生長激素協同高孕激素促排卵方案對低預后女性體外受精結局的影響

張加能 張煥煥 王沖

[摘要]?目的?旨在探討生長激素（growth?hormone，GH）協同高孕激素促排卵（progesterone-primed?ovarian?stimulation，PPOS）方案對低預后婦女體外受精（in?vitro?fertilization，IVF）結局的影響。方法?本研究使用傾向評分匹配（propensity?score?matching，PSM）分析的回顧性隊列研究。對2017年1月至2021年12月期間IVF治療的女性進行回顧分析。結果?在PSM后，76對IVF結果低預期女性納入分析。結果顯示，與對照組相比，GH協同治療組的可移植胚胎率升高（P<0.001），獲卵數、metaphase?Ⅱ（MⅡ）卵率、D1-?two-pronuclear（2PN）受精率、優質胚胎比率、臨床妊娠率、促性腺激素（gonadotropin，Gn）用量和天數、雌二醇（estradiol，E2）峰值差異無統計學意義。亞組分析顯示卵巢儲備功能減退女性應用GH可移植胚胎率升高（P=0.010），40歲以下女性MⅡ卵率（P=0.010）和可移植胚胎率（P<0.001）升高。結論?體外受精中，GH對卵母細胞質量和PPOS方案的可移植胚胎率可能存在提高作用，其輔助給藥可作為低預后婦女的可選治療策略。

[關鍵詞]?生長激素；體外受精；高孕激素促排卵；低預后；傾向得分匹配

[中圖分類號]?R711????[文獻標識碼]?A ????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.05.002

Effects?of?growth?hormone?co-treatment?with?progesterone-primed?ovarian?stimulation?protocol?on?IVF?outcomes?in?women?with?low?prognosis

ZHANG?Jianeng，?ZHANG?Huanhuan，?WANG?Chong

Reproductive?Endocrinology?Center，?Hangzhou?Womens?Hospital，?Hangzhou?310000，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?study?the?effect?of?growth?hormone?（GH）?with?progesterone-primed?ovarian?stimulation?（PPOS）?protocol?on?in?vitro?fertilization?（IVF）?outcomes?among?women?with?low?prognosis.?Methods?This?is?a?retrospective?cohort?study?using?propensity?score?matching?（PSM）?analysis.?Women?commencing?their?IVF?between?January2017?to?December2021，?with?and?without?GH?co-treatment，?were?reviewed.?Results?After?PSM，?76?pairs?of?women?with?low?prognosis?were?included?into?analysis.?Paired?testing?showed?there?is?a?statistical?increase?in?transferable?embryo?（P<0.001）?in?the?GH?co-treatment?group?comparing?with?control?group.No?significant?difference?showed?in?retrieved?oocyte?number?and?metaphaseⅡ（MⅡ）?oocyte?rate，?two-pronuclear?（2PN）?zygote?rate?on?day1，?high-quality?embryo?rate，?or?clinical?pregnancy?rate，?neither?in?gonadotropin?（Gn）?requirement?，?duration?or?peak?estradiol.?Subgroup?analysis?results?showed?transferrable?embryo?rate?on?day3?rising?among?decreased?ovarian?reserve?women?（P=0.010）.?For?women?aged?below?40，?MⅡoocyte?rate?（P=0.010）?and?transferrable?embryo?rate?on?day3?（P<0.001）?increased?in?GH?co-treatment?group.?Conclusions?GH?is?suggested?a?beneficial?impact?on?oocyte?quality?and?transferrable?embryos?with?PPOS?protocol?in?IVF.?Its?adjuvant?administration?can?be?proposed?as?an?optional?therapeutic?strategy?in?women?with?low?prognosis.

