輸尿管鏡鈥激光碎石術與經皮腎鏡取石術治療嵌頓性輸尿管上段結石的療效及安全性研究

王振杰

（興化市人民醫院泌尿外科，江蘇 泰州 225799）

輸尿管上段結石（UUC）為常見的泌尿系結石，嵌頓性UUC屬于特殊類型，嵌頓性UUC患者會出現排尿不盡、尿急及尿痛等癥狀，腎功能及身心健康均受到較大影響[1]。隨著醫療技術的提升，嵌頓性UUC外科治療逐漸趨向微創化，輸尿管鏡鈥激光碎石術（URSL）與經皮腎鏡取石術（PCNL）是治療嵌頓性UUC兩種常用術式[2]。URSL經人體自然腔道治療，具有安全性高且術后恢復快的優點，但URSL術中灌注壓控制不佳可能會導致碎石進入腎集合系統[3]。PCNL已被廣泛用于治療腎結石及輸尿管結石，具有結石清除率高的優點，但可能會對腎實質造成損傷[4]。鑒于此，本研究將探討URSL與PCNL治療嵌頓性UUC的臨床療效及安全性，為嵌頓性UUC治療術式的選擇提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2022年5月至2023年5月興化市人民醫院收治的92例嵌頓性UUC患者作為研究對象，按隨機數字表法分為URSL組（46例）與PCNL組（46例）。URSL組患者中男性30例，女性16例；年齡22～64歲，平均年齡（46.35±5.20）歲；結石直徑1.3～3.4 cm，平均結石直徑（2.08±0.34） cm；BMI 18.5～27.8 kg/m2，平均BMI（22.12±0.55） kg/m2。PCNL組患者中男性32例，女性14例；年齡20～63歲，平均年齡（46.19±5.24）歲；結石直徑1.2～3.5 cm，平均結石直徑（2.11±0.32） cm；BMI 18.4～27.9 kg/m2，平均BMI（22.08±0.54） kg/m2。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究獲興化市人民醫院醫學倫理委員會批準，患者及其家屬均簽署知情同意書。納入標準：①經B超、CT及靜脈造影等檢查確診為UUC；②均為單側嵌頓性UUC；③結石直徑≥1 cm；④均具有手術指征。排除標準：①輸尿管解剖結構異常；②合并腎積水；③合并肝、腎、心等器質性病變；④依從性較低；⑤合并泌尿系感染；⑥哺乳或妊娠女性；⑦合并凝血功能障礙。

1.2 手術方法兩組患者術前8 h禁食、禁飲，手術均由同一醫療團隊實施。URSL組：患者取截石位，實施全身麻醉，經尿道將輸尿管鏡（沈陽沈大內窺鏡有限公司，遼械注準20192060056，型號：SNJ-1）置入，導絲置入目標輸尿管口，在導絲引導下將輸尿管鏡置入患側輸尿管結石下方，觀察結石位置及其周圍輸尿管情況。確定結石后退鏡，采用鈥激光碎石（無錫市大華激光設備有限公司，國械注準20163012110，型號：DHL-1-A），參數：10～20 Hz、0.6～1.5 J。先將結石中心擊碎，隨后剝離粉碎結石，經反復碎石、剝落，結石粉碎至直徑＜2 mm，≥2 mm的碎石用套石籃取出。結束后鏡檢是否存在結石殘留，證實無結石殘留后，置入F5雙J管。

PCNL組：手術體位、麻醉方式等操作均與URSL組一致，于膀胱鏡下將F5輸尿管導管插入目標輸尿管，將輸液器（去除針頭）與輸尿管導管連接。輸注0.9%NaCl溶液，建立人工腎積水，更改患者體位為俯臥位，墊高上腹，重新消毒、鋪巾，超聲引導下在12肋下經皮穿刺，直至進入腎盂、尿液流出。最初使用F8筋膜擴張器，逐級（F2）擴張，建立F18經皮腎通道，采用微創腎鏡（浙江天松醫療器械股份有限公司，國械注準20163062116，型號：SS）對結石進行定位，采用碎石機打碎結石并吸出，證實無結石殘留后，放置F5雙J管、F18經皮腎造瘺管。

1.3 觀察指標①圍手術期術中出血量、手術及住院時間。②疼痛程度。采用視覺模擬量表（VAS）[5]疼痛評分評估，于術前及術后3 d指導患者依據自身感覺在橫線上標注，VAS疼痛評分越高代表患者的疼痛程度越嚴重。③炎癥因子水平。炎癥因子包括白細胞介素-6（IL-6）、降鈣素原（PCT）及腫瘤壞死因子-α（TNF-α），采集兩組患者空腹肘靜脈血3 mL，以轉速3000 r/min，離心10 min，取血清，術前及術后3 d采用酶聯免疫吸附法測定。④結石清除率。術后30 d對兩組患者進行腹部平片檢查，結石最大徑≤4 mm為臨床無意義結石，判斷為結石清除。⑤并發癥總發生率。并發癥包括腎絞痛、發熱、輸尿管黏膜損傷、輸尿管狹窄。并發癥總發生率=并發癥總發生例數/總例數×100%。

