Multiloc 髓內(nèi)釘治療老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折的臨床療效

李 晗，徐執(zhí)揚(yáng)，吳馮勝，吳飛華，蘇新杰，梁喜斌

（北京市垂楊柳醫(yī)院/清華大學(xué)附屬垂楊柳醫(yī)院骨一科，北京 100022）

肱骨近端骨折（proximal humeral fractures，PHF）在臨床較為常見(jiàn)，我國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì)以后，65 以上人群基數(shù)增大，發(fā)生PHF 的機(jī)率顯著升高，且老年人多合并骨量丟失及骨質(zhì)疏松。據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)[1]，此類骨折占同年齡骨折近10%，增加了患者融入社會(huì)的難度，給其家庭增加了照護(hù)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。目前不穩(wěn)定PHF 患者多采用手術(shù)治療，患者術(shù)后能夠早期活動(dòng)。PHF 手術(shù)方法較多，Multiloc 髓內(nèi)釘及Philos 鋼板應(yīng)用較多[3]。Philos 鋼板總體穩(wěn)定性良好，因其可多方位支撐肱骨頭，針對(duì)病情嚴(yán)重的患者也有較好療效。Multiloc 髓內(nèi)釘為獨(dú)特的“釘中釘”設(shè)計(jì)，微創(chuàng)手術(shù)置入，更加符合生物力學(xué)特性[4]。臨床上針對(duì)老年P(guān)HF 患者，尤其合并骨質(zhì)疏松的人群，應(yīng)該選用哪種手術(shù)方式尚未形成臨床可推行的標(biāo)準(zhǔn)。因此，本研究選取我院47 例老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折患者，探討這兩種手術(shù)方式的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017 年3 月-2020 年6 月于北京市垂楊柳醫(yī)院治療的47 例老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折患者，根據(jù)術(shù)式分為觀察組（24 例）和對(duì)照組（23 例）。觀察組中男13 例，女11 例；年齡66～80歲，平均年齡（72.09±1.44）歲；Neer 分型：二部分骨折10 例，三部分骨折9 例，四部分骨折5 例。對(duì)照組中男12 例，女11 例；年齡65～83歲，平均年齡（71.18±1.92）歲；Neer 分型：二部分骨折8 例，三部分骨折9 例，四部分骨折6 例。兩組性別、年齡、骨折分型比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。所有患者自愿入組，且已簽訂知情同意書(shū)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)確診的單側(cè)肱骨近端閉合性骨折[5]；②年齡≥65 歲；③DXA骨密度T 值≤-2.5；④骨折前肩關(guān)節(jié)功能正常；⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜65 歲；②病理性或開(kāi)放性骨折；③既往肩關(guān)節(jié)手術(shù)史；④患有精神疾病，基礎(chǔ)疾病較重?zé)o法耐受手術(shù)者。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 對(duì)照組 采用Phlios 鋼板內(nèi)固定治療。手術(shù)中墊高患者肩部，采取沙灘椅臥位，麻醉方式為全麻或臂叢麻醉。經(jīng)三角肌-胸大肌入路逐層切開(kāi)，鈍性分離肌肉組織，暴露肱骨骨折端，注意保護(hù)頭靜脈。先矯正肱骨頭內(nèi)外翻移位，再對(duì)移位的大、小結(jié)節(jié)骨塊復(fù)位，用縫線將肩袖止點(diǎn)捆綁縫合，固定在一起包裹肱骨頭，重建形成肱骨近端“蛋杯”結(jié)構(gòu)。使用克氏針臨時(shí)固定，復(fù)位滿意后置入Phlios 鋼板，鋼板上端應(yīng)位于大結(jié)節(jié)最高點(diǎn)以下5～8 mm，在結(jié)節(jié)間溝后方2～4 mm。置入相應(yīng)螺釘及肱骨距螺釘，應(yīng)將螺釘置入軟骨下骨5～10mm 處。通過(guò)鋼板周圍的縫合孔，縫合岡上肌、岡下肌、肩胛下肌肌腱止點(diǎn)，更好的固定肩袖結(jié)構(gòu)。放置引流管，逐層縫合切口。術(shù)畢。典型病例見(jiàn)圖1。

