I-Bil、DD、cTNⅠ及Crea 在血栓性血小板減少性紫癜患者中的表達及臨床意義

劉小勇，覃鳳嫻，唐 寧，韋 維，韋鴻健，巢 薇

（1.柳州市柳鐵中心醫(yī)院檢驗科，廣西 柳州 545007；2.廣西醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院醫(yī)學檢驗科，廣西 柳州 545005；3.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院檢驗科，湖北 武漢 430030）

血栓性血小板減少性紫癜（thrombotic thrombocytopenicpurpura，TTP）是一種血栓性疾病，以多器官內(nèi)微血栓廣泛形成為特點，發(fā)病時累積多個系統(tǒng)，病情兇險[1，2]。其發(fā)病機制主要是先天性或者后天性的vWF 裂解蛋白酶活性（ADAMTS13）缺乏，導(dǎo)致超大分子血管性血友病因子（UL-vWF）多聚體裂解障礙[3-5]，進一步促進血小板血栓形成，造成各重要臟器組織缺氧、壞死及功能障礙[6，7]。血栓的形成易引起血流中的紅細胞破裂，溶血發(fā)生。因此TTP 發(fā)生時機體會出現(xiàn)明顯的血小板減少及溶血性貧血，并由此引發(fā)的一系列神經(jīng)癥狀，腎臟損傷以及發(fā)熱，即所謂的三聯(lián)征和五聯(lián)征[8-11]。然而，對于隱匿性TTP患者，其三聯(lián)征或五聯(lián)征往往不明顯，給臨床的診斷及治療帶來極大困難。由于TTP 患者病情兇險，進展迅速，死亡率極高[12]，臨床急需可靠的實驗指標來協(xié)助評估患者的治療預(yù)后[13]。鑒于TTP 的疾病進展主要是由于血小板血栓形成不斷形成，導(dǎo)致溶血性貧血及器官損傷。本研究選擇反映機體溶血的敏感指標間接膽紅素（I-Bil），血栓評估敏感指標血漿D二聚體（DD），以及反映心腎重要臟器功能指標肌鈣蛋白Ⅰ（cTNⅠ）及肌酐（Crea）等進行研究，檢測它們在TTP 疾病進展過程中的變化，以期為TTP 的病情預(yù)后提供可靠的評估依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019 年1 月-2022 年12 月柳州市柳鐵中心醫(yī)院收治的符合TTP 診斷標準[9]的確診患者35 例為試驗組。其中男13 例，女22 例；年齡18～87 歲，中位年齡46.50 歲。另外選取同期35 例健康體檢者作為對照組。其中男16 例，女19 例；年齡20～75 歲，中位年齡43.50 歲。兩組年齡及性別比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。本研究已得到本院醫(yī)學倫理會同意，患者對本研究知情同意。

1.2 I-Bil、cTNI、Crea 及DD 水平檢測 患者在入院及治療過程中每日抽非抗凝血，枸櫞酸鈉抗凝血及EDTA-K2 抗凝血各1 管。非抗凝血經(jīng)離心分離出血清后，置于羅氏c702-1 全自動生化分析儀檢測I-Bil 及Crea 的水平，于羅氏c601 全自動化學發(fā)光免疫分析儀檢測cTNⅠ水平。枸櫞酸鈉抗凝血經(jīng)1500 g 離心15 min 后于sysmex CS5100 全自動血凝分析儀檢測血漿DD 水平，EDTA-K2 抗凝血充分混勻后置于sysmex XN9000 全自動血球分析儀進行血小板計數(shù)（PLT）。

1.3 治療方法 首先血漿置換并盡可能連續(xù)進行[14]，同時給以糖皮質(zhì)激素干預(yù)治療，40～60 ml/kg，1～2 次/d，以患者病情穩(wěn)定，無明顯臨床癥狀為宜。

1.4 預(yù)后調(diào)查 對所有患者進行隨訪，跟蹤患者的生存與預(yù)后，將病情好轉(zhuǎn)出院的患者設(shè)為生存組，將預(yù)后不良死亡的患者設(shè)為死亡組，比較兩組I-Bil、DD、cTNⅠ及Crea 水平。

