驗(yàn)組干預(yù)前后腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評估情況比較干預(yù)后試驗(yàn)組腦卒中10 年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)平均得分和腦卒中終生發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)平均得分均低于干預(yù)前該項(xiàng)平均得分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)后試驗(yàn)組腦卒中10 年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)分級構(gòu)成和腦卒中終生發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)分級構(gòu)成的高危風(fēng)險(xiǎn)均有所降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 試驗(yàn)組干預(yù)前后腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)評估情況比較

2.4 干預(yù)前試驗(yàn)組與對照組腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評估情況比較 將干預(yù)前所收集的試驗(yàn)組和對照組腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)進(jìn)行對比發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組10 年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)得分為（4.79±3.96）分，低于對照組的（5.44±4.12）分（t=1.977，P＜0.05），試驗(yàn)組終生發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)得分為（18.25±8.55）分，低于對照組的（20.94±11.18）分（t=2.759，P＜0.05）。

2.5 干預(yù)后試驗(yàn)組與對照組腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)得分差值比較 將干預(yù)實(shí)驗(yàn)結(jié)束后試驗(yàn)組第2 次調(diào)查的腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)得分減去第1 次試驗(yàn)組腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)得分，得到試驗(yàn)組的前后得分差值d1；第2 次調(diào)查的對照組腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)得分減去第1 次對照組腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)得分，得到對照組的前后得分差值d2；將d1 與d2 進(jìn)行比較，結(jié)果顯示試驗(yàn)組干預(yù)后10 年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)得分與干預(yù)前得分平均降幅為（0.37±2.40）分，優(yōu)于對照組的（0.25±3.94）分；試驗(yàn)組干預(yù)后終生發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)得分平均降幅為（2.27±6.12）分，優(yōu)于對照組的（2.01±12.32）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

卒中是嚴(yán)重危害我國國民健康的重大慢性非傳染性疾病，是我國成人致死、致殘的首位病因，具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率、高復(fù)發(fā)率、高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)5 大特點(diǎn)。隨著社會人口老齡化及城鎮(zhèn)化進(jìn)程的加速，卒中危險(xiǎn)因素流行趨勢明顯，卒中疾病負(fù)擔(dān)日益增加[13]。《中國腦卒中防治報(bào)告(2015)》指出[14]，我國約2/3 的腦卒中患者處于復(fù)發(fā)高危險(xiǎn)狀態(tài)，可見做好腦卒中早期預(yù)防十分必要和緊迫。

分級分類管理辦法是指根據(jù)管理對象的類別，將管理對象分為不同等級的管理分類，以實(shí)現(xiàn)有效的管理。常應(yīng)用于嚴(yán)重精神障礙患者管理[15]、疫情分級分類管控[16]、疫情期間居民心理干預(yù)[17]、職業(yè)有害因素管理等方面[18]。本研究根據(jù)China-PAR 模型的評估結(jié)果，將試驗(yàn)組腦卒中高風(fēng)險(xiǎn)人群分為低危（綠色），中危（黃色）和高危（紅色）三級，并根據(jù)不同風(fēng)險(xiǎn)等級制定為期1 年干預(yù)頻率及內(nèi)容不同的干預(yù)措施。結(jié)果發(fā)現(xiàn)該街道人群腦卒中10 年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高危風(fēng)險(xiǎn)率為12.33%，這一結(jié)果與孫佳藝等[19]得出的13.1%的研究結(jié)果相對接近，略低于岳偉[20]研究報(bào)道的15.32%。經(jīng)過分級分類干預(yù)試驗(yàn)后，試驗(yàn)組采取的干預(yù)措施對于降低腦卒中10 年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)和終生發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)均具有積極影響，而且試驗(yàn)組的干預(yù)措施對腦卒中10 年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)和終生發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的降低效果要優(yōu)于對照組采取的措施。

綜上所述，對腦卒中高危人群進(jìn)行分級分類管理的方式在降低居民腦卒中10 年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)、終生發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)上的作用要優(yōu)于現(xiàn)行的腦卒中干預(yù)措施。因此，可作為試點(diǎn)運(yùn)行腦卒中高危人群分級分類管理方式，降低居民的腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的參考。