社區環境與老年人內在能力的關系研究

張山,劉璐,鄧珣,彭婷婷,吳瑛△（.首都醫科大學護理學院,北京 00069;.首都醫科大學附屬北京安貞醫院,北京 0009）

我國《第七次全國人口普查公報（第五號）》顯示，截至2020年11月1日零時，我國65歲及以上人口為1.91億人，占總人口的13.5%[1]。預計到2035年、2050年我國老年人口將分別達到4.12億人、4.80億人[2]。雖然我國人均健康預期壽命有所增加，但隨著老齡化現象的加重，老年人易出現患有多種慢性病、疾病預后差以及病死率高等不良結局[3-4]。而且隨著年齡的增長和健康狀態惡化，中重度失能老年人的數量也將持續增加。2019年，我國失能老年人約為4000萬人，預計到2050年，65歲及以上中重度失能老年人口將達到8304.12萬人[5-6]。造成上述情況的部分原因可能是由于老年人及其照顧者，以及社區人員和醫護工作者對老年人內在能力及其影響因素等知識并未充分了解，進而影響了老年人的功能發揮。

為了促進老年人身心健康達到最佳狀態，世界衛生組織發布了《老年人整合照護：關于控制內在能力下降的社區干預指南》[7]，該指南側重于優化老年人的內在能力，以促進健康老齡化。有研究[8]表明，社區環境對于老年人認知功能等方面具有一定的影響，但并未有研究探究社區環境對于老年人內在能力的影響。縱向研究能夠闡明變量之間的因果關系[9]，能夠更好地理解內在能力下降的早期環境預測因素，為臨床實踐和社區服務提供參考。因此，本研究將基于中國健康與養老追蹤調查數據（China Health and Retirement Longitudinal Study，簡稱 CHARLS）探索我國老年人社區環境與內在能力的關系。

1 資料與方法

1.1 數據來源 本研究的樣本來源于CHARLS（http://charls.pku.edu.cn/en）[10]，該數據庫收集了全國代表性的45歲及以上成年人信息，包括基本信息、健康狀況和功能、醫療保健與保險、體檢信息等。2011年完成17705名成年人的基線調查，每2-3年完成一次隨訪調查（2013年，2015年，2018年）。本研究采用2011年和2015年的數據進行數據分析，主要研究對象為60歲以上老年人。

1.2 變量測量

1.2.1 社區環境（基線測量） 社區環境主要分為物理環境和社會環境[8]。本研究中社區物理環境包括七個方面：①社區基礎設施（路的類型、生活垃圾處理方式、是否有下水道系統、是否全年供電、廁所的主要類型、是否有公共廁所）；②過去一年道路無法通行的天數；③社區內部馬路的整潔程度；④社區內殘疾人行動便利程度；⑤能到達社區的公交車數目；⑥從居委會辦公室到社區居民最常去的公交車站的距離；⑦社區中心是否提供醫療服務。

社區社會環境包括社區支持、社交活動和社區經濟狀況。社區支持包含：①社區中心是否提供健身器材；②社區是否有就業服務中心；③社區是否有書畫協會、舞蹈隊或者其他鍛煉隊、協助老弱病殘的組織、老年協會；④社區是否給65歲以上老人發放補助。社交活動是指過去一個月是否進行了下列活動（0-8分）：跟朋友交往、打麻將、無償提供幫助、健身等，參加社團組織活動、志愿者活動、無償照顧病人、參加培訓課程。社區經濟狀況通過參與者主觀評價由1-7分打分，分數越高代表社區越富有。

1.2.2 內在能力（2011年和2015年） 參考Beard[11]等人基于CHARLS數據庫構建的內在能力測量模型，從五個領域進行測量：運動能力（步速、坐起測試、平衡能力）、認知能力、心理狀況（睡眠質量/時長、情感）、感覺能力（聽力和視力）、活力（握力、用力呼氣量、血紅蛋白）。

1.2.3 混雜變量（基線測量） 混雜變量包括年齡、性別、婚姻狀況、教育程度、居住地（0=農村；1=城市）、是否存在慢性疾病、活動能力（mobility）、日常生活活動能力（activities of daily living，ADL）和工具性日常生活活動能力（instrument activities of daily living，IADL）、基線內在能力水平。

1.3 統計分析方法 采用Stata15.1軟件（StataCorp LLC）進行數據分析，P＜0.05表示有統計學意義。對于基線數據描述，連續型數據采用均值±標準差或中位數和四分位數間距表示，分類數據以頻數或率（n，%）表示，組間比較采用t檢驗或方差分析或非參數檢驗。采用廣義線性模型（generalized linear model，GLM）來檢驗社區環境對內在能力的影響，并校正混雜因素，以回歸系數來表示變量間關聯強度的大小。共構建3個模型，模型1：物理環境+混雜因素；模型2：社會因素+混雜因素；模型3：物理環境+社會因素+混雜因素。此外，為了探索不同群體的差異效應，本研究進行了亞組分析，按居住地（農村vs.城市）進行分層，使用相同的回歸分析，但校正因素中去掉了分層變量。

2 結果

2.1 基本信息描述 17705人參與了2011年基線調查，最終剩余1354人納入分析，詳見圖1。納入總樣本平均年齡為（65.48±4.78）歲，女性451人（33.31%），農村與城市人群在性別、教育水平、慢性病患病情況等方面存在差異，詳見表1。

