淺析從三陽經論治感染新型冠狀病毒后失眠的臨床體會

周濤,張相鋒,姜雄（貴州省遵義市中醫院,貴州 遵義 563000）

失眠是以入睡和（或）睡眠維持困難所導致的睡眠質量或睡眠數量達不到正常生理需求而影響日間社會功能的一種主觀體驗，是最常見的睡眠障礙性疾病，中醫治療失眠臨床療效明顯，其屬中醫“不寐”“不得眠”等范疇，現已被指南推薦應用[1]。數據[1-2]顯示，新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 19，COVID-19）疫情暴發以來，國內的失眠患病率顯著上升。隨著全國疫情形勢的變化及疫情防控政策的放開，2022年末出現大量COVID-19感染人群以及二次感染人群，很多患者在痊愈后出現失眠癥狀[3-4]。

遵義市中醫院腦病科為貴州省“十四五”臨床重點建設專科，腦病科年失眠門診量超1200人次，每年因嚴重失眠住院行中醫治療二百余人次。筆者在住院醫師規范化培訓期間跟師門診中接觸到很多因感染新型冠狀病毒導致失眠病例。COVID-19屬于外感病，《素問·熱論》：“傷寒一日，巨陽受之……二日陽明受之……三日少陽受之……”外感病六經傳變規律體現的是邪正交爭的過程，正氣又以陽氣為主導，衛氣日出于陽，主要循行于三陽，若外感邪氣壅滯，衛氣不得入于陰，則出現失眠癥狀。新冠“陽康”后時疫新愈，其三焦腠理榮衛余熱未清，正氣困乏，營衛不和，亦可導致失眠發生。因此吾師張相鋒主任常以三陽經論治COVID-19所致失眠，臨床療效明顯。現總結吾師的經驗，以饗讀者。

1 COVID-19所致失眠的臨床特征

2019年12月，COVID-19疫情在國內蔓延，隨著疫情形勢的變化及新冠病毒持續變異，各地新發疫情不斷出現，給社區疫情防控人員及風險地區居住人群帶來很大的心理壓力，導致失眠、焦慮、抑郁等健康問題頻繁出現。2022年底，由于新冠病毒病原體的毒性下降，致病率和致死率明顯發生了變化，國內疫情管控政策全面放開，很多地區進入新冠病毒的感染高峰期。新冠病毒感染康復后，不少人出現了失眠癥狀。研究顯示，一半的感染者會發生睡眠障礙。與新冠感染相關的睡眠障礙表現多樣，包括入睡困難、早醒、睡眠質量下降、眠淺易醒、噩夢增多、睡眠節律改變等。

2 COVID-19所致失眠的三陽經病因病機探析

有學者[5]總結發現，COVID-19患者最常見的癥狀是發熱、畏寒、咳嗽、頭項痛、自汗、肌痛等太陽病的癥狀。太陽病由于病在表，宜發汗，因此在新冠病毒的感染高峰期，居家感染者出現發熱癥狀時多口服解熱鎮痛藥進行發汗退熱。同時通過總結前期各省市制定的“新冠肺炎中醫藥防治方案”中所用經方最多者是麻杏石甘湯或麻杏苡甘湯，甚至國家中醫藥管理局在多省推廣的清肺排毒湯亦為麻杏石甘湯、射干麻黃湯、五苓散等巧妙組合，方中麻黃、桂枝亦為發汗之品。一般情況下，太陽表證，汗之得當，多表解而愈。部分熱勢不高而全身肌痛患者過服退熱劑導致誤汗，雖熱勢退但易生太陽經變證。《傷寒論》第71條：“太陽病，發汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。”發汗后有形之邪已去而余熱未盡，留于胸膈，故出現虛煩不得眠。此外，機體受新冠外邪所擾或發汗過度，常致營衛不和，導致衛氣不得入于陰，常留于陽，留于陽則陽氣滿，陽氣不得入于陰則陰氣虛，故導致失眠的發生。而低熱者口服解熱鎮痛藥出汗過多，易導致營陰虧虛，虛陽浮越；陰虛則內熱，陽氣相對偏亢，陽氣不能潛藏而浮越，則失眠。《醫效秘傳》中對不寐的理解為“夜以陰為主，陰氣盛則目閉而安臥，若陰虛為陽所盛，則終夜煩擾而不眠也”，這充分體現陰陽失調對寤寐的影響[6]。