[Key?words]?Growth?hormone;?In?vitro?fertilization;?Progesterone-primed?ovarian?stimulation;?Low?prognosis;?Propensity?score?matching

超過10%的夫婦在生育期受到不孕不育的影響[1]。體外受精（in?vitro?fertilization，IVF）是治療不孕癥的一種選擇，盡管技術不斷更新，單個移植周期中，仍有近一半夫婦無法成功妊娠[2]。在IVF過程中，促性腺激素被用于增強卵巢功能和增加卵泡生長，這有助于形成更多的卵母細胞，提高懷孕機會。根據新的波塞冬概念，被歸類為低預后的女性包括卵巢儲備較差的女性和卵巢儲備常規參數良好但卵巢反應意外較差或不理想的女性[3]。在這些女性中，治療周期取消率高、獲卵率不理想、可用胚胎數量少，導致最終臨床妊娠率低[4]。目前尚無有效的治療方法，其病因和病理學尚不清楚。

臨床上提出應用了各種刺激方案來改善IVF結果。其中，高孕激素促排卵（progesterone-primed?ovarian?stimulation，PPOS）方案作為促性腺激素釋放激素（gonadotropin?releasing?hormone，GnRH）類似物的替代物，被用于抑制卵泡期早期黃體生成激素的激增[5]。它具有Gn用量少、刺激持續時間短，和常規促排卵方案胚胎數量相當的優勢。除了卵巢刺激方案的優化，為了改善IVF結果，輔助劑也引起了廣泛關注。自2008年首次發現人類卵巢中生長激素（growth?hormone，GH）受體的表達以來，GH被廣泛研究[6-7]。有研究探索了GH應用的策略和方法，GH聯合長方案、短方案、微刺激方案、拮抗劑方案等都被認為GH可能通過多種途徑促進卵泡發育、雌激素產生和卵母細胞成熟[8-9]。

然而，由于在患者類型選擇、GH治療時機或GH應用的最佳劑量方面缺乏共識，GH在改善IVF結局方面的有效性仍存在爭議。本研究旨在通過PSM后分析探討GH在低預后婦女PPOS方案IVF結局的影響。

1??資料與方法

1.1??研究對象

本研究為回顧性隊列研究，研究納入了2017年1月至2021年12月在杭州市婦產科醫院生殖內分泌中心行IVF輔助治療的女性。該研究獲得了醫院倫理審查委員會批準。

根據國際波塞冬低預后女性概念[3]的界定，所有入選女性既往卵巢反應預期外不佳或預后不良。須滿足以下標準之一：（1）具有足夠的預刺激卵巢儲備參數：竇卵泡計數（antral?follicle?count，AFC）≥5；抗苗勒氏管激素（anti-Müllerian?hormone，AMH）≥1.2?ng/ml），但具有預期外不良或次優卵巢反應（少于9個卵母細胞）；（2）卵巢儲備參數較差（AFC<5，AMH<1.2ng/ml）。如果女性處于以下情況，則排除在研究之外：（1）患有內分泌或代謝紊亂；（2）不完整的數據。

1.2??治療方案

參與本研究的女性行PPOS方案。卵巢刺激開始于月經周期第2～5天肌肉注射150～225mg促性腺激素（human?menopausal?gonadotropin，HMG），同時口服20mg的黃體酮膠囊（安琪坦，法國Besins公司）。在GH協同治療組，前次月經結束后，每天皮下注射GH（重組人生長激素，金賽藥業）2IU，直到促排卵開始前1d，從促排卵第1天起提高到3IU，而在對照組中，使用相同的PPOS方案，但不使用GH治療。監測卵泡發育和激素水平以評估卵巢反應。根據卵巢反應調整藥物劑量。當2個或多個卵泡直徑達到18mm時，注射人絨毛膜促性腺激素（human?chorionic?gonadotropin，hCG，麗珠醫藥集團）5000～?10 000IU作為扳機。注射hCG當天終止GH治療。

注射hCG后35～36h經陰道穿刺卵巢取出卵子。術后給予黃體酮膠囊作為黃體支持。根據不孕原因，選擇常規受精方式或單精子卵胞質注射。在取卵后將胚胎培養3～5d，進行胚胎評級[10]。由于子宮內膜容受性不佳，所有可移植胚胎冷凍。取卵后第2次月經來潮第2～3天開始人工激素替代方案做胚胎移植內膜準備，排除卵巢囊腫后開始口服戊酸雌二醇（補佳樂，德國拜耳公司）3mg，每日2次。用藥7d后超聲檢查子宮內膜生長情況，根據內膜厚度調整補佳樂劑量。于用藥12～14d，監測子宮內膜厚約8mm，均勻且無宮腔積液，血清孕酮<3nmol/L使用黃體酮（黃體酮注射劑，浙江仙琚制藥）40mg，每天2次，地屈孕酮片（荷蘭Abbott?Biologicals公司）40mg，每天2次進行內膜轉化，轉化第4天行凍融胚胎移植，移植胚胎1～2枚。移植后12d測血hCG明確是否妊娠，30d行B超檢查孕囊數，有胎心管搏動判定為臨床妊娠。

