張風梅從“痰濕質”論治視網膜靜脈阻塞經驗

劉瑩瑩，李清雅，張風梅

視網膜靜脈阻塞（retinal vein occlusion，RVO）是比較常見的眼底血管疾病，由多種因素影響導致視網膜靜脈血栓形成，血流受阻，表現為視網膜靜脈迂曲擴張、視網膜出血及水腫等癥狀，嚴重者可造成新生血管性青光眼，影響患者的視力甚至導致失明。RVO 的全球發病率約為0.52%，在中國40 歲及以上人群RVO 發病率為 1.90%，隨著年齡的增長其發病率也在逐漸升高[1-2]。根據病變嚴重程度，RVO 分為缺血型和非缺血型2 種類型，缺血型病情嚴重，預后較差。RVO 常合并黃斑水腫而影響患者視力及視覺質量。西醫治療RVO 選擇予以溶栓、激光及玻璃體腔內注射抗血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor,VEGF）等，但療程長，病情易反復。中醫多采用辨證結合辨病治療，有一定療效。張風梅教授（下面簡稱“張老師”）在王琦“三辨診療模式”影響下，結合自己臨證經驗，認為RVO 病人多為痰濕體質，治療應在辨體論治基礎上結合辨證治療，取得了較好的臨床療效。本文總結張老師辨證治療RVO 經驗方法，以期為中醫在 RVO 的臨床防治中貢獻出更多診療方案。

1 中醫對RVO病因病機的認識

中醫學認為RVO 屬于“血證”“絡損暴盲”等范疇，首見于《證治準繩·雜病·七竅門》[3]中：“外不傷輪廓，內不損瞳神，倏然盲而不見也。”表現為患者突然出現視力下降，病位可涉及視衣及神膏等。多數醫家[4-6]認為，RVO 的基本病機為脈絡瘀阻，血不循經，外溢于目，而血瘀是導致該病的關鍵因素。孟凡超[7]研究認為氣、火、痰、瘀夾雜均可致瘀。《景岳全書·血證》[8]中指出：“血動之由，惟火惟氣耳”，指出眼底出血與“火”“氣”有著緊密聯系。《外科證治全書》[9]提及其病因為“有因受陰濕之氣，胃陽受困，忽然視物不見”。綜上所述，氣、火、痰濕、瘀血是導致RVO 患者發病的主要病理因素，可單一因素、也可多因素交雜致病。故在疾病發生發展及轉歸過程中，不應只局限于解決單一因素所致眼部癥狀，而應重視多種因素綜合診療。

2 痰濕質與RVO的相關性

痰濕質是中醫學多種體質類型中的一種偏頗體質狀態，主要表現為津液運化失司、精微物質無法正常運化輸布到全身，導致痰濕凝聚[10]。王琦[11]認為痰濕質特征包括形體肥胖、面部油脂較多、眼泡微浮、痰多易困倦、喜食肥甘等 。張老師在長期臨床觀察中發現，RVO 病人痰濕體質居多。此類病人體內濕氣重，聚濕生痰，痰阻目絡，目絡不通，瘀血形成導致RVO。痰瘀互結，血液運行失其常道，溢于脈外而成眼底出血。“血不利則為水”，津液為血液的組成部分，血不循經，津液運行也失常，溢于脈外而成網膜或黃斑水腫。可見，痰濕質與RVO 的發生密切相關。現代醫學研究[12]表明，RVO 患者是由于血管的粥樣硬化、血脂增高、血液粘稠度增加等多種因素影響，導致視網膜靜脈循環障礙，使血管局部發生缺血、缺氧、血管壁通透性增加，造成視網膜出血和水腫。以上研究表明了痰濕質發生RVO與西醫發病機制相仿。