1.5 觀察指標 比較試驗組與對照組未接受治療前血清I-Bil、cTNⅠ、Crea 及血漿DD 水平；比較試驗組患者病情穩(wěn)定后血清I-Bil、cTNⅠ、Crea 及血漿DD 水平與治療前的差異；試驗組中患者每日I-Bil、cTNⅠ、Crea 及血漿DD 水平變化趨勢；分析試驗組中治療緩解患者I-Bil、cTNⅠ、Crea 及血漿DD 水平的變化趨勢與PLT 回升趨勢的相關(guān)性。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0 軟件對本研究數(shù)據(jù)進行分析。計量資料采用（）表示，采用t檢驗，采用Pearson 相關(guān)進行相關(guān)性分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 TTP 患者癥狀與體征特點 試驗組中35 例TTP 患者均存在程度各異的血小板減少以及溶血等表現(xiàn)。有27 例患者出現(xiàn)神經(jīng)精神異常，主要體現(xiàn)為神志淡漠及昏睡等，也有個別有煩躁表現(xiàn)。此外，14 例患者出現(xiàn)低熱，17 例患者出現(xiàn)腎損害，病情程度不一，僅6 例患者呈現(xiàn)典型的五聯(lián)征。在誘發(fā)因素及基礎(chǔ)疾病方面，由妊娠誘發(fā)的TTP 占5例，10 例患者有明確的基礎(chǔ)疾病，主要為自身免疫性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、結(jié)締組織病及甲亢。

2.2 試驗組與對照組I-Bil、DD、cTNⅠ及Crea 水平比較 試驗組I-Bil、DD、cTNⅠ及Crea 均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 試驗組與對照組I-Bil、DD、cTNⅠ及Crea 水平比較（）

表1 試驗組與對照組I-Bil、DD、cTNⅠ及Crea 水平比較（）

2.3 試驗組治療前后I-Bil、DD、cTNⅠ及Crea 水平比較 經(jīng)過血漿置換及糖皮質(zhì)激素治療后，26 例患者的病情逐步穩(wěn)定，臨床癥狀基本消失。26 例TTP患者治療后I-Bil、DD、cTNⅠ及Crea 的表達水平較治療前下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 試驗組治療前后I-Bil、DD、cTNⅠ及Crea 水平比較（）

表2 試驗組治療前后I-Bil、DD、cTNⅠ及Crea 水平比較（）

2.4 I-Bil、DD、cTNⅠ及Crea 的表達與PLT 的關(guān)系Pearson 相關(guān)分析顯示，26 例病情穩(wěn)定的TTP 患者I-Bil、DD、cTNⅠ及Crea 水平都與PLT 呈負相關(guān)（r=-0.706、-0.664、-0.619、-0.531）。

2.5 I-Bil、DD、cTNⅠ及Crea 的表達與患者預(yù)后的關(guān)系 隨著時間推移，生存組治療后I-Bil、DD、cTNⅠ及Crea 的表達水平呈下降趨勢；而死亡組I-Bil、DD、cTNⅠ及Crea 水平逐漸上升。治療5 d 后，兩組血清I-Bil、DD、cTNⅠ及Crea 水平比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見圖1。

圖1 I-Bil、DD、cTNⅠ及Crea 的表達與患者預(yù)后的關(guān)系

3 討論

TTP 發(fā)生時體內(nèi)存在大量微血栓，若短時間內(nèi)得不到糾正，患者死亡率極高[15-17]。微血栓的廣泛形成，使得機體血小板明顯減少，溶血性貧血發(fā)生，并進一步引發(fā)多個功能臟器的損傷[18]。鑒于TTP 患者的臨床癥狀體征多變，TTP 的診斷及療效評估有賴于臨床特征及實驗室相關(guān)指標的綜合分析，TTP 實驗室相關(guān)檢測顯得尤為重要。