楊華升[7]等人總結67例新冠肺炎患者發現，除發熱癥狀外尚多伴隨周身疼痛、咳嗽、畏寒，而患者口干口渴、便秘[8]或可考慮邪入陽明的可能。《傷寒論》第221條：“陽明病，脈浮而緊、咽燥、口苦、腹滿而喘、發熱汗出、不惡寒反惡熱、身重，若發汗則躁，心憒憒，反譫語，若加溫針，必怵惕煩躁不得眠。”COVID-19感染邪入陽明，若誤用發汗，不但劫傷津液，而且辛溫助熱，反使火勢上擾心神，心神不能內守，故出現煩躁不得眠。陽明熱盛，燥熱結實阻礙氣機，或燥屎內阻，腑氣不通，擾亂神明，致躁擾不安，夜不能安臥[9]。此外，部分COVID-19患者出現嘔吐、腹瀉等不適，為胃陽素虛，復感外系，為陽明寒證，治療時誤用解熱藥退熱可導致胃陽更虛，胃的和降功能失常而變生失眠，是“胃不和則夜不寐”之故也。

臨床部分新冠肺炎輕癥患者的發熱往往呈現持續反復波動的特點，這與少陽特有的往來寒熱相一致；此外還伴有胸悶，也符合少陽病特點之胸脅苦滿。因少陽病為半表半里熱證，病不在太陽之表，故不可發汗，又病不在陽明之里，故不可攻下，惟宜和解之法。因少陽邪熱易傷耗津液，故禁用利小便。在COVID-19疫情管理政策放開后第一輪感染高峰期，不同省市均出現不同程度醫療擠兌現象，COVID-19無癥狀者、輕癥患者多居家觀察治療，缺乏正確的用藥指導，部分患者失治誤治導致“陽康”后出現胸脅苦滿、失眠、心悸煩驚等變證。《傷寒論》第265條：“少陽不可發汗，發汗則譫語，此屬胃。胃和則愈，胃不和，煩而悸。”少陽病誤用發汗則津液外泄，化燥傷津，陰血不足，心失所養，故見煩、悸之證。

臨床亦發現，部分患者情緒高度緊張，張相鋒主任指出，情志刺激如高度緊張、擔心等可影響心、肝、膽之功能，使肝膽氣機升降出入失常，氣血運行障礙而致失眠、焦慮，甚至抑郁[10]。膽為少陽之腑，肝膽互為表里，《周慎齋遺書》載: “陽之初生而始發，則從膽，膽為轉陰至陽之地，為少陽，是陽之樞也。”少陽為樞的說法出自《黃帝內經》，《傷寒論淺注補正》曰：“少陽居半表半里之間，界內陰外陽之際，故內經以樞機比之。”少陽樞機不利，衛氣不能在“陰陽通道”按時出入，則出現“陽不入陰”，故而出現失眠。

3 從三陽經論治COVID-19所致失眠

3.1 從太陽經論治COVID-19所致失眠 案例1：患者王某某，女，54歲，2022年11月16日因“感染新冠后不能入睡1+年”初診（門診號21111619001）。患者1年前因在疫情高風險封控小區內常規核酸檢測陽性，遂轉至貴陽方艙醫院集中隔離治療，在此期間患者出現腹瀉、身體困重，癥狀好轉后出現入睡困難，平均夜間睡眠時長約2-3小時，嚴重時徹夜不能寐，間斷口服安眠藥物（艾司唑侖片）治療，停藥后失眠加重，故來我院腦病科門診就診。刻下癥見：失眠，自覺潮熱，測體溫不高，稍動即自汗出，夜尿多，惡風寒，口干，脘腹脹悶疼痛，二便調。查體：舌淡紫，苔薄白，脈浮緩。西醫診斷：失眠癥。中醫診斷：不寐病（營衛不和證）。治宜和營衛，調陰陽，寧心神，方選桂枝加龍骨牡蠣湯加味。組方：桂枝45g，白芍30g，大棗15g，炙甘草12g，龍骨30g（先煎），牡蠣45g（先煎），九香蟲3g，自備生姜4片。7劑，每天一劑，早中晚分服。

2022年11月23日二診：患者入睡較前稍好轉，睡眠時長約3-4小時，汗出減少，但仍脘腹脹悶疼痛，故調整白芍24g，龍骨24g（先煎），加麩炒枳殼15g，余不變。7劑，煎服法同前。上方隨診加減，4個月后患者癥狀明顯好轉。