3 以“化痰利濕祛瘀”法為治則治療RVO

張老師認為，痰濕是痰濕質RVO 產生的土壤，是致病之本；痰阻目絡，瘀血形成是疾病之標。痰濕質RVO 治療，既要治本即鏟除發病的禍根，改良土壤，也要活血祛瘀，疏通目絡以治標，故擬定“化痰利濕祛瘀”治法，標本兼治。在臨床上對經辨體屬于痰濕質的RVO 患者，張老師常以加味二陳湯治療，取得了較好的臨床療效。加味二陳湯是張老師專為痰濕質眼底血管疾病患者而設立的基本方，方中陳皮、半夏理氣化痰祛濕，為君藥；茯苓、澤瀉健脾利濕，薏苡仁、決明子利濕明目，引濁飲下行而不傷陰，四者加強君藥的利濕作用，共為臣藥；丹參、三七花、山楂止血祛瘀，活血通絡，共為佐藥，荷葉健脾升清，化濕利濁，散瘀止血，配君臣藥助其利濕，以絕化痰之源；配山楂、丹參等可加強活血化瘀、消導通滯之功，荷葉輕清上浮，可引諸藥直達病所，故為使藥。諸藥合用共奏化痰利濕，活血祛瘀之功。

張老師在臨床上應用加味二陳湯治療痰濕質RVO 患者，根據病程長短、全身癥狀及眼底的局部表現，采用辨體辨證結合的方法分期論治。臨床上張老師常將痰濕質RVO 分為初期（病程在14 d 之內）、 中期（病程在14～48 d）、晚期（病程48 d 以上）治療。無論哪個階段，基于痰濕體質，以利濕化痰改善體質的治則，要貫穿病程的始終，水濕去，痰濁化，目絡通利，瘀血化生無由，則氣、血、津液運行正常而目視晴明。（1）RVO 初期患者眼底檢查可見火焰狀、大片放射狀出血，血色鮮紅，多是由于痰濕體質，聚濕化痰生熱，煎灼津血，導致血脈瘀滯，不循常道而溢出脈外，此時以止血為主，化瘀為輔，張老師常在基礎方上重用荷葉，以達清熱涼血止血之功，加用梔子、生蒲黃、牡丹皮急以止血，并適當配用止血化瘀藥，達到止血不留瘀的效果；（2）在疾病中期，血脈內瘀血與血脈外瘀血均顯著，視網膜出血色呈紫暗，由于瘀水互患，常出現水腫和滲出等眼底表現。而且病久生郁，肝氣不舒，木郁克土，阻礙了脾臟的正常運化水濕的功能，進而造成水濕停滯加重。此期治療以活血化瘀為主，輔以疏肝理氣、利水明目之品，常用基礎方合血府逐瘀湯加減治療，或基礎方加用柴胡、香附、川芎、桃仁、紅花、車前子、豬苓、益母草等，化瘀利水，促進血脈內外瘀血吸收及視網膜水腫消退；（3）在晚期階段，血瘀日久，眼底常常出現瘢痕增生等痰瘀互結的表現。此期治療應基于基礎方，重用丹參、三七，選加化痰散結藥物如浙貝母、川貝母、牡蠣、海藻、昆布等，以化痰散結，祛除瘀血。由于晚期病程長，久病必虛，因此要輔以補虛藥物來固護正氣。若為血虛者，可加熟地黃、當歸、白芍等藥物以養血補血；若為氣虛、血行無力者，則可加白術、黃芪、黨參等益氣之品，使血行有力；若為陽虛者，則可加制附子、肉桂等溫經通脈。通過加減藥物，達到標本兼治的目的，體現了中醫辨病、辨體、辨證論治的特色和優勢。

