光學(xué)相干斷層成像與血管內(nèi)超聲在冠狀動(dòng)脈介入術(shù)中的應(yīng)用效果

韋艷 李愛(ài)琴 趙鵬 楊長(zhǎng)寶 晉輝 毋領(lǐng)娟 柴文文 鄭海軍

(焦作市人民醫(yī)院心內(nèi)科,河南 焦作 454002)

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)術(shù)前必須準(zhǔn)確掌握冠狀動(dòng)脈靶病變狀況,既往冠狀動(dòng)脈造影(CAG)術(shù)作為評(píng)估冠狀動(dòng)脈狀況的金標(biāo)準(zhǔn),曾被廣泛用于指導(dǎo)PCI治療。但因CAG 的分辨率較低,只能顯示冠狀動(dòng)脈的二維輪廓,對(duì)靶血管的狹窄程度只有粗略了解,而無(wú)法顯示管腔內(nèi)立體結(jié)構(gòu)、血管壁組成全貌、斑塊及血栓〔1〕。而隨著血管內(nèi)超聲(IVUS)和光學(xué)相干斷層成像(OCT)的出現(xiàn),很好地克服了CAG的上述缺陷,因?yàn)槎呖蓪⑽⑿〉奶筋^置于冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)斷層成像,可準(zhǔn)確地測(cè)量管腔直徑、清晰觀察血管內(nèi)壁、辨別斑塊性質(zhì),從而為選擇手術(shù)方式、優(yōu)化手術(shù)過(guò)程、預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后隨訪等方面提供重要指導(dǎo)〔2〕。2018年歐洲心臟病學(xué)會(huì)心肌血運(yùn)重建指南已經(jīng)推薦對(duì)合適的患者應(yīng)用IVUS或OCT指導(dǎo)PCI治療以優(yōu)化支架置入〔3〕。由于兩種檢測(cè)技術(shù)的原理不同,表現(xiàn)在具體的應(yīng)用上側(cè)重也有所不同。二者的優(yōu)勢(shì)和不足,均值得進(jìn)一步研究和探討,目前有關(guān)此類的前瞻性臨床研究少有報(bào)道。本文探討光學(xué)相干斷層成像與血管內(nèi)超聲在冠狀動(dòng)脈介入術(shù)中的應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選取2020年1月至2021年5月在焦作市人民醫(yī)院心內(nèi)科經(jīng)CAG已確診為不穩(wěn)定型心絞痛并需要PCI的患者102例(128個(gè)病變)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡40～80歲;(2)診斷均符合2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)制定的不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕,CAG證實(shí)至少有1處缺血相關(guān)血管狹窄>70 %;(3)符合行PCI手術(shù)適應(yīng)證,而無(wú)PCI禁忌證;(4)同時(shí)適合并完成了IVUS和OCT檢測(cè),并獲得良好可分析的圖像,臨床資料完整;(5)患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)冠狀動(dòng)脈完全閉塞、無(wú)保護(hù)左主干和左主干口部病變;(2)嚴(yán)重心臟瓣膜疾病、嚴(yán)重心律失常、重度心力衰竭或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定;(3)嚴(yán)重肝腎功能不全、風(fēng)濕免疫性疾病、內(nèi)分泌代謝性疾病、特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、惡性腫瘤、精神病、電解質(zhì)紊亂及嚴(yán)重感染;(4)嚴(yán)重的凝血功能障礙、抗凝禁忌或?qū)Ρ葎┻^(guò)敏;(5)不能配合醫(yī)生完成治療或相關(guān)操作,臨床資料不完整。本研究己經(jīng)過(guò)焦作市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)(倫理編號(hào)：202002)。

