老視發病機制及防治方法的研究進展

張活平，龔新月，宋繼科，2

老視，俗稱老花眼，即視力老化，是因晶狀體彈性和可塑性以及睫狀肌的調節功能下降，以至于視線無法再聚焦在手臂距離或更近的物體上，這是一種由于年齡增長所致的生理性調節減弱，通常在人40 歲左右開始出現，之后逐漸喪失眼睛閱讀的聚焦能力[1]。老視癥狀通常包括視力模糊或復視、頭痛、眼部不適和眼睛疲勞等[2]，危險因素包括年齡、性別、營養不良、糖尿病等全身性疾病以及處方藥的不良反應[3]。老視的患病率和嚴重程度隨著年齡的增長而增加，40 歲及以上的人群中有老視表現患者占比高達85.0%[4]，還因地區和年齡組而異[5]。1 項在中國城市人群中進行的調查報告[6]稱，年齡超過34歲的人群老視患病率為25.2%。老視會影響正常生活，如給人們日常開車、閱讀和書寫等帶來種種不便，還會加速眼部疾病的發生和發展，如青光眼、白內障、視網膜病變等。老視的防治成為迫切需求，本文從發病機制和防治方法的角度，對老視的研究進展進行綜述，現報道如下。

1 老視的定義

老視是由于晶狀體硬化及睫狀肌調節能力降低造成的，當眼調節放松時，平行于光軸進入眼睛的光線被聚焦在視網膜后不能形成清晰的像，表現為看近模糊不清，看遠清晰，即為老視。老視的定義是多樣的，目前，關于老視的定義主要有3 種。第1 種定義僅關注近距離視覺的損失，即“眼調節能力逐漸下降從而引起患者視近困難，以致在近距離工作時需在其靜態屈光矯正之外，另加凸透鏡才能有清晰的近視力，這種現象稱為老視”[7]，但該定義方法并沒有將老視與視覺要求（立體視敏感度、注視差異、調節幅度等）聯系起來[8]。此外，老視還可采用功能性和生理學方法來定義。老視的功能性定義認為年齡是最主要的影響因素，即“由于年齡增長，眼睛的調節能力不足以滿足視近工作的一種屈光狀態”[9]，甚至只是提到了發病時間，且與年齡相關的調節能力持續下降，從青少年的峰值到50 歲左右的幾乎消失[10]。生理學定義方法[11]將老視描述為：“晶狀體隨著時間的推移而生長或結構改變，從而引起晶狀體大小或形狀的改變，導致其適應能力的喪失”，在40 歲前，調節的變化僅限于調節幅度的降低；但在40 歲時，調節幅度持續喪失的同時伴隨著調節增益[12]（調節反應和調節需求之間的比率）下降，導致老視的癥狀加速[13]。

老視在中醫學屬于“能遠怯近癥”范疇，“能遠怯近癥”病癥首見于明代博仁宇所著的《審視瑤函》[14]一書中，謂：“此癥謂曰能遠視，而不能近視也，蓋陰精不足，陽光有余，病于水者，故光華發見散亂帶不能收斂近視”。《眼科心法要訣》[15]也對老視的癥狀進行闡釋，即“近視昏蒙遠視明，陽光有余損陰精。”兩書都說明老視的成因主要是“陽氣有余，而陰精不足”，而對本病的成因用局部與整體觀念理解，主因年老體衰，脾虛氣血生化無源，肝血不足目失所養，腎精虧虛，不能配陽，故目中光華雖可發越于外，但不能收斂視近，目中光華散漫不收，以致不能視近。五輪學說理論[16-17]認為，腎精虧損，脾虛失養導致視力減退，目視昏花，以及基于現代眼解剖學知識和輪臟理論等將內眼組織納入了五輪辨證范疇，將五輪學說與眼病的辨證論治更加緊密聯系在一起。

2 老視的發病機制

關于老視的確切機制仍有爭論，目前主要有2 種理論，其一為Helmholtz 理論，即晶狀體失去彈性導致調節能力下降，從而導致老視；其二為Schachar理論，即晶狀體周邊和睫狀肌之間的間隙減小，導致老視[18]。

