無痛診療技術在超聲PICC置管患兒中的應用效果研究

黃亞利 王香紅 李洪辛 易瓊 叢丹 方原 李若星

[摘要]?目的?探討無痛診療技術在超聲引導下兒童經外周靜脈穿刺中心靜脈置管術（peripherally?inserted?central?catheter，PICC）中的應用效果。方法?選取筆者醫(yī)院2021年1月至2023年1月擬行PICC的患兒82例，用隨機數(shù)字表法將其分為對照組、觀察組，每組41例；對照組行常規(guī)超聲引導下PICC置管術，觀察組行無痛診療技術超聲引導下PICC置管術；對比兩組置管成功率、置管完成時間，患兒疼痛程度[兒童疼痛行為量表（childrens?pain?behavior?scale，F(xiàn)LACC）]，耐受度[Houpt行為量表（Houpt?behavior?scale，HBS）]，依從性[Frankl量表（Frankl?scale，F(xiàn)CS）]及家屬滿意度。結果?觀察組置管成功率較對照組高，置管時間較對照組短，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組FLACC評分較對照組低，HBS評分、FCS評分較對照組高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組家屬總滿意度較對照組高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論?無痛診療技術用于超聲引導下兒童PICC置管術可提高置管成功率，縮短置管時間，減輕患兒疼痛程度，增強耐受性、依從性，提升家屬滿意度。

[關鍵詞]?經外周靜脈穿刺中心靜脈置管術；超聲；無痛診療技術

[中圖分類號]?R729????[文獻標識碼]?A ????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.05.019

Application?and?research?of?painless?diagnosis?and?treatment?technology?in?ultrasound-guided?PICC?catheterization?in?children

HUANG?Yali，?WANG?Xianghong，?LI?Hongxin，?YI?Qiong，?CONG?Dan，?FANG?Yuan，?LI?Ruoxing

Jiangxi?Provincial?Childrens?Hospital，?Nanchang?330000，?Jiangxi，?China

[Abstract]?Objective?To?explore?the?application?of?painless?diagnosis?and?treatment?technology?in?childrens?peripherally?inserted?central?catheter?（PICC）?guided?by?ultrasound.?Methods?Totally?82?children?who?planned?to?undergo?PICC?in?the?hospital?from?January?2021?to?January?2023?were?selected?and?randomly?divided?into?a?control?group?and?an?observation?group?using?a?random?number?table?method，?with?41?cases?in?each?group;?The?control?group?underwent?conventional?ultrasound?guided?PICC?catheterization，?while?the?observation?group?underwent?painless?diagnostic?and?therapeutic?techniques?using?ultrasound?guided?PICC?catheterization;?Compare?the?success?rate?of?catheterization，?completion?time?of?catheterization，?degree?of?pain?in?the?child?pain?[childrens?pain?behavior?scale?（FLACC）]，?tolerance?[Houpt?behavior?scale?（HBS）]，?compliance?[Frankl?scale?（FCS）]，?and?family?satisfaction?between?the?two?groups.?Results?The?success?rate?of?catheterization?in?the?observation?group?was?higher?than?that?in?the?control?group，?and?the?catheterization?time?was?shorter?than?that?in?the?control?group，?with?a?statistically?significant?difference?（P<0.05）.?The?FLACC?score?of?the?observation?group?was?lower?than?that?of?the?control?group，?while?the?HBS?score?and?FCS?score?were?higher?than?those?of?the?control?group，?with?a?statistically?significant?difference?（P<0.05）;?The?total?satisfaction?of?family?members?in?the?observation?group?was?higher?than?that?in?the?control?group，?and?the?difference?was?statistically?significant?（P<0.05）.?Conclusion?The?use?of?painless?diagnosis?and?treatment?technology?in?ultrasound-guided?PICC?catheterization?in?children?can?improve?the?success?rate?of?catheterization，?shorten?the?catheterization?time，?reduce?the?degree?of?pain?in?children，?enhance?tolerance?and?compliance，?and?improve?family?satisfaction.