4 病案舉隅

李某，女，54 歲，因“左眼視力下降1年余，再發2 個月”，于 2022年6月28日就診于河南省中醫院。患者自訴1年前因左眼視力下降、視物變形于本市外院就診，被診為“左眼視網膜分支靜脈阻塞；左眼黃斑水腫”，曾于2021年5月18日起先后玻璃體腔注射康柏西普注射液3 次，隔1～2 個月玻璃體腔注藥1 次，并配合應用中成藥治療，視力曾升至0.5 并維持了6個月余，2個月前左眼視力再次下降去原醫院復查，被告知眼底病變反復，且不適宜再注射藥物，建議到中醫院就診。眼科檢查：視力，右眼1.2，左眼0.12（矯正不提高）。雙眼前節未見明顯異常。眼底檢查見左眼視盤邊界模糊， 視網膜動脈變細，靜脈擴張、迂曲， 動靜脈之比約為1∶3， 顳下方視網膜可見明顯出血病灶(圖1A)。光學相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）示：左眼黃斑區神經上皮層局部增厚隆起（圖1B）。患者全身癥見形體肥胖，腹部肥滿松軟，面部皮膚油脂較多，喜食肥甘，舌體胖大色暗紅，苔黃厚膩，脈沉數。既往有高血壓病史3年，用降壓藥物控制不理想。西醫診斷：同前；中醫診斷：左眼視瞻昏渺（痰瘀互結證）。治以化痰滲濕、祛瘀散結。方用加味二陳湯加減（陳皮10 g、半夏10 g、茯苓15 g、澤瀉20 g、薏苡仁20 g、草決明15 g、丹參10 g、三七花15 g、山楂10 g，荷葉30 g、生蒲黃10 g、生牡蠣20 g、牡丹皮15 g、鹽車前子15 g）。每日1 劑，顆粒劑，共15 劑，分早晚2 次水沖服。

圖1 患者李某治療前后眼底照片及OCT圖

二診（2022年7月25日）：左眼視物較前清晰，視物變形好轉，左眼視力0.3。舌暗紅，苔黃厚膩，脈沉數。顳下方視網膜出血較前有吸收。效不更方，繼用上方10劑。

三診（2022年8月5日）：左眼視物較清晰，視物變形減輕，左眼視力0.5。舌暗紅，苔薄黃膩。原方基礎上去車前子、薏苡仁，將丹參劑量調整至25 g、三七花調整至30 g，繼服30劑。

四診（2022年9月5日）：左眼視物較前清晰，視物變形好轉，左眼視力0.5（矯正0.6）。患者時有胃部不適，舌暗紅，苔薄黃膩，脈沉稍數。繼上方基礎上去澤瀉，茯苓減為10 g，加白術15 g、天麻15 g、生姜6 g。繼服30劑。

五診（2022年10月8日）：患者左眼視物較前清晰，視物變形消失。左眼視力0.5（矯正1.0）。眼底檢查見顳下方視網膜出血基本吸收完全（圖1C）。OCT 示：左眼黃斑區神經上皮層厚度較前降低(圖1D)。形體肌肉變堅實，全身無不適，舌淡紅，苔薄白。繼用上方15劑，鞏固療效。

按語：該患者RVO 診斷明確，依據形體肥胖，喜食肥甘及舌脈辨體為痰濕質；又據病程長達1年之久，近期病情反復已2 個月余，為RVO 晚期階段，眼底表現有出血、滲出、黃斑水腫等，故辨證屬痰瘀互結，治以化痰利濕、祛瘀散結的加味二陳湯。首診因近期病情有反復，眼底有新的出血，故加生蒲黃、牡丹皮等以涼血止血化瘀，使化瘀而不致出血。三診時眼底水腫明顯減輕，舌苔轉為薄黃膩，體內水濕已減，故去車前子、薏苡仁，并加重活血化瘀之丹參、三七花用量。四診時出現正氣虛之象，故加白術、天麻益氣健脾之品。天麻有益氣之功，正如《神農本草經》[13]所言“久服益氣力，長陰肥健，輕身增年”。本病例治療中，主要采用化痰利濕，活血祛瘀法，并隨癥加減化裁，取得了顯著的療效；糾正痰濕體質貫穿治療的始終，治療后患者形體由肥胖、肌肉松軟變為肌肉堅實，其血壓也穩定在正常范圍之內。

5 小結

個體的體質決定著人體對某種疾病的易感性，因此，在治療疾病時重視改善個體的體質十分重要。根據臨床觀察，張老師認為痰濕質者易患RVO，痰濕質是本，靜脈阻塞是標，張老師在治療痰濕質RVO 患者時，首先要注重改善患者體質，即利濕化痰，調理體質以治本，活血化瘀，疏通目絡以治標，且根據病患者程長短及眼底的局部表現，采用辨體、辨證結合的方法分期論治，取得了良好的治療效果，實踐證明，糾正痰濕體質能夠有效地治療RVO 及其并發癥，減少RVO 復發，值得臨床推廣應用。