1.3??觀察指標

主要評價指標是獲得的卵母細胞數、MⅡ卵率、取卵后第1天（D1）的2PN受精率、第3天（D3）的可移植胚胎率、優質胚胎比率。次要評價指標是Gn用量和Gn天數和雌二醇（E2）峰值。

1.4??統計學方法

采用IBM?SPSS統計學軟件（26.0版）進行統計分析。連續變量表示為中位數（四分位間距）。基于年齡、體質量指數（body?mass?index，BMI）、AFC和AMH，使用多變量Logistic?回歸模型進行PSM分析，設置卡鉗值為0.05進行1∶1匹配，得出GH協同PPOS方案治療或僅接受PPOS方案治療的???76對成對患者，后比較GH協同PPOS方案治療組和對照組的IVF結局，并對40歲以下的女性以及卵巢儲備功能減退（AMH<1.2ng/ml）女性進行了亞組分析。所有入選女性的組間比較和亞組分析均采用Wilcoxon?U或者c2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2??結果

2.1??GH協同治療組和對照組之間的IVF結果比較

根據選擇標準，112名接受GH協同PPOS方案治療的女性和326名未接受GH治療僅應用PPOS方案促排卵的女性被納入分析。PSM后，共有76對女性（共152名女性）成功配對。PSM后，GH協同治療組和對照組女性的年齡、BMI、AFC和AMH差異無統計學意義。PSM前后女性的臨床基線特征見表1。GH協同治療組和對照組之間的IVF周期結果比較顯示，兩組獲卵數、MⅡ卵率、D1～2?PN受精率相當，但D3可移植胚胎率上升（P<0.001），有統計學意義（表2）。然而，兩組優質胚胎比率和臨床妊娠率比較，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組的E2峰值、Gn用量和Gn天數差異無統計學意義（P>0.05）。

2.2??卵巢儲備功能減退女性GH協同治療組和對照組IVF結果比較

卵巢儲備功能減退女性（AMH<1.2ng/ml）的IVF結果顯示GH協同治療組和對照組組間D3可移植胚胎率差異有統計學意義（P=0.01，表3），獲卵數、MⅡ卵率、D1-2PN受精率、優質胚胎比率和臨床妊娠率差異無統計學意義（P>0.05）。兩組的E2峰值、Gn用量和Gn天數差異無統計學意義（P>0.05）。

2.3??40歲以下女性GH協同治療組和對照組IVF結果比較

MⅡ卵率（P=0.01）、D3可移植胚胎率差異有統計學意義（P<0.001），同時，GH協同治療組和對照組的獲卵數、D1-2PN受精率、優質胚胎比率和臨床妊娠率沒有顯著上升。兩組的E2峰值、Gn用量和Gn天數比較，差異無統計學意義。研究中未出現使用GH相關的不良反應的情況（P>0.05）。

3??討論

胚胎質量是試管嬰兒成功的關鍵因素之一，受年齡、AMH和獲卵情況的影響[11]。許多關于GH在IVF中應用的報道表明，通過調節卵母細胞功能，GH在改善卵泡募集中的作用對卵巢低反應（poor?ovarian?response，POR）患者有益[12-13]。但目前GH的最佳應用方案尚不明確。本研究報告了GH協同PPOS方案對低預后婦女IVF結果的影響。本研究使用PSM并使用配對比較進行分析，結果顯示無論是低預后還是卵巢儲備減退女性獲取的卵母細胞數量未出現明顯增長，而D3可移植胚胎率增加。這表明使用GH對提高卵子質量有影響，這與早期研究一致[14]。更多可胚胎意味著增加的移植機會，最終懷孕的可能性也更高。GH治療的時機和持續時間可能是影響結果的關鍵因素。本研究中，Gn開始于促排卵周期前一次月經期結束，此時是竇卵泡階段，顆粒細胞發育和線粒體增殖開始，低劑量應用GH可能有助于原始卵泡的募集和激活，并可以通過提高卵母細胞的發育能力來提高胚胎的質量。

