音樂治療融合系統脫敏干預噪聲敏感研究
——以一位阿斯伯格綜合征少年為例

張 玨, 鞏 泱, 劉書君

(1.重慶第二師范學院 學前教育學院, 重慶 400065; 2.香港嶺南大學 社會科學學院, 香港 999077; 3.四川音樂學院 音樂學系, 四川 成都 610021)

一、問題提出

阿斯伯格綜合征(Asperger′s Disorder, AS)是一種人際關系和交往障礙[1]367,主要臨床表現為言語表達內容古怪、社交能力差、對某些特定話題特別感興趣、無興趣與同齡人玩耍等[2]。美國精神醫學學會的《精神障礙診斷與統計手冊(第5版)》將其歸入自閉癥。近年來,其發病率呈上升趨勢?！毒裾系K診斷與統計手冊》指出,自閉癥譜系障礙(包含阿斯伯格綜合征)的患病率接近1%[3]51,男性確診數量比女性高4倍[3]53。2020年,美國疾病控制與預防中心(Centers for Disease Control and Prevention)根據11個自閉癥與發展障礙監測網點統計,美國有1/36的8歲兒童患有自閉癥,而且男孩患病率是女孩的3.8倍[4]。英國心理學家阿特伍德博士根據已有研究推斷,阿斯伯格綜合征患病率為1/33 000～1/1 200,且只發現和確診50%左右病患[5]。在我國,自閉癥兒童占精神殘疾兒童的36.9%,約為4.1萬[6]。

阿斯伯格綜合征患者對外界刺激信息加工異常[7],尤其對外界強光和噪聲刺激敏感。當身處噪聲環境時,患者容易感到不適,出現退行性行為、破壞性行為和攻擊性行為,如摔打物品[8],出現焦慮和抑郁[3]51等。可見,阿斯伯格綜合征嚴重影響患者生活、學習和工作。雖然有治療師運用家庭治療[9]、箱庭治療[10]等方法干預患者行為、語言、運動、注意力和社會交往,但現有臨床研究數量非常有限,且無法有效干預阿斯伯格綜合征聲音敏感問題。

有研究指出,當阿斯伯格綜合征患者因懼怕特定刺激物而產生情緒和行為問題時,運用系統脫敏是常見干預方法[8],且取得良好治療效果。盡管如此,這種傳統干預方法仍存在以下局限:一是大部分臨床工作者由于工作條件限制無法陪同患者到真實生活情境脫敏。二是分級脫敏練習中只有很少元素對患者焦慮狀態產生抑制作用,對維持患者放松狀態存在局限。三是患者常處于被動狀態。同時,有研究指出,極少案例對阿斯伯格綜合征人群進行聲音干預[11]。為規避局限,提高干預效果,本研究基于案例少年喜歡音樂的特質,根據聽覺格式塔原理,嘗試綜合采用音樂治療與系統脫敏技術,探索融合干預對阿斯伯格綜合征噪聲脫敏療效,為干預有異常焦慮行為自閉癥患者提供參考。

二、研究對象

吳某,男,時年16歲,為某市初中三年級學生,被四川大學華西醫院精神科醫生診斷為阿斯伯格綜合征。吳某智商很高,每次數學和物理考試均為年級前3名。情緒和行為方面表現為:興趣狹窄,不善人際溝通與交流;在感興趣話題上,可以不顧他人傾聽意愿而滔滔不絕地講述;在人際互動中,通常不考慮他人感受;經常自言自語;不敢與人眼神對視;經常情緒行為異常和失控;存在感覺統合失調。據其父母報告,教師反饋吳某在上課過程中,只要聽到建筑施工和裝修噪聲,就異常焦慮和暴躁,情緒和行為失控,甚至在教室內嘶吼、砸桌椅;而且每次都走遠路繞過附近商場工地回家?？梢?吳某因噪聲敏感產生的異常焦慮情緒和行為已經嚴重影響其學習和生活。由于吳某小時候有學習鋼琴和架子鼓經歷,對音樂有濃厚興趣,其父母便帶其嘗試音樂治療。根據中國音樂治療師行業委員會倫理道德及心理咨詢保密原則,本文隱去了吳某真實信息,并征得其母親簽字同意,對本個案進行全程錄制和實驗研究。

三、研究設計與實施

(一)干預目標

通過觀察和家長訪談,結合個案訴求,確定本案干預的靶向行為和目標。吳某學習和生活中主要有三個噪聲刺激場景:家中(樓上鄰居裝修)、學校教室(學校附近老舊小區改造)、小區附近(大型商場施工建設)。

