升降散輔助血液凈化治療重癥急性胰腺炎繼發(fā)多器官功能障礙臨床觀察

魏學(xué)軍 李柏林 孫高云 房東東

（1.湖州學(xué)院附屬南太湖醫(yī)院，浙江 湖州 313000；2.江西省樂(lè)平天湖醫(yī)院，江西 景德鎮(zhèn) 333300；3.山東省濟(jì)南市人民醫(yī)院，山東 濟(jì)南 271100）

重癥急性胰腺炎是常見(jiàn)內(nèi)科急腹癥之一，此類患者如繼發(fā)多器官功能障礙則預(yù)后更差，死亡率更高［1］。包括抑制胰腺分泌、血液凈化及機(jī)械通氣在內(nèi)綜合治療手段應(yīng)用，使得重癥急性胰腺炎患者死亡率呈持續(xù)下降趨勢(shì)，但仍無(wú)法有效改善繼發(fā)多器官功能障礙患者整體預(yù)后［2］。目前研究認(rèn)為重癥急性胰腺炎繼發(fā)多器官功能障礙可能與腸黏膜屏障破壞、菌群移位所引起全身炎癥反應(yīng)關(guān)系密切；連續(xù)性血液凈化在重癥急性胰腺炎繼發(fā)多器官功能障礙患者臨床治療中的重要性已被廣泛認(rèn)可，通過(guò)非選擇性清除大分子及小分子毒性物質(zhì)，可有效維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，保護(hù)主要臟器功能，減輕肝腎功能損傷［3］。近年來(lái)研究提示，中藥湯劑輔助治療重癥急性胰腺炎及相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥具有諸多優(yōu)勢(shì)，如鼻飼直接進(jìn)入消化系統(tǒng)、促進(jìn)損傷腸黏膜屏障修復(fù)及降低腹腔壓力等，在延緩疾病進(jìn)展、縮短病程及預(yù)防住院期間死亡方面均顯示出良好效果［4-6］。本研究主要觀察升降散輔助血液凈化治療重癥急性胰腺炎繼發(fā)多器官功能障礙臨床療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)急性胰腺炎診治指南（2019 年，沈陽(yáng)）》重癥急性胰腺炎西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《急性胰腺炎中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(jiàn)（2017）》腑實(shí)熱結(jié)證辨證標(biāo)準(zhǔn)［8］。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合重癥急性胰腺炎繼發(fā)多器官功能障礙中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥18 歲；首次發(fā)?。蛔栽讣尤氡狙芯俊Ｅ懦龢?biāo)準(zhǔn)：重要臟器功能衰竭者；惡性腫瘤者；無(wú)法耐受血液凈化者；因胰腺炎接受手術(shù)治療者；昏迷者；精神系統(tǒng)疾病者；妊娠及哺乳期女性。

1.2 臨床資料 選擇2020 年1 月至2022 年9 月于筆者所在醫(yī)院治療重癥急性胰腺炎繼發(fā)多器官功能障礙患者120 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組各60 例。對(duì)照組男性33 例，女性27 例；年齡31～70歲，平均（52.30±7.56）歲；腹圍85～111 cm；平均腹圍（98.17±5.58）cm；急性病程4～11 h，平均（6.39±1.10）h。觀察組男性31例，女性29例；年齡33～68歲，平均（53.15±7.40）歲；腹圍88～110 cm；平均腹圍（97.60±5.41）cm；急性病程4～11 h，平均（6.39±1.10）h。兩組臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療過(guò)程中無(wú)失訪脫落病例。

1.3 治療方法 兩組均采用西醫(yī)對(duì)癥支持治療，包括液體復(fù)蘇、胃腸減壓、機(jī)械通氣、空腸營(yíng)養(yǎng)支持、抑制炎癥反應(yīng)及胰蛋白酶分泌。對(duì)照組采用血液凈化治療，采用瑞典金寶Prisma連續(xù)血液凈化儀，采用M100型濾器，濾過(guò)膜有效面積1.2 m2；血液濾過(guò)模式選擇連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(guò)，行枸櫞酸抗凝，血流速度設(shè)置為150～200 mL/min，連續(xù)治療24～48 h，間隔24 h 后再行下次治療，共治療3 次；觀察組則在對(duì)照組基礎(chǔ)聯(lián)合升降散治療，基本方組分大黃12 g，僵蠶6 g，蟬蛻3 g 及姜黃3 g，濕熱重者加茵陳10 g，惡心嘔吐重者加竹茹10 g，食積重者加萊菔子10 g；由我院中藥房統(tǒng)一鑒定及煎藥，水煎2 次留汁100 mL，早晚各鼻飼1 次。兩組療程均為7 d。