2.1 晶狀體因素

正常晶狀體是透明的，形狀和功能類似雙凸透鏡，占眼睛屈光力的30%～35%[19]。晶狀體由晶狀體囊和晶狀體纖維組成。晶狀體囊為透明薄膜，完整地包裹在晶狀體外面。前囊下有一層晶狀體上皮細胞，其不斷伸長、彎曲，移向晶狀體內，成為晶狀體纖維。晶狀體纖維在人的一生中不斷生長，并將舊的纖維擠向晶狀體的中心，并逐漸硬化而成為晶狀體核。但隨著年齡的增長，晶狀體核逐漸濃縮、擴大，并失去彈性，當懸韌帶松弛時，晶狀體不能正常地借彈性收縮，導致調節力下降[20]；另一種觀點[10,21]則認為，晶狀體調節能力的喪失是由于其材料性質發生變化所致，性質改變影響的可能是光學性質，包括折射率降低等因素。此外，蛋白質聚集和不溶性也被認為是晶狀體變硬導致老視的主因[22]。

2.2 睫狀肌因素

睫狀肌是一種圍繞晶狀體的光滑環形肌肉，其通過收縮和松弛來實現不同觀看距離的調節，即調節肌肉狀態以實現眼睛的聚焦功能[23]。睫狀肌運動功能來源于縱行纖維、環行纖維和放射狀纖維的同時收縮和松弛[20]。根據Schachar 理論[24]，當睫狀肌收縮時，前、后懸韌帶松弛，赤道部懸韌帶緊張，晶狀體赤道部直徑變大，移近鞏膜，而中央前曲率半徑減小，即晶狀體中央彎曲度變陡，屈光力增加。老視調節幅度的喪失則是由于晶狀體赤道部每年增長，而鞏膜無明顯變化。因此，睫狀肌與赤道部之間的距離會隨著年齡的增加而減小，導致調節幅度下降，從而出現老視[25]。通過恢復睫狀肌收縮功能是一種有效途徑，能提高早期老視的短期調節能力[26]。

2.3 晶狀體懸韌帶因素

晶狀體懸韌帶分為3 個部分，即前部、赤道部和后部懸韌帶。晶狀體懸韌帶將睫狀肌和晶狀體相連，隨著睫狀肌的激活而松弛或收縮。鞏膜手術是擴大晶狀體赤道部與睫狀環之間的間隙，將睫狀肌纖維張力提高，達到收緊穩定晶狀體小帶纖維來增加晶狀體的調節能力，從而治療老視[27]。根據Schachar 理論[28]，懸韌帶會隨著年齡的增長而變化，也會引起晶狀赤道部和睫狀肌間隙的改變，因此晶狀體懸韌帶是導致老視的因素之一。

2.4 水通道蛋白因素

水通道蛋白又名水孔蛋白，是一種位于細胞膜上的蛋白質，在細胞膜上組成“孔道”，可控制水在細胞的進出，就像是細胞的“水泵”一樣，其位置和功能造成的空間差異調控著晶狀體的水和其他物質的循環[29]，用于維持晶體上的微循環。水通過通道的運動產生壓力梯度差，向晶狀體中輸送營養和抗氧化劑，控制晶狀體的含水量和體積，并維持晶狀體的光學反應[30]。根據研究[31]的設想，人晶狀體上水通道蛋白會隨著年齡的增長而功能失調，因此在中年時出現老視的癥狀；與此同時，人類晶狀體的自由水含量隨著年齡的增長而增加，而水運輸在維持晶狀體透明度和折射特性又十分重要，所以老視可能與水通道蛋白的變化相關。

綜上所述，目前，老視的發病機制尚不十分明確，主流觀點主要傾向于Helmholtz 理論，即晶狀體硬化失去彈性，調節能力下降導致老視。因此，將晶狀體生長與生物力學相聯系會是一種新的研究方法，擴展人們對老視認識。