靶向行為:由裝修和施工噪聲誘發的應激和持續性焦慮行為,主要表現為嘶吼、砸桌椅應激行為和由恐懼噪聲產生的長時間佩戴降噪耳機、頻繁上廁所、坐立不安、沖動性行為等持續性焦慮行為。

干預目標:身處噪聲環境,無上述異常焦慮情緒和行為。

(二)干預原理

本研究從聽覺組織的格式塔原理出發,構建干預理論基礎。根據格式塔原理中“對象-背景關系”(figure-ground relationships),在感知過程中,事物某些特性凸顯,吸引個體注意力。對個體而言,凸顯事物成為主體,其他特性與事物成為背景,其適用于視覺、聽覺和其他感覺刺激[12]。研究人員據此設想:對于吳某而言,干預前,噪聲是聽覺體驗主體,其他元素是背景;干預中,噪聲從主體聲音過渡為背景聲音;干預后,噪聲徹底成為背景。通過音樂治療與系統脫敏融合干預,達到噪聲脫敏目的。

(三)干預方法

本案干預方法和技術包含系統脫敏的自動化脫敏、現實脫敏和音樂治療方法的音樂放松和即興演奏技術。本案例與傳統系統脫敏區別在于:第一,音樂放松滲入患者日常訓練;第二,患者主動參與的即興演奏融入脫敏過程。

系統脫敏法(desensitization)是一種減少或消除恐懼行為的技術,其工作原理是在舒適環境中引導個體進入放松狀態,從引起個體最低程度焦慮刺激開始,經過反復多次刺激呈現,逐步達到脫敏效果[1]392。系統脫敏一般分為三個主要步驟:首先進行放松訓練;然后通過治療師和患者溝通,確定焦慮或恐懼情境等級層次,并在不斷提高誘因刺激強度與患者焦慮程度由低到高變化過程中,不斷引導和舒緩患者情緒,最終實現改善或治愈患者焦慮或恐懼。該方法具有患者和治療師可以控制脫敏速度和進度,減少脫敏過程中不良反應的優點[13]?，F實脫敏是將患者帶入真實焦慮情境進行干預的一種方法,通常安排在脫敏最后一步。

音樂治療中常用音樂放松訓練和即興演奏方法。在音樂放松訓練中,音樂作為一種非藥物干預方法,可有效引導人體生理變化,如心跳放慢、血壓降低、肌肉張力和皮膚電位下降等,引導人進入放松狀態[14]15。音樂放松實施過程主要分為導入、放松引導和導出三個步驟。導入主要是為后續音樂放松做好準備,幫助患者調整好狀態;放松引導是從頭到腳或從腳到頭每個部位依次引導放松;導出是結束放松,引導患者緩慢結束。即興演奏指在為滿足患者需要而建立的信任和支持環境中,幫助患者自發隨意演奏,抒發和宣泄情感[15]。在本案中,即興演奏融入系統脫敏。

(四)研究工具

1.干預材料

根據干預目標,基于如下標準選擇和剪輯噪聲素材片段:(1)首先從網絡下載能引起個案焦慮的裝修和施工噪聲原音(表1中的4a、4b)。(2)對噪聲原音進行二次剪輯,根據時長與內容制作不同等級噪聲片段,按照引起焦慮等級由低到高順序排列,見表1。

表1 噪聲片段材料

音樂放松引導語內容見表2,主要參考高天《接受式音樂治療方法》[14]17的音樂放松引導語編制。

表2 音樂放松引導語

2.評估工具

噪聲敏感引發吳某一系列異常焦慮情緒和行為反應。因此,采用三種方法評定干預前后的效果:(1)采用宗(Zung)氏焦慮自評量表(SAS)評定患者焦慮狀態。該量表編制于1971年,是一種用于測量焦慮狀態及變化情況的心理量表,由20個題目組成,主要統計指標為總分,即將20個項目得分相加,再乘以1.25后取整數部分,得到標準分。標準分越高,越焦慮。本研究中該量表主要用于評估焦慮程度,在干預前和干預后各測量一次,以觀測患者變化,判斷干預效果。(2)采用自編觀察表評定患者焦慮行為。觀察法是對研究對象進行有目的、有計劃觀察,并對第一手觀察數據進行收集、整理和分析的一種研究方法[16]。研究人員錄制每一次干預過程,并在結束干預后,多次觀看干預視頻,記錄吳某佩戴降噪耳機時長和上廁所、坐立不安、沖動性行為次數,撰寫干預日記。其中,坐立不安指詢問剩余干預時長、詢問時間或表達離開意愿;沖動行為指沖出治療室或拿手機播放音樂。研究人員根據焦慮行為編制觀察表,記錄每次線下干預數據變化情況。(3)家長報告。與治療師和研究人員相比,家長是患者監護人,更加關心其疾病狀況;同時,與其共同生活,便于更深切體察其行為、語言、思想改變情況。通過比較干預前后家長訪談結果,了解患者是否痊愈,研判干預效果,推斷干預手段有效性與實效性。