1.2方法 先常規(guī)進(jìn)行充分肝素化抗凝。若常規(guī)CAG發(fā)現(xiàn)管腔狹窄較重,IVUS或OCT通過(guò)困難,或存在游離血栓,或心肌梗死溶栓治療(TIMI)血流分級(jí)≤2級(jí),應(yīng)先用直徑≤2.0 mm的擴(kuò)張球囊進(jìn)行低壓預(yù)擴(kuò)張,或行反復(fù)血栓抽吸,恢復(fù)冠脈前向血流至TIMI 3級(jí),生命體征平穩(wěn)。若無(wú)用藥禁忌,應(yīng)向冠脈靶病變血管內(nèi)注射硝酸甘油150～300 μg,以防治導(dǎo)管誘發(fā)的冠脈痙攣。之后分別在術(shù)前、預(yù)處理(旋磨聯(lián)合切割)后、支架置入后及術(shù)后12個(gè)月隨訪時(shí),對(duì)靶病變依次行IVUS和OCT檢測(cè)。兩種檢測(cè)方法均由同一組技術(shù)人員完成,排除質(zhì)量差圖像。最終選擇2位與課題無(wú)關(guān)經(jīng)驗(yàn)豐富的影像學(xué)專業(yè)醫(yī)師,根據(jù)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)對(duì)收集的影像參數(shù)獨(dú)立進(jìn)行離線分析。

1.2.1IVUS檢測(cè) 采用型號(hào)H749iLab220C270 IVUS診斷系統(tǒng)(美國(guó)Boston Scientific公司)檢測(cè),探頭為2.5 F,頻率為40 MHz。先將6 F指引導(dǎo)管經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈送到冠狀動(dòng)脈口,送入指引導(dǎo)絲到靶血管遠(yuǎn)端,順著導(dǎo)絲方向?qū)⒊暀z測(cè)探頭送至靶病變的遠(yuǎn)端。讓超聲探頭由遠(yuǎn)及近自動(dòng)回撤至病變近端,回撤速度1 mm/s,成像速度30幀/s。圖像應(yīng)包括靶病變前后5 mm的區(qū)域,持續(xù)錄像采集。之后應(yīng)用IVUS系統(tǒng)的軟件進(jìn)行定性和定量分析。

1.2.2OCT檢測(cè) 采用型號(hào)為C7-XR OCT的OCT系統(tǒng)(美國(guó)Jude Medical公司)檢測(cè)。通過(guò)指引導(dǎo)絲將C7 Dragonfly成像導(dǎo)管(工作長(zhǎng)度135 cm,外徑2.7 F)送至超過(guò)靶病變斑塊遠(yuǎn)端或支架遠(yuǎn)端約1 cm處,并連接OCT成像系統(tǒng)。確認(rèn)導(dǎo)管的同軸性后通過(guò)指引導(dǎo)管快速注射對(duì)比劑(左冠6～8 ml,右冠4～5 ml),同時(shí)點(diǎn)擊開始記錄冠狀動(dòng)脈血管影像。讓成像導(dǎo)管由遠(yuǎn)及近自動(dòng)回撤,回撤速度10～25 mm/s,成像速度100幀/s。圖像應(yīng)包括靶病變前后5 mm的區(qū)域。之后利用OCT系統(tǒng)的軟件進(jìn)行定性和定量分析。