3 老視的防治策略

老視的治療措施可以分為光學矯正、手術以及藥物治療[32-41]。這些防治策略主要是為了老視患者能重新獲得清晰的近視力，并針對個人的情況選擇合適的方法，每種治療分型的適用人群及不足如表所示（表1）。

表1 老視的防治策略

3.1 光學矯正

矯正老視的光學方法主要包括佩戴框架眼鏡和角膜接觸鏡，也可二者聯合使用。如通過不同光焦度的雙焦、三焦或漸進式附加眼鏡鏡片，單視的隱形眼鏡，同時成像的隱形眼鏡。框架眼鏡較為安全，易購買，可隨老視變化而調整，延緩老視的發展，但影響美觀；角膜接觸鏡不需要頻繁摘戴和引起物象大小變化[37]。

3.2 手術

治療老視的手術主要包括角膜手術和晶狀體手術。角膜層間透鏡植入術是采用做角膜切口并在角膜基質層間植入透鏡的方法治療老視[38]；角膜熱成形術的原理是應用熱效應使角膜膠原纖維收縮，以達到矯正老視的目的；角膜嵌體、老視準分子激光消融輪廓和改良的單眼視也可用于治療老視。治療老視的人工晶狀體類型有調節性、擴大焦深、小孔徑和多焦人工晶狀體[39]。未來的技術將使用飛秒激光進行折射率整形，該激光可被用于丙烯酸人工晶體，選擇性地改變極性和折射率。晶體手術的優勢是可以根據患者的情況隨時調整；角膜手術比晶體手術操作時間短，術后恢復快；而鞏膜手術創傷較大。但手術也存在一定局限性，術后患者依然可能出現視力下降、眼球損傷及眼球供血減少等風險。

3.3 藥物

目前，藥物治療老視包括以下2 種作用機制，（1）通過瞳孔收縮劑產生針孔效應：酒石酸溴莫尼定滴眼液影響睫狀上皮細胞的腎上腺素能α2 受體，有助于減少房水，而α1 受體則會導致平滑肌血管收縮，減少流向睫狀肌的血流量，并產生房水[42]。膽堿能藥物在毒蕈堿型受體介導的眼功能中有多種作用，如睫狀肌收縮、瞳孔縮小和眼睛虹膜角增大而引起的小梁網開口導致房水流量增加[43]。目前，此類藥物正在被評估安全性和有效性。（2）應用抗氧化劑軟化晶狀體，恢復其彈性：抗壞血酸的破壞以及谷胱甘肽的含量降低會導致晶狀體柔韌性的喪失，谷胱甘肽以高濃度存在于晶狀體中，可阻止高分子量結晶蛋白聚集體的形成，還對Na+/K+/ATP酶泵的運輸和氧化有幫助，抑制氧化損傷和氨基酸運輸[44]。NAKAZAWA Y 等[45]使用體外和動物模型研究了水通道蛋白0 介導的靜水壓，這是與Na+/K+/ATP 酶相關的，其由瞬時受體電位通道香草醛類受體1 型和4 型調節[46-47]，是一個新的研究方向。

4 小結

老視治療的目的是彌補眼睛無法聚焦在近處物體上的問題，當前的一線治療選擇通常是基于設備或手術的，如配鏡、角膜手術和多焦點人工晶狀體植入，合適的眼鏡可以使近距離觀看更加舒適，但難以逆轉生理上年齡相關的調節幅度下降。老花鏡是最常見的近視力矯正的解決方案，但許多患者因方便問題或出于審美原因不愿佩戴。手術治療達不到一勞永逸，以及對患者眼部的生理條件要求較高，導致老視矯正手術遠不如近視矯正手術普及。藥物引起的問題尚未有足夠的循證依據，如藥物持續對晶狀體的作用是否會引發后續其他問題還尚未明確，藥物遠期療效、安全性等問題，都有待深入研究。期待在研究者的不斷努力下，未來會有更加完美的產品能投入到臨床，真正解決老視問題。