GH在生殖過程中被認為通過多種途徑產生影響[8-9]，但具體機制尚不清楚。人類卵母細胞表達GH受體（growth?hormone?receptor，GHR）。GH治療改善了三磷酸腺苷的合成、衰老相關的卵母細胞線粒體活性以及GHR的表達[15]。也就是說，GH能夠直接影響細胞核和細胞質，促進卵母細胞成熟。通過促進胰島素樣生長因子-1的產生。證據表明，胰島素樣生長因子-1可以抑制卵泡凋亡，這是獲得卵泡刺激素反應性和卵母細胞成熟所必需的[16-17]。此外，GH通過激活GnRH的脈沖發射，提高卵巢中促性腺激素受體的表達，最終促進卵母細胞的生長，從而影響下丘腦-垂體-卵巢軸。通過增加卵泡刺激受體和黃體生成受體的密度，補充GH也被證明能有效提高卵母細胞的反應性[18]。同時，GH可以提高卵母細胞中具有關鍵作用的其他分子的表達，如胰島素樣生長因子結合蛋白和整合素[19]。所有這些效應都可以通過促進竇前卵泡和竇卵泡的募集來增加單個周期中獲得的成熟卵母細胞，從而對IVF的結局產生積極影響。

對于40歲以下的女性，GH協同治療組MⅡ卵率升高，可移植胚胎增加提示在卵巢刺激中補充GH可能會提高卵母細胞的質量，同時也提示了生殖年齡對生育力的重要影響，表明一旦女性被卵巢功能被評估為低預后，應盡早應用GH。40歲以上女性血糖異常或有潛在腫瘤風險較40歲以下女性高，故生殖中心IVF女性使用GH者40歲以下更常見，而這一人群也是生育期女性的主要組成部分。另有研究表明，40歲以上的女性也受益于IVF中使用GH，盡管其效果顯示出顯著的年齡分層[20]。

早期關于輔助使用GH的大多數研究集中于POR女性，而鮮有關于低預后女性使用GH的臨床效果的研究。本研究為低預后女性提供了一種治療策略。同時，盡管本研究應用PSM來提高比較結果的準確性，但回顧性研究固有的偏倚是不可避免的。其次，研究樣本量有限，需要進一步的大樣本隨機試驗來驗證。采用PPOS方案協同GH治療可能對卵母細胞質量和胚胎質量產生積極影響，尤其是對40歲以下女性。在獲得充分知情同意的情況下，GH輔助用藥可作為低預后女性的一種提高輔助生殖結局的選擇。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻]

[1] 周猷，?龐成，?何電，?等.?我國不孕癥研究進展[J].?中國計劃生育學雜志，?2011，?19（7）：?445–446.

[2] ACHACHE?H，?REVEL?A.?Endometrial?receptivity?markers，?the?journey?to?successful?embryo?implantation[J].?Hum?Reprod?Update，?2006，?12（6）：?731–746.

[3] Poseidon?Group，?ALVIGGI?C，?ANDERSEN?C?Y，?et?al.?A?new?more?detailed?stratification?of?low?responders?to?ovarian?stimulation：?from?a?poor?ovarian?response?to?a?low?prognosis?concept[J].?Fertil?Steril，?2016，?105（6）：?1452–1453.

[4] 葛小花，?王建業，?張雅夢，?等.?GH預處理在卵巢低反應患者體外受精治療中的應用[J].?安徽醫科大學學報，?2019，?8：?5.

[5] EFTEKHAR?M，?HOSEINI?M，?SAEED?L.?Progesterone-?primed?ovarian?stimulation?in?polycystic?ovarian?syndrome：?An?RCT[J].?Int?J?Reprod?Biomed，?2019，?17：?671–676.

[6] FERRARETTI?A?P，?GIANAROLI?L，?MAGLI?M?C，?et?al.?Mild?ovarian?stimulation?with?clomiphene?citrate?launch?is?a?realistic?option?for?in?vitro?fertilization[J].?Fertil?Steril，?2015，?104（2）：?333–338.