[Key?words]?Peripherally?inserted?central?catheter?via?peripheral?vein?puncture;?Ultrasound;?Painless?diagnosis?and?treatment?technology

經外周靜脈穿刺中心靜脈置管（peripherally?inserted?central?catheter，PICC）作為長期靜脈輸液常用通道，其相較外周靜脈通路可減少反復穿刺痛苦，且可預防靜脈炎、藥物外滲等發(fā)生。但PICC穿刺針較粗，置管時穿刺、置鞘等操作容易引起疼痛，使患兒產生恐懼、緊張等情緒，從而影響置管效果。同時，由于患兒年齡較小，理解能力較差，疼痛容易使其哭鬧、抵抗，加之患兒靜脈血管細，置管穿刺難度高，從而會延長置管時間，降低穿刺成功率[1-3]。目前，常規(guī)護理多予心理支持、分享轉移注意力法等，以減輕患兒疼痛體驗，但整體護理效果不達預期。隨著“無痛”理念的發(fā)展，在PICC置管前予相應鎮(zhèn)痛藥物干預，使患兒在無痛狀態(tài)下穿刺，可提高穿刺配合度，且能夠提高患兒舒適度，提升置管效果[4-5]。鑒于此，本研究旨在探討無痛診療技術在超聲引導下兒童PICC置管術中的應用效果。現(xiàn)報告如下。

1??資料與方法

1.1??一般資料

選取筆者醫(yī)院2021年1月至2023年1月擬行PICC的患兒82例，采用隨機數(shù)字表法將其分為對照組、觀察組，各組均41例。對照組：男23例，女18例；年齡2～7歲，平均（4.41±0.84）歲；體質量8.4～61.3kg，平均（34.81±2.69）kg；置管靜脈：頭靜脈8例，貴要靜脈33例。觀察組：男25例，女16例；年齡2～?7歲，平均（4.15±0.81）歲；體質量8.2～61.9kg，平均（34.16±2.75）kg；置管靜脈：頭靜脈7例，貴要靜脈34例。兩組基礎資料對比（P>0.05），有可比性。研究經醫(yī)學倫理委員會批準（倫理審批號：JXSETYY-?YXKY--20230060），且取得患兒監(jiān)護人同意。

1.2??納入與排除標準

1.2.1??納入標準??符合白血病相關診斷標準[6]；擬行PICC置管；血小板計數(shù)>50×109/L；凝血功能正常；意識清晰、溝通能力良好。

1.2.2??排除標準??合并肝腎等臟器器質性病變；穿刺部位損傷或感染；合并腫瘤；合并感染性或出血性疾病；免疫系統(tǒng)異常；伴有PICC置管禁忌證；對本研究麻醉藥物過敏。

1.3??方法

1.3.1??對照組??行常規(guī)超聲引導下PICC置管術，于超聲引導下，以改良塞丁格技術進行PICC置管，置管期間嚴格按照《靜脈治療護理技術操作規(guī)范》[7]執(zhí)行；同時實施護理干預，置管前加強與患兒家屬溝通，講解PICC置管優(yōu)勢、必要性等，并提前告知可能出現(xiàn)的并發(fā)癥與應對方案，取得家屬信任；面帶微笑、溫柔的與患兒交流，介紹病房環(huán)境，減輕其恐懼感，并講解配合治療重要性，鼓勵其勇敢面對，且可采取播放動畫片、講故事等形式提高患兒情緒控制與自我約束力，并建立良好的護患關系，引導患兒保持身心放松，提高戰(zhàn)勝疾病信心；置管前觀察患兒皮膚，為其選用適宜型號導管與穿刺體位，且在穿刺前用溫熱毛巾熱敷患兒置管部位，使血管充盈，并嚴格按照無菌操作進行穿刺，穿刺時保持動作輕柔，避免損傷血管，盡可能一次穿刺成功；用溫和的語氣與患兒交談，穩(wěn)定其緊張、恐懼情緒，轉移其對疼痛注意力；置管完成后，24h需增加病房巡視頻率，觀察患兒穿刺部位與導管情況，觀察是否有穿刺部位紅腫、滲液，置管肢體水腫、青紫等情況，并觀察導管固定情況，同時詢問患兒耐受，若其自覺不適，需幫助患兒選擇正確體位，避免置管肢體負重或長時間下垂，若出現(xiàn)穿刺部位滲血情況，需立即實施加壓止血處理，若穿刺部位紅腫、脹痛，需遵醫(yī)囑予抗感染藥物應用，若導管堵塞或污染，則需及時更換導管等。