1.4 統計學分析采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析。計量資料用(±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以[例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05代表差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍手術期指標比較URSL組患者術中出血量低于PCNL組，手術及住院時間均短于PCNL組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者圍手術期指標比較（±s）

組別例數術中出血量（mL）手術時間（min）住院時間（d）PCNL組4648.52±10.3256.95±17.415.76±1.83 URSL組4619.85±5.0145.82±15.203.79±1.24 t值16.9503.2666.044 P值＜0.0010.002＜0.001

2.2 兩組患者治療前后疼痛程度和炎癥因子水平比較術后，兩組患者VAS疼痛評分均低于術前，且URSL組低于PCNL組，差異有統計學意義（均P＜0.05）；兩組患者IL-6、PCT、TNF-α水平均高于術前，且URSL組均低于PCNL組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后疼痛程度和炎癥因子水平比較（±s）

表2 兩組患者治療前后疼痛程度和炎癥因子水平比較（±s）

注：與同組術前比較，aP＜0.05。VAS評分：視覺模擬量表；IL-6：白細胞介素-6；PCT：降鈣素原；TNF-α：腫瘤壞死因子-α。

組別例數VAS（分）IL-6（ng/L）PCT（μg/L）TNF-α（ng/L）術前術后術前術后術前術后術前術后PCNL組464.35±1.202.49±0.71a21.53±6.2445.24±10.05a3.14±0.857.86±2.13a17.12±4.1835.64±8.45a URSL組464.27±1.281.65±0.58a22.39±6.0839.76±8.48a3.20±0.826.94±1.68a17.33±4.1231.10±6.94a t值0.3096.2140.6702.8270.3452.3000.2432.816 P值0.758＜0.0010.5050.0060.7310.0240.8090.006

2.3 兩組患者結石清除率及并發癥總發生率比較URSL組患者結石清除率低于PCNL組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者結石清除率及并發癥總發生率比較[例(%)]

3 討論

嵌頓性UUC屬于泌尿外科常見病，多數是由腎結石掉落至輸尿管繼發形成。目前臨床認為結石直徑＜6 mm可采用藥物治療，結石直徑≥6 mm需采用手術治療，以保障碎石效果[6]。由于臨床上治療嵌頓性UUC手術方法較多，不同術式間的碎石效果存在差異，嵌頓性UUC的術式選擇尚無統一定論。

本研究中對URSL與PCNL治療嵌頓性UUC的臨床療效進行比較，結果顯示，治療后URSL組患者術中出血量少于PCNL組、手術及住院時間均短于PCNL組，URSL組患者VAS評分低于PCNL組，與劉迪等[7]研究結果較為相似。分析原因為URSL操作相對簡單，具有手術創傷小、出血量少且疼痛輕微等優勢，利于加快患者術后恢復[8]。PCNL手術操作過程復雜，需建立經皮腎通道，手術耗時長且創傷大，患者術后恢復緩慢，且對醫師技術要求較高[9]。本研究結果顯示，PCNL治療嵌頓性UUC結石清除率高于URSL。分析原因為UUC距離腎臟較近，采用URSL治療時在沖洗液作用下可能會導致結石及其碎片返回腎盂或腎盞，導致結石殘留，降低結石清除率[10]。PCNL經皮腎入路，經腎盂達到輸尿管上段，從結石上方進行碎石，能夠避免沖洗時結石移位至腎盂或腎盞；同時，上方高壓沖洗能夠將結石及其碎片沖入膀胱，提高結石清除效果[11]。

雖然URSL與PCNL均屬于微創術式，但也屬于侵襲性治療手段，URSL與PCNL作為重要應激源，會加劇機體氧化應激反應，釋放大量炎癥因子，加重機體炎癥反應[12]。IL-6、PCT、TNF-α是臨床上用于評估機體炎癥反應狀態的常用指標，水平越高則機體炎癥反應狀態越明顯[13]。本研究結果顯示，術后兩組患者IL-6、PCT、TNF-α水平均高于術前，且URSL組患者IL-6、PCT、TNF-α水平低于PCNL組。提示URSL與PCNL治療嵌頓性UUC均會誘發機體炎癥反應，但與PCNL相比，URSL引起的機體炎癥反應相對較輕。分析原因為URSL通過尿道進行取石處理，手術創傷相對小，引發的炎癥應激反應較為輕微[14]。

本研究中兩組患者并發癥總發生率相近，提示URSL與PCNL治療嵌頓性UUC安全性相當。目前嵌頓性UUC的最佳微創治療方案存在爭議，但不論采用哪種術式治療均以降低并發癥、提高結石清除率及促進患者恢復為目的，故在臨床治療中應該依據患者的意愿及實際情況靈活選擇。本次研究也存在局限性，納入患者較少，僅觀察至術后30 d，未涉及術后遠期并發癥及復發率，手術前后VAS評分評估存在主觀因素。在后續研究中將開展大樣本、長時間、多中心的隨機對照研究。

綜上所述，URSL與PCNL治療嵌頓性UUC各具優缺點，URSL治創傷小、術后疼痛程度低、恢復快且機體炎癥反應輕微，而PCNL結石清除率高。故針對嵌頓性UUC患者，需要依據患者實際情況選擇術式。