多器官功能障礙合并急性腎損傷預后的影響因素及預測模型構建

董義軍 周姝 譚州科

(遵義醫科大學附屬醫院腎內科,貴州 遵義 563000)

多器官功能障礙綜合征(MODS)指患者發生兩個或以上器官出現功能障礙的時候而表現出的一系列的臨床綜合征〔1,2〕。急性腎損傷(AKI)是MODS常見的并發癥,指腎小球濾過率的急速下降〔3〕。體內腎臟器官急性衰竭導致AKI,急性肝衰竭可發展為肝腎綜合征。MODS合并AKI(MODS-AKI)〔4,5〕的發生及預后受多種因素影響,具有較差的預后和較高的死亡率,對患者的生命安全造成了嚴重的威脅。既往文獻〔6〕報道,MODS-AKI患者具有高達50%左右的死亡率〔7〕,嚴重的不良預后、尚未清楚的病學特點及危險因素是死亡率居高不下的重要原因,因此對于其預后影響因素的研究至關重要,本研究將通過分析MODS-AKI患者預后的影響因素,并構建預測模型,為臨床工作提供一定的參考價值。

1 對象和方法

1.1研究對象一般資料 選取2018年1月至2021年4月在遵義醫科大學附屬醫院收治的MODS-AKI患者89例,其中男52例,女37例;年齡25～85歲,平均年齡(47.55±2.18)歲;MODS發生原因為重型顱腦外傷18例、急性重癥胰腺炎30例、嚴重燒傷8例、重癥肺炎10例、肺間質纖維化伴感染23例。

納入標準：(1)符合MODS診斷標準〔8〕和AKI診斷標準〔9〕;(2)患者或家屬對本研究已知情且自愿參與;(3)具有完整的病例資料;(4)血肌酐水平48 h內升高≥26.5 μmol/L或超過基礎≥1.5倍。排除惡性腫瘤疾病(原位癌除外)患者。

1.2治療方法 患者入組后均采用常規方法治療原發性疾病,同時給予連續性腎臟替代治療(CRRT)+血液灌流(HP)聯合治療。CRRT：按照連續性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)模式進行,股靜脈或頸內穿刺,置入雙腔中心透析管,建立血管通路,治療開始前,采用生理鹽水對管路進行沖洗,生理鹽水用量為1 000～1 200 ml,然后更換為置換液,根據血氣分析的結果調整置換液的濃度,置換液的流速和溫度分別為1 500～ 2 500 ml/h和37 ℃。置換液按照改良Port配方進行配制,治療機器采用瑞典金寶持續血液凈化系統(AV600S聚砜膜高通量濾器)。HP：2 h/d,連續3 d,流速150～220 ml/min,對患者血小板的變化進行密切關注,一旦出現血小板減少癥狀應即可采取措施。

1.3數據收集 (1)通過醫院住院電子系統搜集所有患者基線及治療期間數據。(2)觀察入組患者預后評定;出院后進行6個月隨訪,根據患者生存情況分為好轉組和死亡組,對預后情況及MODS-AKI患者AKI分期的臨床資料進行比較。

1.4統計學分析 采用SPSS18.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗、多因素Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1不同AKI分期的MODS患者臨床資料比較 隨著AKI分期的增加,器官衰竭個數、采用機械通氣、病死例數、APACHEⅡ及SOFA評分和活性血管藥物使用例數均上升,除AKIⅡ期與Ⅰ期活性血管藥物差異無統計學意義外,其余指標差異均顯著(P<0.05)。見表1。

表1 MODS-AKI患者不同AKI分期的臨床資料比較

2.2兩組單因素分析比較 死亡組AKI分期過高、使用活性血管藥物、器官衰竭個數過多采用機械通氣及SOFA和APACHEⅡ評分過高的例數均顯著高于好轉組(P<0.05)。見表2。

表2 好轉組和死亡組單因素分析比較〔n(%)〕

2.3影響預后的多因素Logistic分析 多因素Logistic回歸分析結果發現,AKI分期、器官衰竭個數、A-PACHEⅡ、SOFA評分是MODS-AKI的不良預后危險因素(P<0.05)。見表3。