1.3.2??觀察組??行無痛診療技術超聲引導下PICC置管術，超聲引導下PICC置管術方案、護理干預均同對照組；置管前常規(guī)禁食禁飲，于非置管側手臂或下肢留置靜脈留置針，然后將患兒送入監(jiān)護室，行常規(guī)心電監(jiān)護，予以丙泊酚（四川科倫藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20203571，規(guī)格：0.2g∶20ml）2～3mg/kg靜脈推注，并予6～8mg/（kg·h）速率持續(xù)泵注，阿芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20203056，規(guī)格：1mg∶2ml），15～20μg/kg靜脈推注，再以1μg/（kg·min）持續(xù)泵注，與麻醉醫(yī)生確認達到合適麻醉深度后，常規(guī)消毒鋪巾后開始穿刺，置管結束停用全部麻醉藥物，行壓迫止血，觀察患兒清醒，且床邊胸片檢查提示導管間斷位置良好后，將其送回病房。

1.4??研究工具

1.4.1兒童疼痛行為量表（childrens?pain?behavior?scale，F(xiàn)LACC）??量表是由1977年，美國密西根大學Merkel等研制[8]，Cronbachs?α系數(shù)為0.853，重測信度為0.706～0.866；量表內容面部表情、腿的動作、活動、哭鬧、可安撫性5項，各項均計0～2分，最高分10分，分值越高則疼痛感越強；0分、1～??????3分、4～6分、7～10分依次對應無痛、輕度、中度、重度疼痛。

1.4.2??Houpt行為量表（Houpt?behavior?scale，HBS）??失敗（無法進行）計1分，較差（可完成部分治療）計2分，尚可（治療被打斷，最終完成治療）計3分，好（治療困難，但不間斷完成）計4分，很好（順利，輕微哭鬧與抵抗）計5分，極好（無哭鬧與抵抗）計6分，分值越高則耐受度越高[9]。

1.4.3??Frankl依從性量表（Frankl?compliance?scale，F(xiàn)CS）??依從性極差（痛苦、拒絕配合）計1分，依從性較差（不情愿、不合作）計2分，依從性尚可（冷淡、合作）計3分，依從性好（享受、主動配合）計4分，分值越高則依從性越好[10]。

1.5??觀察指標

（1）置管成功率：記錄兩組一次置管成功例數(shù)，反復穿刺、導絲送入不暢等判定為失敗。（2）置管完成時間：記錄兩組置管完成時間，即消毒皮膚開始至貼好透明敷料。（3）患兒疼痛程度：評價并對比兩組FLACC法。（4）耐受度：評價并對比兩組HBS。（5）依從性：評價并對比兩組FCS。（6）家屬滿意度：兩組均用自制滿意度量表評價，Cronbachs?α系數(shù)為0.874，重測信度為0.869；量表包括穿刺效果、服務、態(tài)度等，總分100分，分值越高則滿意度越高；得分>90分、80～90分、60～79分、<60分依次對應十分滿意、滿意、基本滿意、不滿意，總滿意度=（十分滿意+滿意+基本滿意）例數(shù)/總例數(shù)*100%。

1.6??統(tǒng)計學方法

采用SPSS?23.0軟件對數(shù)據(jù)進行處理分析，全部計量資料均經Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，采用t檢驗；偏態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q1，Q3）]表示，組間比較采用Mann-Whitney?U檢驗；計數(shù)資料用百分比表示，用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2??結果