1.3術(shù)前檢測(cè) 冠狀動(dòng)脈斑塊成分特征：(1)斑塊成分：包括脂質(zhì)斑塊、纖維斑塊、鈣化斑塊、混合斑塊;(2)斑塊特征：斑塊侵蝕、斑塊破裂、鈣化結(jié)節(jié)、薄帽纖維粥樣斑塊(TCFA)、紅、白血栓。斑塊侵蝕：纖維帽完整,未見(jiàn)斑塊破裂,或伴血栓形成,血栓下斑塊結(jié)構(gòu)可識(shí)別;斑塊破裂：脂質(zhì)斑塊的纖維帽連續(xù)性中斷,管腔和斑塊內(nèi)核相通或斑塊內(nèi)脂質(zhì)空腔形成〔5〕;鈣化結(jié)節(jié)：結(jié)節(jié)樣鈣化突出到管腔內(nèi),伴纖維帽破裂,可伴血栓形成;TCFA：具有巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)且富含壞死脂質(zhì)核心,在一個(gè)斑塊內(nèi)脂質(zhì)成分占據(jù)2個(gè)象限,即180 °,纖維帽厚度<65 μm〔6〕;偏心斑塊：斑塊未累及整個(gè)血管周壁,且最厚處與最薄處比值超過(guò)2∶1;紅血栓：因富含紅細(xì)胞,OCT的近紅外光不能穿透血栓在表面被反射回來(lái),呈現(xiàn)高背反射和強(qiáng)衰減性,不能見(jiàn)到血栓之外的血管結(jié)構(gòu);白血栓：因富含血小板,OCT的近紅外光能穿透血栓不被反光,呈現(xiàn)低背反射,信號(hào)均勻,弱衰減性,可以見(jiàn)到血栓之外的血管結(jié)構(gòu)。病變管徑相關(guān)參數(shù)：包括近端參考血管直徑、近端參考血管面積、遠(yuǎn)端參考血管直徑、遠(yuǎn)端參考血管面積、靶病變最小管腔直徑、靶病變最小管腔面積、靶病變長(zhǎng)度、斑塊負(fù)荷、血管重構(gòu)指數(shù)、內(nèi)襯纖維帽厚度。近/遠(yuǎn)端參考血管管腔面積/直徑：靶病變兩端5 mm以內(nèi)的正常血管段,具有完整的中膜結(jié)構(gòu)(≥180 °),選取3個(gè)截面,取平均值;斑塊負(fù)荷：(外彈力膜橫截面積-管腔橫截面積)/外彈力膜橫截面積;血管重構(gòu)指數(shù)：病變處的外彈力膜橫斷面積/平均參考血管外彈力膜面積〔7〕;平均血管外彈力膜面積=(遠(yuǎn)端參考血管外彈力膜面積+近端參考血管外彈力膜面積)/2。

1.4支架置入后及遠(yuǎn)期隨訪檢測(cè) (1)支架置入后及遠(yuǎn)期并發(fā)癥：包括支架貼壁不良,支架邊緣夾層,支架內(nèi)殘余血栓,支架內(nèi)斑塊/血栓脫垂。支架貼壁不良：支架小梁內(nèi)側(cè)與管壁的距離≥200 μm;支架邊緣夾層：支架邊緣(5 mm以內(nèi))線樣組織長(zhǎng)度≥200 μm,且明顯地與管壁分離或?qū)Ρ葎?支架內(nèi)斑塊/血栓脫垂：支架置入后,支架內(nèi)突入管腔的組織,且與支架架絲相連,當(dāng)突入組織面積>10%的管腔面積,厚度≥500 μm。組織脫垂按成分不同,可分為斑塊脫垂和血栓脫垂。斑塊脫垂通常表面光滑且無(wú)明顯的信號(hào)衰減,而血栓脫垂通常表面不規(guī)則并伴有強(qiáng)衰減。(2)支架內(nèi)管徑參數(shù)：最小支架內(nèi)直徑,最小支架內(nèi)面積,最大支架內(nèi)直徑,最大支架內(nèi)面積。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)、Kappa一致性檢驗(yàn)(Kappa≥0.75說(shuō)明兩種方法診斷結(jié)果一致性較好;0.4≤Kappa<0.75一致性一般;Kappa<0.4一致性較差)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)前靶病變斑塊成分及特性 102例患者共檢測(cè)出128處靶病變,術(shù)前OCT脂質(zhì)斑塊、纖維斑塊的檢出率均明顯低于IVUS,混合斑塊、斑塊侵蝕及斑塊破裂的檢出率均明顯高于IVUS(P<0.05);兩種方法鈣化斑塊、鈣化結(jié)節(jié)檢出率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);上述指標(biāo)均為Kappa≥0.75,說(shuō)明兩種方法診斷結(jié)果一致性較好,具有良好的相關(guān)性。OCT檢出TCFA 62個(gè),紅、白血栓57個(gè),IVUS不能識(shí)別TCFA及紅、白血栓。見(jiàn)圖1、表1。