(五)干預過程

本案干預過程分為四個階段(見圖1)。第一階段為線上音樂放松,共8次。選擇線上干預,是因為其具有靈活、方便、操作性強特點。干預時間為每天中午1:00-1:30。吳某只需要平躺在臥室床上,連通微信視頻。治療師播放提前準備的放松音樂,伴隨音樂說出引導語來促進吳某放松。

圖1 干預方法和流程設計

第二階段采用線上音樂放松加線下系統脫敏,包括54次線上音樂放松,9次線下系統脫敏。在第一階段療法基礎上每周加入一次線下治療,時間為周日下午2:00-3:30,時長90分鐘。在線下治療過程中,先進行30分鐘音樂放松,再進行60分鐘即興演奏,實施系統脫敏訓練。治療師首先播放最低焦慮等級噪聲錄音片段(1a),然后陪伴吳某,請他自選樂器演奏音樂。在吳某適應低等級噪聲后,逐漸增加噪聲等級(從1a到3c),吳某同時進行演奏。依照該模式逐步消除吳某的噪聲焦慮情緒和行為。

第三階段為線下音樂放松和錄音現實脫敏,共2次。每次線下治療時間為90分鐘。首先進行30分鐘音樂放松。繼而在60分鐘現實脫敏中,治療師循序漸進播放噪聲片段(1a至4b),吳某半躺在治療椅上進行自動化脫敏。在治療過程中,一旦錄音片段超過吳某忍受范圍,其可以選擇暫停播放錄音,聽幾分鐘放松音樂,然后繼續。按此模式,直到播放裝修和施工噪聲原音片段(表1中的4a與4b)。

第四階段為線上放松和真實情境的現實脫敏,共6次。每次治療時間為90分鐘。首先進行30分鐘線上音樂放松。然后在家長陪同下,吳某和治療師一起前往施工現場附近進行現實脫敏。在此過程中,從最初圍繞施工現場周圍1公里左右距離散步閑聊,到逐步靠近施工現場,噪聲等級逐漸增大,脫敏等級依次加強。最后一次是在工地旁戶外咖啡館下五子棋。當吳某在施工噪聲環境中停留一個小時,而不再表現焦慮情緒或行為時,就結束現實脫敏。

四、研究結果

針對阿斯伯格綜合征個案吳某,在為期6個月的治療中,共實施79次干預。其中,線上音樂放松62次,線下音樂放松加即興演奏10次,線下音樂放松加錄音現實脫敏2次,線上音樂放松加現實脫敏5次,現實脫敏1次。本研究采用三種方式對干預前后效果進行比較并對矯正效果進行互證。

(一)焦慮自評結果

本個案干預前焦慮量表得分為76分,焦慮水平較高;干預后焦慮量表得分為33分,得分顯著下降,焦慮水平回到正常范圍。這表明,音樂治療融合系統脫敏干預對吳某由噪聲引起的異常焦慮癥狀,具有良好療效。

(二)焦慮行為觀察結果

從圖2與圖3可以看出,吳某在干預初期,全程90分鐘佩戴降噪耳機、4次坐立不安、2次上廁所、2次沖動性行為,表明其焦慮行為明顯,情緒波動幅度大。在干預中期,吳某從第4次開始佩戴降噪耳機時間減少到20多分鐘,從第5次開始上廁所、坐立不安、沖動性行為減少到1次及以下,表明其焦慮行為緩解,情緒波動小。在干預后期,吳某從第10次開始不再佩戴降噪耳機,從第17次開始徹底消除上廁所、坐立不安、沖動性行為,表明其焦慮情緒與行為治愈。前后比較發現,音樂治療融合系統脫敏對吳某由噪聲引起的異常焦慮情緒和行為具有良好療效。

圖2 佩戴降噪耳機時長

(三)父母報告結果

吳某父母就診之初的報告表明其焦慮行為異于常人。在結束干預時,父母報告吳某焦慮行為基本消除,能夠正常上學和回家。在結束干預半年后的隨訪中,父母報告吳某不再出現噪聲觸發的發脾氣和摔凳子等焦慮行為。