2.1??置管成功率與置管完成時間比較

觀察組置管成功38例（92.68%），對照組置管成功23例（56.10%）。觀察組置管成功率較對照組高，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=14.403，P<0.001）。觀察組置管時間為（35.42±5.62）min，對照組置管時間為（71.58±8.74）min；觀察組置管時間較對照組短，差異有統(tǒng)計學意義（t=22.283，P<0.001）。

2.2??疼痛程度、耐受性、依從性與監(jiān)護人滿意度比較

觀察組FLACC評分較對照組低，HBS評分、FCS評分較對照組高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。觀察組監(jiān)護人總滿意度較對照組高，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.405，P=0.007）。見表2。

3??討論

PICC作為臨床常用中心靜脈通路，其具有安全性高、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，現(xiàn)已被臨床廣泛用于兒童、惡性腫瘤患者等。研究表明，與常規(guī)外周靜脈穿刺相比，PICC可減少多次穿刺痛苦，且可利用血流沖淡藥物濃度，從而減少血管性損傷[11]。但兒童血管較細，PICC穿刺難度高，加之患兒認知功能有限，穿刺期間因疼痛會出現(xiàn)哭鬧、躁動情況，從而會影響置管效率，增加多次穿刺風險[12]。

目前，PICC置管期間多行護理干預，通過加強與患兒及家屬溝通，普及PICC置管相關知識，并予心理支持，可在一定程度上緩解患兒焦慮情緒，提高配合度，但無法從根本上減輕疼痛感，護理效果有限[13]。近年來，無痛診療技術備受臨床重視。無痛診療技術是指利用安全、有效的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，讓患兒在安靜狀態(tài)下接受檢查或治療，從而提高診療效果[14]。現(xiàn)階段，無痛檢查、無痛分娩等技術已得到臨床廣泛應用，且研究證實具有較好效果[15]。鐘婷等[16]研究表明，超聲引導下PICC置管期間應用咪達唑侖可使患兒進入睡眠狀態(tài)，且可減少置管時間。本研究結果顯示，觀察組置管成功率較對照組高，置管時間較對照組短，說明超聲引導下兒童PICC置管術中采用無痛診療技術可提高置管成功率，縮短置管時間，與上述研究相近。分析原因在于，阿芬太尼作為強效鎮(zhèn)痛藥物，其可激動μ型阿片受體，抑制疼痛信號傳導，起到鎮(zhèn)痛作用；丙泊酚為短效麻醉藥物，其可調節(jié)下丘腦睡眠通路，促使機體進入睡眠狀態(tài)，且可激動中樞γ氨基丁酸受體，發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用[17-18]。而在PICC置管前，予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物應用，可使患兒在睡眠狀態(tài)下完成穿刺，從而減少干擾因素，提高置管成功率，縮短置管時間。本研究結果顯示，觀察組FLACC評分較對照組低，HBS評分、FCS評分較對照組高，說明無痛診療技術用于超聲引導下兒童PICC置管術可緩解患兒疼痛程度，提高耐受性與依從性。分析原因在于，PICC置管前實施靜脈麻醉，予鎮(zhèn)痛藥物應用，可抑制穿刺時傷害性刺激信號傳導，從而減輕疼痛程度，提高耐受度，且患兒在睡眠情況下穿刺，可減少哭鬧，從而提升依從性。此外，觀察組家屬總滿意度較對照組高，說明患兒家屬對無痛診療技術滿意度高，究其原因可能與患兒不良情緒減輕、置管成功率提高等有關。但本研究并未觀察不同鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物超聲引導下兒童PICC置管術中的應用效果，且未明確最佳無痛診療方案，研究結果存有局限，未來仍需進一步研究探討。

綜上所述，無痛診療技術用于超聲引導下兒童PICC置管術可提高置管成功率，縮短置管時間，減輕患兒疼痛程度，增強患兒耐受性、依從性，提升患兒家屬滿意度。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–08–09）

（修回日期：2024–01–18）