表1 PCI術(shù)前后兩種方法檢測(cè)靶病變相關(guān)參數(shù)比較

A1：脂質(zhì)斑塊,內(nèi)膜增厚,呈邊界模糊的低信號(hào)區(qū);A2：脂質(zhì)斑塊,回聲強(qiáng)度低于血管外膜回聲的軟斑塊。B1：纖維斑塊,內(nèi)膜增厚,呈明亮、均一的強(qiáng)信號(hào)區(qū)。B2：纖維斑塊：回聲強(qiáng)度與外膜相似或高于血管外膜回聲,但無(wú)聲影。C1：鈣化斑塊,內(nèi)膜增厚,呈輪廓明顯、邊界清晰的低信號(hào)區(qū)。C2：鈣化斑塊,病變回聲強(qiáng),超過(guò)外膜組織的回聲,伴后方聲學(xué)遮擋現(xiàn)象(后面的無(wú)回聲區(qū))。D1：斑塊破裂,脂質(zhì)斑塊纖維帽連續(xù)性中斷,管腔和斑塊內(nèi)核相通或斑塊內(nèi)脂質(zhì)空腔形成。D2：斑塊破裂,不能顯示脂質(zhì)斑塊的纖維帽,斑塊內(nèi)脂質(zhì)空腔呈現(xiàn)片狀低回聲區(qū)。E1：典型TCFA病變,具有巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)且富含壞死脂質(zhì)核心,在1個(gè)斑塊內(nèi)脂質(zhì)成分占據(jù)2個(gè)象限,纖維帽厚度<65 μm。E2：不能顯示纖維帽,無(wú)法明確TCFA病變圖1 各種斑塊OCT和IVUS圖像

2.2術(shù)前靶病變管徑參數(shù) OCT與IVUS檢出的近端參考血管直徑、近端參考血管面積、遠(yuǎn)端參考血管直徑、遠(yuǎn)端參考血管面積、靶病變最小管腔直徑、靶病變最小管腔面積及靶病變長(zhǎng)度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);IVUS能檢測(cè)出斑塊負(fù)荷及血管重構(gòu)指數(shù),而OCT不能檢測(cè)出斑塊負(fù)荷及血管重構(gòu)指數(shù);OCT能檢測(cè)出內(nèi)襯纖維帽厚度,而IVUS不能檢測(cè)出內(nèi)襯纖維帽厚度。見(jiàn)表1。

2.3支架置入后即刻檢測(cè) OCT支架貼壁不良、支架邊緣夾層、支架內(nèi)殘余血栓及支架內(nèi)斑塊脫垂檢出率均明顯高于IVUS(P<0.05);上述指標(biāo)均為Kappa≥0.40且<0.75,說(shuō)明兩種方法診斷結(jié)果一致性一般;支架植入后兩種方法檢測(cè)的最小支架內(nèi)直徑、最小支架內(nèi)面積、最大支架內(nèi)直徑及最大支架內(nèi)面積差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.4術(shù)后12個(gè)月隨訪檢測(cè) 102例患者(128處靶病變)中發(fā)生心臟猝死、心力衰竭死亡、腦出血死亡、糖尿病酮癥酸中毒死亡、交通事故意外死亡各1例,住址變動(dòng)失聯(lián)3例,患者拒絕再次冠狀動(dòng)脈內(nèi)影像檢測(cè)5例,共失訪13例。完成隨訪89例患者,對(duì)應(yīng)術(shù)前記錄109處靶病變。再次用兩種方法復(fù)查,OCT晚期支架貼壁不良、支架邊緣夾層及支架內(nèi)斑塊/血栓脫垂檢出率均明顯高于IVUS(P<0.05),上述指標(biāo)均為Kappa≥0.40且<0.75,說(shuō)明兩種方法診斷結(jié)果一致性一般;兩種方法檢測(cè)的最小支架內(nèi)直徑、最小支架內(nèi)面積、最大支架內(nèi)直徑及最大支架內(nèi)面積差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.5血管重構(gòu)在斑塊中的分布 正性重構(gòu)病變多見(jiàn)于脂質(zhì)斑塊、偏心斑塊、TCFA及斑塊破裂;負(fù)性重構(gòu)多見(jiàn)于鈣化斑塊。正性重構(gòu)多發(fā)生急性ST段抬高型心肌梗死及不穩(wěn)定型心絞痛。見(jiàn)表2。