[7] CHOE?S?A，?KIM?M?J，?LEE?H?J，?et?a1.?Increased?proportion?of?mature?oocytes?with?sustained-release?growth?hormone?treatment?in?poor?responders：?a?prospective?randomized?controlled?study[J].?Arch?Gynecol?Obstet，?2018，?297（3）：?791–796.

[8] LIU?F?T，?HU?K?L，?LI?R，?et?al.?Effects?of?growth?hormone?supplementation?on?poor?ovarian?responders?in?assisted?reproductive?technology：?a?systematic?review?and?Meta-analysis[J].?Reprod?Sci，?2020，?4：?1–13.

[9] CHU?K，?PANG?W，?SUN?N，?et?al.?Outcomes?of?poor?responders?following?growth?hormone?co-treatment?with?IVF/ICSI?mild?stimulation?protocol：?a?retrospective?cohort?study[J].?Arch?Gynecol?Obstet，?2018，?297（5）：?1317–1321.

[10] 單旭，?東梁鑫，?漆著，?等.?IVF-ET中觀察胚胎早期卵裂預測胚胎發育潛力的研究[J].?中國計劃生育學雜志，?2011，?19：?360–363.

[11] MARCA?A?L，?MINASI?M?G，?SIGHINOLFI?G，?et?al.?Female?age，?serum?anti-müllerian?hormone?level，?and?number?of?oocytes?affect?the?rate?and?number?of?euploid?blastocysts?in?in?vitro?fertilization/intracytoplasmic?sperm?injection?cycles[J].?Fertil?Steril，?2017，?108（5）：?777–783.

[12] LIU?F?T，?WU?Z，?YAN?J，?et?al.?The?potential?role?of?growth?hormone?on?the?endometrium?in?assisted?reproductive?technology[J].?Front?Endocrinol，?2020，?11：?49.

[13] DEVESA?J，?CAICEDO?D.?The?role?of?growth?hormone?on?ovarian?functioning?and?ovarian?angiogenesis[J].?Front?Endocrinol，?2019，?10：?450.

[14] DUFFY?J?M，?AHMAD?G，?MOHIYIDDEEN?L，?et?al.?Growth?hormone?for?in?vitro?fertilization[J].?Cochrane?Database?Sys?Rev，?2010，?11：?CD000099.

[15] HOU?H，?WANG?X，?YU?Q，?et?al.?Evidence?that?growth?hormone?can?improve?mitochondrial?function?in?oocytes?from?aged?mice[J].?Reproduction?（Cambridge，?England），?2019，?157（4）：?345–358.

[16] CHUN?S?Y，?BILLIG?H?，?TILLY?J?L，?et?al.?Gonadotropin?suppression?of?apoptosis?in?cultured?preovulatory?follicles：?mediatory?role?of?endogenous?insulin-like?growth?factor?I[J].?Endocrinology，?1994，?5：?1845.

[17] ZHOU?J，?RAJENDRA?K?T，?MATZUK?M?M，?et?al.?Insulin-like?growth?factor?I?regulates?gonadotropin?responsiveness?in?the?murine?ovary[J].?Mol?Endocrinol，?1997，?13：?1924.

[18] SHEENA?L?P，?REGAN，?PHIL?G，?et?al.?Growth?hormone?during?in?vitro?fertilization?in?older?women?modulates?the?density?of?receptors?in?granulosa?cells，?with?improved?pregnancy?outcomes[J].?Fertil?Steril，?2018，?110（7）：?1298–1310.

[19] XU?Y?M，?HAO?G?M，?GAO?B.?Application?of?growth?hormone?in?in?vitro?fertilization[J].?Front?Endocrinol，?2019，?10：?502.

[20] KEANE?K?N，?YOVICH?J?L，?HAMIDI?A，?et?al.?Single-centre?retrospective?analysis?of?growth?hormone?supplementation?in?IVF?patients?classified?as?poor-prognosis[J].?BMJ?Open，?2017，?7（10）：?e018107.

（收稿日期：2023–03–25）

（修回日期：2023–11–16）