五、結論與討論

阿斯伯格綜合征患者對外界強光和噪聲刺激敏感,容易出現退行性、破壞性、攻擊性等異常焦慮行為,對自身和他人具有潛在傷害。作為國內運用音樂治療結合系統脫敏改變阿斯伯格綜合征個體首例研究報告,本研究以一位對噪聲產生異常情緒和行為反應的男性初中生為案例,在征得其監護人同意后,在學術倫理原則指導下開展了為期6個月共79次的干預治療。從焦慮自評量表、焦慮觀察表和父母報告三個結果可知,吳某經過周期治療,已經徹底消除噪聲引致的焦慮行為。這表明采用音樂治療融合系統脫敏干預方法可以有效治療阿斯伯格綜合征噪聲敏感。

如前述,箱庭治療與家庭治療等方式主要針對阿斯伯格綜合征患者行為、語言、運動、注意力和社會交往,不適用于聲音敏感干預。音樂治療融合系統脫敏干預方法主要針對阿斯伯格綜合征聲音敏感,彌補了技術空白。無論是個案自身癥狀,還是本案試驗性干預方案設計與實施,都為干預阿斯伯格綜合征、自閉癥人群聲音敏感與焦慮情緒工作提供參考,主要體現在如下方面。

首先,治療師與研究者要找到患者興趣。本案中,吳某對音樂具有濃厚興趣,使用音樂治療事半功倍。在治療其他患者時,治療師和研究者也要善于發現患者興趣。興趣是患者關注焦點,治療師和研究者找到患者興趣,通過興趣建立聯系,建成互信關系,有助于患者放松心情,愿意嘗試治療,幫助治療師和研究者在治療中采取迎合患者興趣的適當措施,引導患者投入與興趣相關活動,提高治療效果。

其次,治療師、研究者與患者建立良好關系。在音樂治療中,良好治療關系是推動治療成功的關鍵因素之一,有助于后續治療,是促進患者轉變的動力[17]。從治療師干預日記來看,在最初進行干預時,吳某表現出明顯抗拒;從第二階段中期開始,吳某主動與治療師提問互動,開始增加眼神交流次數,表明吳某焦慮行為開始明顯降低。因此,建議在實施脫敏前,利用患者興趣建立與強化患者信任。

再次,治療師與研究者通過恰當方式使患者放松。研究人員判定,音樂放松訓練為后期脫敏成功奠定基礎。日常音樂放松訓練,使音樂逐漸形成一個引起放松的條件反射信號[18],愉悅音樂放松體驗抑制患者焦慮或恐懼狀態。而當音樂即興演奏和噪聲播放同步進行時,即興演奏又將患者從被動轉換為主動狀態,在患者焦慮敏感源出現時提供及時、對抗焦慮產生的支撐載體。通過逐步加大播放噪聲等級,達到逐漸消除患者噪聲焦慮和恐懼的療效。整個系統脫敏以患者為中心,其過程更加柔和與人性化。

最后,治療師與研究者循序漸進地實施脫敏。在本案中,研究人員在干預初期,對干預聲音材料進行非常細致的編輯,并依據焦慮等級排序。在干預過程中,增加支撐放松狀態的媒介和方式,除了被動音樂放松,增加主動即興演奏。這種融合式干預方法更能支撐系統脫敏,豐富患者體驗。此外,根據聽覺格式塔原理,在此過程中,患者將聽覺主體從噪聲轉換為即興演奏音樂,弱化刺激,降低焦慮程度。在干預最后階段,治療師和家長帶領患者到焦慮程度最高等級的真實情景脫敏。干預場景從施工現場1公里外到工地旁戶外咖啡館,干預活動從散步閑聊到下五子棋、聊天,整個過程循序漸進,最終達到脫敏目標。

本案例成功意味著音樂治療融合系統脫敏可以用于治療阿斯伯格綜合征患者由噪聲引起的異常情緒和行為,也為干預其他非理性物體或場景焦慮提供參考。要說明的是,本案例干預方案和流程設計能否應用于更廣泛人群非理性敏感反應,還有待更多實證研究,這也是作者今后努力的方向。另外,噪聲具有傷害性,無需脫敏,重在防范。本案患者聽到輕微裝修聲音甚至“噪聲”二字都會誘發異常情緒和行為,因此對其進行干預,且重點是改變聲音敏感導致的異常情緒和行為,而非適應噪聲。