表2 血管重構(gòu)在斑塊中分布〔n(%)〕

3 討 論

本研究結(jié)果顯示,OCT識(shí)別易損斑塊的能力明顯優(yōu)于IVUS。這是因?yàn)樾乱淮念l域OCT(FD-OCT)光源采用頻率可變的近紅外光,波長(zhǎng)1 250～1 370 nm。依據(jù)光學(xué)干涉原理,通過(guò)改變光源光波的頻率來(lái)實(shí)現(xiàn)信號(hào)的干涉。探測(cè)器收集組織反向散射回來(lái)的光信號(hào)后,經(jīng)過(guò)計(jì)算機(jī)Fourier轉(zhuǎn)換便可得到顯示不同深度組織內(nèi)部微觀結(jié)構(gòu)的高解析度斷層圖像。因其波長(zhǎng)較短,OCT具有比聲學(xué)成像更高的軸向分辨率(12～15 μm)及橫向分辨率(20 μm),已接近組織學(xué)水平,被譽(yù)為活體組織顯微鏡,并可對(duì)其進(jìn)行三維重建〔8〕。與IVUS相比,更易對(duì)一些狹窄嚴(yán)重的病變進(jìn)行成像,且圖像非常清晰。不但能從血管腔組織學(xué)層面準(zhǔn)確地鑒別靶病變處斑塊成分(脂質(zhì)斑塊呈現(xiàn)邊界模糊、高背反射和強(qiáng)衰減低信號(hào)區(qū)域,在其表面可見(jiàn)高信號(hào)帶的纖維帽;纖維斑塊呈現(xiàn)同質(zhì)、高信號(hào)和弱衰減區(qū)域,其中有時(shí)可見(jiàn)內(nèi)、外彈力膜;鈣化斑塊呈現(xiàn)邊緣銳利、邊界清晰、厚度均勻的低信號(hào)或不均勻區(qū)域,且無(wú)遮擋現(xiàn)象),而且還能清楚地顯示靶病變處斑塊的特性,尤其是對(duì)組織學(xué)檢查定義的易損斑塊(包括斑塊破裂、TCFA、微小或點(diǎn)狀鈣化)及斑塊內(nèi)微血管的識(shí)別,OCT的診斷均具有較高的敏感性(90%)和特異性(79%)〔9〕。OCT還能夠檢測(cè)易損斑塊TCFA纖維帽的厚度(<65 μm)、纖維帽中巨噬細(xì)胞及新生內(nèi)膜滋養(yǎng)微血管(直徑50～100 μm),巨噬細(xì)胞的特征為高反射、強(qiáng)衰減的點(diǎn)狀或條帶狀結(jié)構(gòu),且常在其后形成放射狀光影。Prati等〔10〕研究證實(shí),OCT檢出的易損斑塊已成為患者后期隨訪發(fā)生主要不良心血管事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素(HR7.54,95%CI：3.1～18.6,P<0.001)。其次,根據(jù)紅細(xì)胞不透光性的特性,OCT信號(hào)在血栓結(jié)構(gòu)當(dāng)中衰減的原理,OCT便能有效分辨出紅(紅細(xì)胞)、白(血小板)血栓,且僅紅血栓有遮擋現(xiàn)象(后面組織無(wú)顯現(xiàn))〔11〕。IVUS是利用斑塊的密度差異對(duì)超聲波的回聲強(qiáng)弱來(lái)對(duì)斑塊性質(zhì)進(jìn)行分辨,斑塊鈣化回聲最強(qiáng),伴隨聲學(xué)遮擋現(xiàn)象(后面的無(wú)回聲區(qū));纖維斑塊回聲中等;脂質(zhì)斑塊回聲最弱〔12〕。斑塊回聲有強(qiáng)到弱依次為鈣化斑塊≥纖維斑塊≥脂質(zhì)斑塊。IVUS軸向分辨率(100～150 μm)及橫向分辨率(150～300 μm)均較低,為其最大的弱點(diǎn),不能測(cè)量纖維帽厚度(<65 μm)和纖維帽中巨噬細(xì)胞的含量,也就無(wú)法檢出TCFA。探測(cè)低回聲軟斑塊時(shí),若未發(fā)現(xiàn)厚而高密度的纖維帽,僅能提示可能是易損斑塊,對(duì)斑塊纖維帽完整性及斑塊局部炎癥反應(yīng)等細(xì)微變化的觀察能力明顯不足〔13〕。IVUS探測(cè)到管腔中呈不規(guī)則的模糊影像,提示存在血栓,但無(wú)法識(shí)別紅、白血栓〔14〕。由于IVUS探測(cè)不同組織的回聲特征非常相近,圖像清晰度較差,僅能顯示斑塊的大致輪廓,很難辨別區(qū)分斑塊的成分及特性〔15〕。因此本文中IVUS混合斑塊、斑塊侵蝕及斑塊破裂檢出率均低于OCT。而IVUS脂質(zhì)斑塊及纖維斑塊的檢出率均高于OCT,并不能說(shuō)明IVUS對(duì)脂質(zhì)斑塊、纖維斑塊鑒別診斷價(jià)值高于OCT,反而正是因?yàn)镮VUS較低的分辨率,無(wú)法準(zhǔn)確鑒別混合斑塊、斑塊破裂、斑塊侵蝕,因此誤將混合斑塊判斷成了脂質(zhì)斑塊或纖維斑塊,導(dǎo)致這兩類斑塊的例數(shù)增加。因此,OCT 對(duì)易損斑塊鑒別能力優(yōu)于IVUS〔16〕。對(duì)于鈣化斑塊或鈣化結(jié)節(jié)邊緣清晰銳利,在兩種檢測(cè)方法中均能清楚地顯示,這與既往許多文獻(xiàn)報(bào)告相一致〔17〕。但因?yàn)镺CT透射深度不夠,不推薦用于檢測(cè)左主干病變。