1.4 觀察項(xiàng)目 比較兩組預(yù)后相關(guān)指標(biāo)、治療前后中醫(yī)證候評(píng)分、改良CT 嚴(yán)重指數(shù)評(píng)分、急性生理和慢性健康Ⅱ評(píng)分、血淀粉酶、血脂肪酶、白細(xì)胞介素-6、超敏C 反應(yīng)蛋白、血乳酸水平及安全性指標(biāo)。1）預(yù)后指標(biāo)。包括首次排氣時(shí)間、腹痛腹脹緩解時(shí)間、ICU 住院時(shí)間及死亡率。2）相關(guān)評(píng)分。參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［9］計(jì)算中醫(yī)證候積分，主癥包括腹?jié)M硬痛拒按和大便不通，分值0分、2分、4分及6分；次癥包括胸脘痞悶不舒、惡心嘔吐、小便短赤及口臭，分值0 分、1分、2分及3分，分值越高提示證候越嚴(yán)重。采用改良CT 嚴(yán)重指數(shù)評(píng)分和急性生理和慢性健康Ⅱ評(píng)分評(píng)估急性胰腺炎嚴(yán)重程度；改良CT 嚴(yán)重指數(shù)評(píng)分包括胰腺炎癥反應(yīng)（4 分）、胰腺壞死（4 分）及胰腺外并發(fā)癥（2分）；急性生理和慢性健康Ⅱ評(píng)分包括年齡（6 分）、急性生理（69分）及慢性健康狀態(tài)（5分）3部分，分值越高提示病情越嚴(yán)重［10］。3）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。包括血淀粉酶、血脂肪酶、白細(xì)胞介素-6、超敏C 反應(yīng)蛋白及血乳酸，檢測(cè)儀器采用貝克曼AU3400 型全自動(dòng)生化分析儀，血淀粉酶和血脂肪酶檢測(cè)采用酶聯(lián)免疫吸附法，白細(xì)胞介素-6 和超敏C 反應(yīng)蛋白檢測(cè)采用免疫比濁法，血乳酸檢測(cè)采用分光光度法。安全性指標(biāo)，記錄治療前后血常規(guī)、血?dú)夥治黾案文I功能等指標(biāo)及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組預(yù)后相關(guān)指標(biāo)比較 見(jiàn)表1。觀察組首次排氣時(shí)間、腹痛腹脹緩解時(shí)間及ICU 住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組死亡率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組預(yù)后相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 觀察組與對(duì)照組治療后的中醫(yī)證候評(píng)分分別為（3.86±0.57）、（7.23±1.26）分，分別低于治療前的（17.62±3.09）分、（17.98±3.13）分（P＜0.05）；兩組比較，觀察組改善更加明顯（P＜0.05）。

2.3 兩組治療前后改良CT 嚴(yán)重指數(shù)評(píng)分與急性生理和慢性健康Ⅱ評(píng)分比較 見(jiàn)表2。兩組治療后改良CT嚴(yán)重指數(shù)評(píng)分和急性生理和慢性健康Ⅱ評(píng)分較治療前明顯降低，同時(shí)觀察組治療后以上評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后改良CT嚴(yán)重指數(shù)評(píng)分與急性生理和慢性健康Ⅱ評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后改良CT嚴(yán)重指數(shù)評(píng)分與急性生理和慢性健康Ⅱ評(píng)分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P ＜0.05。下同。

組 別觀察組（n=60）對(duì)照組（n=60）急性生理和慢性健康Ⅱ評(píng)分18.79±3.73 9.37±1.82*△19.02±3.85 13.56±2.39*時(shí)間治療前治療后治療前治療后改良CT嚴(yán)重指數(shù)評(píng)分7.40±1.41 3.09±0.65*△7.27±1.34 4.42±0.88*

2.4 兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平比較 見(jiàn)表3。兩組治療后血淀粉酶、血脂肪酶、白細(xì)胞介素-6、超敏C反應(yīng)蛋白及血乳酸水平均較治療前明顯降低，同時(shí)觀察組治療后上述指標(biāo)均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平比較（±s）

表3 兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平比較（±s）

組別時(shí)間觀察組（n=60）對(duì)照組（n=60）治療前治療后治療前治療后血淀粉酶（U/L）770.70±107.09 85.29±12.08*△773.87±110.14 138.02±19.45*血脂肪酶（U/L）541.39±64.98 73.30±10.52*△538.65±61.25 115.46±14.89*白細(xì)胞介素-6（ng/L）1 730.18±295.26 30.83±5.49*△1 747.05±301.21 64.40±11.87*超敏C反應(yīng)蛋白（mg/L）371.40±69.09 24.05±5.49*△374.33±71.03 61.98±13.87*血乳酸（mmol/L）5.17±1.10 0.76±0.19*△5.10±1.05 1.33±0.35*