表1 研究對象基本情況描述[,n(%)]

表1 研究對象基本情況描述[,n(%)]

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續表1

表1 研究對象基本情況描述[,n(%)]

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圖1 參與者納入流程圖

2.2 2011年基線社區環境和2015年內在能力描述 在2011年社區環境基線調查中發現，農村和城市除了“是否給65歲以上老人發放補助”無差異（P=0.162），其余環境因素均存在差異，具體見表1。2015年，老年人內在能力均分為（8.38±2.02）分（滿分15分），農村和城市的內在能力存在差異（P＜0.001），兩組的認知能力、感覺能力和活力得分也存在差異（P＜0.05），詳見表2。

表2 2015年老年人內在能力的情況描述[,n(%)]

表2 2015年老年人內在能力的情況描述[,n(%)]

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2.3 社區環境對老年人內在能力的影響 廣義線性模型結果顯示，在模型1中，校正了混雜因素和其他物理環境因素，更好的社區基礎設施與較佳的內在能力顯著相關（見表3），當加入社區社會因素后（總樣本模型3），上述關系仍然顯著。在模型2中，校正了混雜因素和其他社區社會因素，更好的社交活動與較佳的內在能力顯著相關（見表3），當加入物理環境因素后（總樣本模型3），上述關系仍然顯著。

表3 社區環境對老年人內在能力影響模型的回歸系數

比較城市和農村結果（見表3），物理環境中的社區基礎設施指標與內在能力呈正相關，且此相關性在農村老年人中表現得關系更加緊密（回歸系數0.193vs.0.140）。社會環境維度下的各指標在農村和城市分層分析時，未發現關聯（P＞0.05）。

3 討論

本研究基于全國性調查數據庫CHARLS的數據，探索了中國老年人居住的社區環境與內在能力的關系。研究發現，生活在社區基礎設施資源配備好和社交活動多的老年人4年后的內在能力更好。此外，本研究還發現，社區基礎設施對農村老年人內在能力提升的影響大于城市老年人。

3.1 社區基礎設施與老年人內在能力的關系 社區基礎設施資源配備好，例如柏油路、垃圾車定期運走處理垃圾、有下水道系統、全年供電、室內沖水廁所、有公共廁所，能夠改善老年人內在能力。本研究發現社區基礎設施得分每增加1分，老年人內在能力提升15.9%，其中，農村老年人提升19.3%，城區老年人提升14.0%。這與其他研究[12-13]結果相似，即社區內基礎設施配備越完善，老年人的主觀幸福感越高，越有利于提高老年人的健康狀況，如心理健康、自評健康和生理健康。可能是由于社區定期處理垃圾、修建室內沖水的廁所以及規范化管理下水道系統，能夠提升社區環境質量以及改善社區衛生狀況，促進老年人心情愉悅，進而改善其內在能力[12]。此外，本研究在城鄉差異分析時發現，社區基礎設施對農村老年人的內在能力提升幅度更大，這可能是由于城市的社區基礎設施相對完善，而農村的社區基礎設施相對有限，所以當農村社區基礎設施配備越完好，老年人的內在能力改善越明顯[12]。所以，在考慮社區環境對老年人健康的影響時，需要充分考慮基礎設施是否配備到位，尤其是農村地區。

3.2 社交活動與老年人內在能力的關系 本研究發現，更頻繁的社交活動（如跟朋友交往、打麻將/下棋/打牌/去社區活動室、無償提供幫助、無償照顧病人、參加培訓課程）與更佳的內在能力相關，社交活動每增加1項，老年人內在能力提升14.8%，說明了鼓勵老年人多走出房間，參與更多社會活動的重要性。可能是由于老年人頻繁去公園或者其他場所跳舞、健身、練氣功，以及參加社團組織活動、志愿者活動、慈善活動等，能夠進一步提高老年人的交流能力、改善其身體機能，并且有利于刺激其認知功能、改善其心態以及身體活動能力[12-13]，進而改善內在能力或延緩內在能力下降。因此，社區管理人員需要提供促進老年人進行社交活動的場所，并積極組織開展娛樂活動，以刺激老年人運動、活力、認知等方面的發展，從而促進內在能力的改善。

3.3 本研究的意義 基于老年人內在能力水平及需求，在個人、社區和醫療衛生系統層面可以采取有針對性的、個性化的預防或干預措施，尤其是針對高風險人群。此外，關注老年人內在能力，不僅能發現不同維度的影響因素進而采取針對性的干預措施，還有助于預測不良結局的發生，是推動健康老年化過程的重要步驟[14-15]。隨著信息化技術和可穿戴設備的快速發展[16]，能夠實現多時間點連續測量老年人內在能力。基于設備采集的大量數據，運用恰當的數據處理方法，可以更好地描述老年人內在能力的現狀、影響因素、干預效果以及發展軌跡等內容。社區工作者應熟悉內在能力相關定義、影響因素，基于老年人的需求制定護理計劃和措施，以達到延緩內在能力下降，進而優化其功能發揮的目的。

4 小結

本研究明確了社區環境（物理環境和社會環境）和內在能力之間的關系。監測老年人的內在能力及其影響因素，有利于社區、醫院和政府密切關注個體層面的需求，及早采取針對性干預措施，最大限度地減少不良結局，減輕公共衛生負擔，并為臨床實踐、衛生政策實施和未來研究提供重要啟示。