評(píng)估斑塊負(fù)荷及血管重構(gòu) IVUS評(píng)估斑塊負(fù)荷及血管重構(gòu)具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì),IVUS雖分辨率不及OCT,但對(duì)病變的透射深度(4～8 mm)卻優(yōu)于OCT(1～2 mm),通過(guò)組織回聲特性的差異,能直觀、準(zhǔn)確地顯示冠狀動(dòng)脈橫斷面解剖結(jié)構(gòu)全層,能清晰完整地顯示動(dòng)脈管腔的三層膜狀結(jié)構(gòu)：依次為內(nèi)膜、中膜、外膜及外膜組織。并且能夠準(zhǔn)確測(cè)量血管直徑、脂質(zhì)池容積和病變長(zhǎng)度,得到量化的斑塊負(fù)荷及血管重構(gòu)指數(shù)〔18〕,便于術(shù)前手術(shù)策略的選擇及支架直徑和長(zhǎng)度的選取。而由于OCT穿透力較差,對(duì)于稍大斑塊負(fù)荷較重的斑塊,OCT無(wú)法探查到斑塊深部;對(duì)于直徑>4 mm的冠脈,它無(wú)法測(cè)評(píng)參考血管直徑、血管重構(gòu)指數(shù)及斑塊負(fù)荷,選取支架直徑也難以達(dá)到最佳狀態(tài),不利于指導(dǎo)PCI術(shù)式的正確選擇〔19〕。血管重構(gòu)指數(shù)反映了動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展中血管壁的發(fā)展方向,>1.05為正性重構(gòu),<0.95 為負(fù)性重構(gòu)。已有研究證實(shí),斑塊中的脂質(zhì)核心體積與重構(gòu)指數(shù)成正相關(guān),即脂肪核心體積越大,正性重構(gòu)就越顯著,斑塊就越不穩(wěn)定〔20〕。本文結(jié)果發(fā)現(xiàn),正性重構(gòu)多見(jiàn)于脂質(zhì)斑塊、偏心斑塊、TCFA及斑塊破裂,這幾類正性重構(gòu)斑塊從IVUS圖像上分析含有較多的脂質(zhì)成分,斑塊負(fù)荷較重;從OCT圖像上觀察正性重構(gòu)斑塊多伴有斑塊破裂(纖維帽中斷,合并空洞形成)、纖維帽較薄(<65 μm)或富含脂質(zhì)和大量巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)。已有研究顯示,支架植入過(guò)程中出現(xiàn)無(wú)復(fù)流、組織脫垂及術(shù)后不良的心血管事件與術(shù)前發(fā)現(xiàn)正性重構(gòu)密切相關(guān)〔21〕;支架術(shù)后出現(xiàn)晚期支架內(nèi)血栓形成、晚期獲得性支架貼壁不良、支架邊緣狹窄多與支架術(shù)后血管正性重構(gòu)密切相關(guān)〔22〕。這是由于正性重構(gòu)的病變?cè)诓±砩韺W(xué)上處于病變?cè)鲋称?炎癥反應(yīng)處于激活狀態(tài),斑塊較極穩(wěn)定,易促發(fā)生斑塊破裂而導(dǎo)致急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)〔23〕。因此,IVUS發(fā)現(xiàn)正性重構(gòu)可預(yù)測(cè)即將發(fā)生嚴(yán)重的心血管不良事件,對(duì)于治療策略的選擇具有重要的指導(dǎo)意義。本文結(jié)果顯示,負(fù)性重構(gòu)的病變多見(jiàn)于鈣化斑塊、纖維斑塊等相對(duì)穩(wěn)定的斑塊,發(fā)生年齡多>65歲,多見(jiàn)于糖尿病、發(fā)生部位多見(jiàn)于冠狀動(dòng)脈分叉或開口處。目前其病理發(fā)生機(jī)制尚未明確,可能與血管壁損傷、全身炎癥或先天因素等有關(guān)。提示對(duì)于CAG顯示的冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄,尤其年齡>65歲、糖尿病患者,且病變位于分叉或開口處時(shí),應(yīng)注意有無(wú)負(fù)性重構(gòu)的病變,其相對(duì)于CAG的指導(dǎo)意見(jiàn)有可能會(huì)改變術(shù)者的治療策略。在本文中負(fù)性重構(gòu)的病變多是2支或以上病變患者,推測(cè)另外一支靶病變才是發(fā)生UAP的主要病因,因?yàn)樨?fù)性重構(gòu)多誘發(fā)穩(wěn)定型心絞痛〔24〕。其次,斑塊負(fù)荷與斑塊的穩(wěn)定性也密切相關(guān),斑塊的負(fù)荷增加,提示斑塊的易損性增加。纖維帽厚度<52 μm及斑塊負(fù)荷≥76%為斑塊破裂的臨界點(diǎn)〔25〕。