表3 影響MODS-AKI患者預后的多因素Logistic分析

2.4構建危險評估模型 如表4所示：根據表3結果,將危險因素中最小因素的標準化β值賦值1,其他因素的標準化β值與其的比值并四舍五入后取整數,根據分值構建危險評分體系,該評分系統總分0～6分,APACHEⅡ評分、SOFA評分、AKI分期均為2分,是否采用機械通氣、是否使用活性藥物及器官衰竭個數均為1分,并根據危險評分體系進行評分,分析不同評分患者的分布情況。1～6分患者占比分別為5、21、14、10、18、21例,不良預后例數分別為0、2、5、4、8、17例。結果顯示,分數高表示具有較高的不良預后發生率。

2.5危險等級分層 根據2.4結果,并結合臨床經驗分組：總分為0～2分為低危組,總分3～4分為中危組,總分5～6分為高危組,低危組不良預后發生率為7.69%(2/26),中危組37.5%(9/24),高危組64.1%(25/39),組間比較差異顯著(χ2=20.727,P<0.05)。中位組發生率顯著高于低危組(χ2=6.462,P<0.05),高危組顯著高于中位和低位組(χ2=4.232,P<0.05;χ2=20.442,P<0.05)。

3 討 論

MODS是臨床常見危重癥,與炎性反應具有密切關系,臨床上創傷、嚴重燒傷、藥物中毒、外科感染導致的膿毒血癥及肝腎慢性疾病等可能引起全身性炎性反應的疾病,均會誘導MODS發生〔10,11〕。AKI是MODS患者的常見并發癥,會加重其他臟器衰竭,增加病死率〔12,13〕。MODS患者還存在血流動力學不穩定、低氧血癥、機械通氣、分解代謝較高、炎性反應過度等問題,各種癥狀綜合作用下使MODS患者具有很高的病死率〔14,15〕。 有學者研究發現,AKI分期評分〔16,17〕是MODS-AKI的危險因素,AKI分期的增加會顯著增加患者的病死率〔18,19〕,本研究結果顯示,隨著AKI分期的增加,患者的病死率顯著增加,這與既往文獻〔20〕研究結果一致。另外研究中還顯示,較高AKI分期的患者具有較高的APACHEⅡ及SOFA〔21〕評分、機械通氣、活性血管藥物使用率、器官衰竭個數、病死率,提示可以顯著影響患者預后情況。APACHEⅡ評分水平的高低與患者的病情呈正相關,廣泛應用于危重疾病嚴重程度的評估,既往文獻報道APACHEⅡ評分高于20分時,患者死亡率會顯著增加〔22,23〕,本研究結果與此相符,APACHEⅡ評分>25分的患者死亡風險顯著提高。既往文獻〔24〕報道患者同時伴有4個及以上數量的器官衰竭時,幾乎100%會出現死亡。MODS-AKI患者最常見的器官衰竭是腎衰竭,同時會與心臟、肺、腦及肝臟等器官相互影響,例如肺部受損后會產生大量的炎性介質,引發全身炎性反應,使患者的腎衰竭癥狀更加嚴重,影響患者體內各種代謝產物的清除,使內環境出現紊亂,進而對患者的肝臟和心臟功能造成嚴重的影響,形成惡性循環。此外,患者病情較為嚴重時,單純的供養治療已經無法滿足患者的機體需求,需要盡早通過機械通氣補充充足的氧氣,但是機械通氣的使用會引起患者產生依賴性,進而增加病死率。本研究結果提示機械通氣是MODS-AKI的危險因素。氣道正壓通氣的不同模式會顯著影響患者的腎功能,機械通氣的使用會顯著減少患者腎臟血流量,降低患者尿排量和腎小球濾過率,從而進一步增加腎臟負擔。既往文獻〔24〕報道,SOFA評分較高的患者會伴有更加嚴重的呼吸、肝腎功能障礙及較高的AKI發生率,因而會更頻繁地使用更大劑量的血管活性藥物使,但是由于血管活性藥物的腎毒性,使用大劑量的血管活性藥物會增加患者毒副作用,使患者預后較差,雖然多因素分析方程計算中剔除了該指標,推測可能是因為本研究中患者例數較少,但仍對MODS-AKI患者的預后造成一定影響,臨床治療中應綜合考慮。