圖1 對(duì)照組典型病例

1.3.2 觀察組 采用Multiloc 髓內(nèi)釘治療。手術(shù)中墊高患者肩部，采取沙灘椅臥位，麻醉方式為全麻或臂叢麻醉。手術(shù)時(shí)選擇肩前外側(cè)切口，自肩峰處縱向下行，切開(kāi)約3 cm，逐層切開(kāi)（均不能超過(guò)肩峰下5 cm）。探查肩袖聯(lián)合腱，將肩袖肌腱止點(diǎn)側(cè)縱行劈開(kāi)，暴露出肱骨頭，在X 線透視下采用牽引、內(nèi)外旋手臂并使用克氏針撬棍等方式復(fù)位骨折。進(jìn)針點(diǎn)取肱骨頭最高點(diǎn)，測(cè)量結(jié)節(jié)間溝后方肱骨頭及大結(jié)節(jié)交界部位，擴(kuò)開(kāi)肱骨頭，置入Multiloc 髓內(nèi)釘。髓內(nèi)釘近端要盡量貼近堅(jiān)硬的軟骨下骨，并盡量使尾端埋入軟骨面下3～4 mm，避免術(shù)后發(fā)生肩峰撞擊。C 臂機(jī)下確認(rèn)復(fù)位效果及主釘位置，近端至少置入3 枚Multiloc 鎖定螺釘固定肱骨頭，多方向置入相應(yīng)“釘中釘”，予以加強(qiáng)固定。為支撐肱骨距內(nèi)側(cè)，置入肱骨距Calcar 螺釘，并在遠(yuǎn)端置入2 枚交鎖螺釘。最后置入尾帽，使尾帽剛好埋入軟骨下骨，使其形成第五固定點(diǎn)。對(duì)肩袖進(jìn)行縫合。對(duì)于大、小結(jié)節(jié)移位明顯者，將其縫合至肱骨頭鎖定螺釘圓孔處。置引流管，縫合切口。術(shù)畢。典型病例見(jiàn)圖2。兩組患者術(shù)后均將患肢懸吊，術(shù)后3 天逐漸開(kāi)始康復(fù)訓(xùn)練：由簡(jiǎn)單鐘擺運(yùn)動(dòng)過(guò)渡到被動(dòng)內(nèi)旋和外展活動(dòng)。并于術(shù)后6 周、3 個(gè)月、6 個(gè)月及12 個(gè)月復(fù)查X 線，囑根據(jù)骨折愈合情況進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)鍛煉。

圖2 觀察組典型病例

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生以及術(shù)前術(shù)后視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分、歐洲肩關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分（Constant）評(píng)分。VAS 量表評(píng)估患者疼痛嚴(yán)重程度，應(yīng)用專用評(píng)分標(biāo)尺，左右兩端分別表示無(wú)痛、最痛，賦分0 分、10 分，按照患者主觀滿意度進(jìn)行分級(jí)，高分值表示疼痛程度更劇烈[6]。以Constant 評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)肩關(guān)節(jié)功能，包括主觀評(píng)分（疼痛程度、對(duì)日常生活的影響）與客觀評(píng)分（肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、力量），分值分別為35 分、65 分，滿分100 分，分?jǐn)?shù)越高表示肩關(guān)節(jié)功能越好[7]。術(shù)后并發(fā)癥包括肩峰撞擊、螺釘切出、內(nèi)翻畸形。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，出血量少于對(duì)照組，住院時(shí)長(zhǎng)少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（）

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（）

2.2 兩組VAS 評(píng)分、Constant 評(píng)分比較 末次隨訪時(shí)，兩組VAS 評(píng)分低于術(shù)前，肩關(guān)節(jié)功能Constant評(píng)分高于術(shù)前，且觀察組VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，肩關(guān)節(jié)功能Constant 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組VAS 評(píng)分、Constant 評(píng)分比較（，分）

表2 兩組VAS 評(píng)分、Constant 評(píng)分比較（，分）

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[n（%）]

3 討論

骨質(zhì)疏松性骨折中，橈骨遠(yuǎn)端骨折和椎骨骨折最為常見(jiàn)，其次就是肱骨近端骨折，占全身骨折的6%。在65 歲以上人群中，約有63%的人患有骨質(zhì)疏松癥[8]。根據(jù)Neer 分型，肱骨近端骨折患者中，1、2型較為常見(jiàn)，僅保守治療即可取得良好預(yù)后。而對(duì)Neer 3、4 型骨折來(lái)說(shuō)，臨床不確定因素多，治療難度較大。老年肱骨近端骨折多為骨質(zhì)疏松性骨折，以粉碎性骨折為主，不僅嚴(yán)重破壞了肱骨頭部血運(yùn)，而且易產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥，故大部分老年肱骨近端骨折需采取手術(shù)治療[9，10]。近年來(lái)，微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展日新月異，Phlios 鋼板與Multiloc 髓內(nèi)釘治療快速為臨床所用，提高了患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。