本研究結(jié)果說(shuō)明,IVUS與OCT均可用于測(cè)定冠狀動(dòng)脈管腔面積及狹窄程度。但通過(guò)仔細(xì)比較二者靶病變各種管徑參數(shù)的均數(shù)發(fā)現(xiàn),無(wú)論是平均管腔直徑還是平均管腔面積,OCT的檢測(cè)值均稍小于IVUS。雖然統(tǒng)計(jì)學(xué)上無(wú)顯著差異,但也可能是本文參與研究樣本量較小的原因。此差異若真實(shí)存在,說(shuō)明可能存在OCT高估了病變程度,或IVUS低估了病變程度。而有學(xué)者同時(shí)對(duì)5個(gè)已知管腔大小的體外模型進(jìn)行研究,分別用OCT和IVUS進(jìn)行測(cè)量,結(jié)果顯示OCT的平均管腔面積等同于模型的實(shí)際管腔面積,最接近實(shí)際的數(shù)值,變異度較小;而IVUS則高估了模型管腔面積的5%〔26〕。因此,造成二者測(cè)量數(shù)值差異可能是由于OCT的分辨率較高,能夠清晰地顯示IVUS無(wú)法顯示的管腔內(nèi)的細(xì)微結(jié)構(gòu),如微小的血栓、組織的脫垂和管壁微小夾層等。OCT測(cè)量的管腔面積實(shí)際上是減去了這部分面積,從而導(dǎo)致測(cè)量值略小于IVUS測(cè)量值。其次是在心動(dòng)周期的不同時(shí)相測(cè)量也會(huì)對(duì)冠狀動(dòng)脈管徑測(cè)量值產(chǎn)生影響,心臟收縮期管徑充盈測(cè)量值會(huì)變大,心臟舒張期管徑回縮測(cè)量值會(huì)變小。IVUS的回撤速度(0.5～2.0 mm/s)采錄一個(gè)序列的成像要用30～50 s,這其中包含了幾十個(gè)心動(dòng)周期,IVUS對(duì)血管腔的測(cè)量在收縮期和舒張期的偏差可達(dá)12%;OCT的回撤速度(10～25 mm/s),完成一個(gè)序列的成像僅需3～5 s,這其中只包含幾個(gè)心動(dòng)周期。但OCT采錄是在收縮期和舒張期圖像混合而成,無(wú)法區(qū)分哪一期,由此可能引起了測(cè)量值不同于IVUS。