TTP 的疾病進展主要是由于血小板血栓形成不斷形成，導(dǎo)致溶血性貧血及器官損傷[19]。因此，評估患者的療效預(yù)后可以從這三方面的相關(guān)指標進行監(jiān)測。在本研究中，通過I-Bil 的水平變化評估TTP 患者的預(yù)后。微血栓的廣泛形成導(dǎo)致紅細胞破裂，其裂解物進一步轉(zhuǎn)化成血清游離膽紅素，即I-Bil。通過I-Bil 的水平監(jiān)測能夠比較直觀地反映機體的急性溶血狀態(tài)。本研究發(fā)現(xiàn)，TTP 患者I-Bil 高于對照組，經(jīng)治療緩解后TTP 患者的I-Bil 水平逐漸下降，而病情未好轉(zhuǎn)的患者其I-Bil 水平持續(xù)升高。I-Bil水平的變化直接反映機體溶血狀況的改善與否，進而間接反映了TTP 患者的治療效果，因此可以作為TTP 疾病轉(zhuǎn)歸的觀察指標。血栓的大量形成勢必激活機體的纖溶系統(tǒng)。DD 是纖維蛋白被纖溶酶水解產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，是繼發(fā)性纖溶癥的一個特異性指標[20]。此外，DD 也是血管內(nèi)皮細胞損傷的監(jiān)測指標之一，其濃度高低可反映內(nèi)皮細胞受損程度。在高血壓病的研究過程中發(fā)現(xiàn)，DD 促進了內(nèi)皮細胞的損傷及動脈粥樣硬化性斑塊的形成，其水平越高，相應(yīng)靶器官受損越嚴重[21]。本研究發(fā)現(xiàn)，與對照組比較，TTP 患者的DD 升高，經(jīng)治療緩解后DD 水平趨于下降，但若病情持續(xù)惡化，DD 水平則居高不下。這可能是經(jīng)有效治療后，機體的凝血功能得到改善，血栓形成減少，進而減輕血管內(nèi)皮細胞的損傷，機體的DD 水平呈現(xiàn)下降趨勢。上述研究表明，DD 可以在一定程度上反映TTP 病情嚴重性及轉(zhuǎn)歸。TTP 進展將導(dǎo)致多個器官損傷，這其中包括心肌功能的損傷。肌鈣蛋白可特異性反映心肌細胞的損傷或壞死[22]。有研究表明，cTNⅠ水平與TTP 患者的生存率密切相關(guān)，cTNⅠ水平升高是TTP 患者預(yù)后良的危險因素之一[23]。本研究發(fā)現(xiàn)，與對照組比較，TTP 患者cTNⅠ水平升高，這說明TTP 患者有一定的心肌損害，其機制可能是TTP 的血小板血栓造成心肌局部供血障礙和微循環(huán)障礙使心肌局部損傷。另外，研究還發(fā)現(xiàn)，經(jīng)治療緩解后TTP 患者cTNⅠ水平逐漸下降，而治療效果不佳的患者cTNⅠ水平不降反升。這表明cTNⅠ濃度不僅反映了心肌損傷，而且在一定程度上反映了TTP 的嚴重程度和病情變化。腎臟損害是TTP 的五聯(lián)征之一，其主要機制是TTP 患者系統(tǒng)性血管內(nèi)皮細胞損傷導(dǎo)致微血管血小板血栓的形成，進而使腎臟受累。有文獻報道[24]，約一半的TTP 患者腎功能受損。血肌酐濃度是反映腎實質(zhì)受損的成熟指標之一。本研究對TTP 患者的血Crea 進行檢測發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，TTP 患者的血Crea 濃度升高，經(jīng)過治療緩解后TTP患者血Crea 濃度逐步下降，而隨著病情的惡化血Crea 濃度呈逐漸升高趨勢。這得益于有效治療后機體的凝血功能改善，腎臟微血管血栓減少，腎實質(zhì)功能得到逐步恢復(fù)。以上表明血Crea 在一定程度上也可以反映TTP 患者的疾病進展情況。

綜上所述，I-Bil、DD、cTNⅠ及Crea 聯(lián)合檢測能夠?qū)TP 患者的病情做出更精準的判斷，同時還可對患者的預(yù)后情況進行評估，值得臨床應(yīng)用。