目前對(duì)于較為簡(jiǎn)單的肱骨近端骨折，常采用Phlios 鋼板內(nèi)固定。切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定可以對(duì)骨折塊進(jìn)行直接復(fù)位，但術(shù)中需要對(duì)軟組織進(jìn)行剝離，在一定程度破壞了骨折斷端的血液供應(yīng)，對(duì)骨折愈合有一定影響。且Phlios 鋼板仍屬于髓外固定，鋼板放置在結(jié)節(jié)間溝后外側(cè)，對(duì)于內(nèi)收力量的抵抗較弱，特別對(duì)于老年骨質(zhì)疏松患者且內(nèi)側(cè)皮質(zhì)出現(xiàn)骨折或缺損的患者，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)解剖復(fù)位往往比較困難[11]。Phlios 鋼板肱骨距螺釘可獲得內(nèi)側(cè)支撐，距螺釘最佳植入位置是肱骨頭內(nèi)側(cè)下1/4 區(qū)域[12，13]。本研究Phlios 鋼板均使用肱骨距螺釘，1 例術(shù)后出現(xiàn)肱骨頭內(nèi)翻畸形且肱骨距螺釘部分切出，對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)有影響。返修手術(shù)取出肱骨距螺釘，同時(shí)在內(nèi)側(cè)壁使用支撐鋼板固定。2 例術(shù)后發(fā)生肩峰撞擊綜合征，其中1 例與鋼板位置過(guò)高有關(guān)，1 例術(shù)后出現(xiàn)肱骨大結(jié)節(jié)塌陷相對(duì)鋼板過(guò)高有關(guān)。2 例患者待骨折愈合取出鋼板，癥狀緩解。其余患者固定牢靠，患者可早期進(jìn)行功能鍛煉。

Multiloc 髓內(nèi)釘作為第三代肱骨近端髓內(nèi)釘，其設(shè)計(jì)為直釘，可避免肩袖損傷。同時(shí)置入點(diǎn)在肱骨頭最高點(diǎn)，該部位骨質(zhì)強(qiáng)度好，能夠提高軟骨下骨的把持力，增加穩(wěn)固性，也就是所謂的第五固定點(diǎn)。近端鎖定釘釘尾圓孔設(shè)計(jì)，與Phlios 鎖定鋼板近端圓孔設(shè)計(jì)原理相同，可將大小結(jié)節(jié)及肩袖縫合固定，可加強(qiáng)穩(wěn)定性[14-16]。“釘中釘”設(shè)計(jì)增加了肱骨頭內(nèi)的螺釘數(shù)量，多角度把持肱骨頭防止出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)及內(nèi)翻，提高其抗剪切力和軸向穩(wěn)定性。同時(shí)設(shè)計(jì)了135°的肱骨距Calcar 螺釘，對(duì)內(nèi)側(cè)壁起到良好支撐，避免術(shù)后內(nèi)翻畸形[17，18]。遠(yuǎn)端鎖定螺釘為多角度設(shè)計(jì)，減少螺釘松動(dòng)、退出，增加髓內(nèi)釘?shù)姆€(wěn)定性。且Multiloc 髓內(nèi)釘屬于微創(chuàng)手術(shù)，可更好地保護(hù)骨折局部血運(yùn)。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)長(zhǎng)均低于對(duì)照組（P＜0.05）。在末次隨訪時(shí)，觀察組VAS 評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），肩關(guān)節(jié)功能Constant 評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），體現(xiàn)了Multiloc 髓內(nèi)釘治療的優(yōu)勢(shì)。Multiloc 髓內(nèi)釘作為一種新型內(nèi)固定方式，髓內(nèi)釘?shù)闹踩敕衔?chuàng)原則，中心固定，較鋼板偏心固定承擔(dān)應(yīng)力小，更符合生物力學(xué)，可以減少骨折斷端周圍軟組織的破壞，最大限度保護(hù)血供，有利于降低手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[19，20]。本組患者術(shù)后1 例出現(xiàn)肱骨頭內(nèi)翻畸形，回顧此患者手術(shù)記錄，分析原因發(fā)現(xiàn)該患者肩袖磨損嚴(yán)重且為四部分骨折，術(shù)中進(jìn)針點(diǎn)偏外，復(fù)位頸干角小于125°。考慮該患者高齡且重度骨質(zhì)疏松，功能尚可，未再次返修手術(shù)。

綜上所述，與Phlios 鎖定鋼板內(nèi)固定相比，Mutiloc 髓內(nèi)釘手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、并發(fā)癥少，在老年骨質(zhì)疏松患者中應(yīng)用創(chuàng)傷性小，更加具備優(yōu)勢(shì)，能更好地緩解肩部疼痛，有利于其肩關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)，安全性高，值得應(yīng)用。