本研究說(shuō)明,術(shù)后12個(gè)月時(shí)靶病變已有明顯變化,開始出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥,故選取術(shù)后12個(gè)月作為研究時(shí)間點(diǎn)。支架置入后即刻檢測(cè)及術(shù)后12個(gè)月隨訪中,OCT支架貼壁不良、支架邊緣夾層及支架內(nèi)斑塊/血栓脫垂檢出率均高于IVUS。由于OCT分辨率比IVUS清晰度高10倍,成像迅速,可清晰地呈現(xiàn)血管三維立體圖像,不但能及時(shí)發(fā)現(xiàn)支架貼壁不良、支架邊緣夾層及支架內(nèi)斑塊/血栓脫垂,指導(dǎo)術(shù)者及時(shí)干預(yù),而且還可觀察支架置入后動(dòng)脈血管內(nèi)膜修復(fù)、血管內(nèi)是否有新生的斑塊、內(nèi)膜增生等情況,從而避免近期和遠(yuǎn)期不良事件發(fā)生〔27〕。從本文結(jié)果分析,支架貼壁不良多發(fā)生在鈣化病變和斑塊負(fù)荷較重的偏心性纖維病變〔28〕,可能原因是支架置入前對(duì)靶病變預(yù)處理不夠充分。因此,對(duì)于纖維偏心斑塊應(yīng)進(jìn)行充分預(yù)擴(kuò)張,嚴(yán)重鈣化病變應(yīng)進(jìn)行旋磨或球囊切割術(shù)。支架置入后,OCT一旦發(fā)現(xiàn)支架貼壁不良應(yīng)及時(shí)應(yīng)用非順應(yīng)性球囊進(jìn)行高壓后擴(kuò)張支架后應(yīng)再次行OCT檢查,以確保擴(kuò)張達(dá)標(biāo)。支架置入術(shù)后出現(xiàn)血管夾層多因操作損傷血管壁,易發(fā)生在支架邊緣,OCT更容易發(fā)現(xiàn)。通過(guò)立即置入支架來(lái)補(bǔ)救。并盡量從OCT顯示的冠狀動(dòng)脈夾層遠(yuǎn)端正常處覆蓋內(nèi)膜撕裂片,以維持管腔,防止夾層擴(kuò)展或血腫壓閉管腔。

綜上,IVUS組織穿透力較強(qiáng),探查范圍及深度較廣,在管腔結(jié)構(gòu)之外可獲取血管壁完整結(jié)構(gòu),能夠評(píng)估斑塊負(fù)荷及血管重構(gòu),在術(shù)前支架選取和優(yōu)化支架植入方面占優(yōu)勢(shì)〔29〕;而OCT空間分辨率更高,圖像更清晰,可高效地觀察冠脈斑塊表面形態(tài)及管壁的細(xì)微結(jié)構(gòu),如纖維帽厚度、微小夾層、滋養(yǎng)血管、巨噬細(xì)胞活性及支架置入后的貼壁情況,與組織學(xué)結(jié)果高度相關(guān),在術(shù)后評(píng)價(jià)療效及并發(fā)癥方面具有得天獨(dú)厚的優(yōu)勢(shì)〔30〕。事實(shí)上,兩者各有優(yōu)缺點(diǎn),是互為補(bǔ)充而不是互相取代的關(guān)系。如果能夠做到合二為一進(jìn)行優(yōu)勢(shì)互補(bǔ),才是未來(lái)血管內(nèi)成像技術(shù)最佳的發(fā)展方向〔31〕。本研究為單中心研究,樣本量較少,存在局限性,更科學(xué)的結(jié)論有待多中心擴(kuò)大樣本進(jìn)一步研究。