2.5 安全性評(píng)估 兩組治療后血常規(guī)、血?dú)夥治黾案文I功能等指標(biāo)未見(jiàn)惡化，同時(shí)均未因不良反應(yīng)而中斷治療。

3 討 論

重癥急性胰腺炎患者主要臨床特征包括突發(fā)持續(xù)性上腹疼痛、便秘及惡心嘔吐等，部分還伴發(fā)熱及黃疸［11］。近年來(lái)研究顯示，我國(guó)急性胰腺炎發(fā)病率呈逐年增高趨勢(shì)，而重癥患者占比可達(dá)14%，而死亡率從1%～9%不等；而多器官功能障礙是重癥急性胰腺炎患者嚴(yán)重并發(fā)癥之一，發(fā)生比例可達(dá)20%，而器官功能障礙主要累及肺、肝、腎及腸道功能［12］。

重癥急性胰腺炎繼發(fā)多器官功能障礙治療關(guān)鍵在于早期清除炎癥相關(guān)因子/介質(zhì)，控制繼發(fā)感染及保護(hù)臟器功能［13］。目前西醫(yī)治療措施主要包括液體復(fù)蘇、胃腸減壓、機(jī)械通氣、空腸營(yíng)養(yǎng)支持、抑制炎癥反應(yīng)、胰蛋白酶分泌及血液凈化等；其中血液凈化已成為降低患者死亡率的關(guān)鍵措施，通過(guò)快速有效清除炎癥細(xì)胞因子、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及預(yù)防繼發(fā)性感染，在控制疾病進(jìn)展及降低死亡風(fēng)險(xiǎn)方面顯示出良好優(yōu)勢(shì)［14］。

中醫(yī)學(xué)將重癥急性胰腺炎歸入“脾心痛”“胰癉”范疇，病位在脾，并可累及肝、膽、胃、心及腎等多臟器［15］。病者因飲食不節(jié)、過(guò)食肥甘、肝膽結(jié)石及酗酒等，導(dǎo)致脾胃升降失序，運(yùn)化失司，氣機(jī)不暢而致濕熱蘊(yùn)于中焦，熱瘀互結(jié)，腑氣不通，日久臟腑功能失調(diào)，進(jìn)而出現(xiàn)多臟虛衰；故中醫(yī)治療重癥急性胰腺炎繼發(fā)多器官功能障礙當(dāng)將通里攻下作為基本治則［16］。升降散源自《傷寒瘟疫條辨》，多用于溫病表里三焦大熱治療［17］，方劑組分中大黃蕩積行瘀，僵蠶化瘀散結(jié)，蟬蛻升清降濁，而姜黃清邪化瘀，以上諸藥合用可共奏升清降濁、宣透泄熱之功效。中醫(yī)藥理學(xué)研究提示，僵蠶能夠抑制胰腺炎模型動(dòng)物胰腺外分泌功能，降低胰腺損傷程度［18］；姜黃和大黃均可有效抑制胰腺炎相關(guān)炎癥反應(yīng)及胰腺細(xì)胞自噬反應(yīng)［19-20］。

重癥急性胰腺炎患者主要特征為血淀粉酶和脂肪酶升高；改良CT嚴(yán)重指數(shù)評(píng)分是公認(rèn)急性胰腺炎嚴(yán)重程度量化評(píng)估主要指標(biāo)；而重癥急性胰腺炎繼發(fā)多器官功能障礙發(fā)生與全身炎癥反應(yīng)密切相關(guān)，故炎癥細(xì)胞因子水平亦可在一定程度上反映病情嚴(yán)重程度［21-22］。本研究結(jié)果顯示，觀察組首次排氣時(shí)間、腹痛腹脹緩解時(shí)間及ICU 住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，死亡率顯著低于對(duì)照組，同時(shí)觀察組治療后中醫(yī)證候評(píng)分、改良CT 嚴(yán)重指數(shù)評(píng)分及急性生理和慢性健康評(píng)分Ⅱ、血淀粉酶、血脂肪酶、白細(xì)胞介素-6、超敏C 反應(yīng)蛋白及血乳酸水平較對(duì)照組明顯降低；此外兩組治療后均未見(jiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，進(jìn)一步支持升降散輔助血液凈化在重癥急性胰腺炎繼發(fā)多器官功能障礙治療中的價(jià)值。

綜上所述，升降散輔助血液凈化治療重癥急性胰腺炎繼發(fā)多器官功能障礙能夠有效控制病情，加快疾病康復(fù)，降低死亡率，促進(jìn)胰腺組織修復(fù)，并有助于抑制炎癥反應(yīng)。