按語：太陽經不寐，其本質是營衛的失和。太陽統攝體表營衛二氣，具有防止外邪入侵的作用。一旦感受外邪，則衛陽浮盛于外，與邪相爭，必有損傷，衛陽受損，衛外不固，營不內守，以致營陰外泄，而見汗出；營衛不固，則惡風寒；虛陽浮越，則患者自覺發熱而測體溫不高；汗出傷津，則口干。太陽與少陰互為表里，二者經氣互通，功能相依，故《靈樞·本臟》言：“腎合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其應。”因此太陽失固，就會導致邪傳少陰，少陰里虛，故夜尿多。所以使用桂枝加龍骨牡蠣湯加味以和營衛，調陰陽，潛鎮固攝。外證得之可調和營衛以固表，內證得之則交通陰陽而守中。本例患者有進方艙隔離治療病史，少陽經氣郁閉，則脘腹脹悶疼痛，九香蟲入肝經，可理氣止痛。患者服方效果可，睡眠及汗出好轉，即減白芍、龍骨量以止汗，但仍脘腹脹悶疼痛，加麩炒枳殼行氣消積。太陽經者，六經之首，主皮膚而統榮衛，所以為受病之始也。太陽之衛氣能否正常循行，關鍵在于太陽能否順利開合，如順則五臟安定。臨床上，可以看到這類患者容易在感受六淫之邪后出現入睡困難或早醒，醒后感微微汗出，可有驚醒、畏寒、周身酸痛、倦怠乏力等癥，治以解表，調和營衛，使營衛調和而愈；若心陽虛，出現心悸、倦怠乏力等，則選用桂枝甘草龍骨牡蠣湯加味。

3.2 從陽明經論治COVID-19所致失眠 案例2：患者鄭某某，男，70歲，2023年5月30日因“反復失眠2周”就診于我院腦病科門診（門診號2109182001）。患者1個月前出現發熱癥狀，體溫最高38.9℃，居家進行新冠病毒抗原檢測提示陽性，既往半年前有感染新冠病毒病史，此次感染新冠后體溫高于38.5℃時居家自行口服退熱藥（布洛芬緩釋膠囊）及連花清瘟膠囊，體溫恢復正常后新冠病毒抗原轉為陰性，2周前患者因二次感染新冠病毒恢復后出現失眠，嚴重影響日間生活，故來就診。刻下癥見：入睡時間持續超過半小時，睡后易醒，平均夜間睡眠時長約2-3小時，白天困倦，精神差，夜間偶有煩躁、心慌，無明顯口干，偶有口苦，偶有咳嗽，咽喉不利，稍感雙下肢乏力，大便稍干結，隔日一次，小便正常。查體：舌淡，苔薄微黃，脈弦滑。西醫診斷：失眠癥。中醫診斷：不寐病（陽明少陽合病）。治宜和解少陽，內瀉熱結，潛陽安神。藥方選大柴胡湯合桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減。組方：柴胡24g，黃芩15g，大黃5g，麩炒枳實15g，白芍20g，姜半夏24g，炙甘草15g，桂枝30g，龍骨30g（先煎），牡蠣45g（先煎），鹽知母12g，蜜遠志20g，首烏藤20g，炒酸棗仁12g（搗碎），五味子12g，桔梗12g。3劑，每兩天一劑，每天三次，早中晚分服。

按語：本案患者為復感新冠病邪，半年前患者感染新冠，營衛尚虛，陰陽未和，復感外邪，治療不當則邪傳他經而生變證。《傷寒論》第221條：“陽明病，脈浮而緊、咽燥、口苦、腹滿而喘、發熱汗出、不惡寒反惡熱、身重，若發汗則躁，心憒憒，反譫語，若加溫針，必怵惕煩躁不得眠。”此原文為論陽明熱證誤治后的變證及熱擾胸膈的證治，本應以梔子豉湯清宣胸膈之郁熱，然患者無心中懊惱、心煩郁悶而無可奈何等熱擾胸膈之臨床表現，故審證求因，更方以大柴胡湯。大柴胡湯為少陽陽明同病而設，患者復感外邪初愈后心煩、口苦，乃邪在少陽；大便干結，苔微黃，脈弦滑，為邪入陽明，氣機阻滯，治以和解、攻下、雙解表里。患者復感外邪后汗法不當，迫津外泄，心陽必耗，心陽虛損，心神失去溫養，故生煩躁、失眠之癥，故以桂枝甘草龍骨牡蠣湯溫通心陽、潛鎮安神。患者辨證準確，故能藥到病除。

3.3 從少陽經論治COVID-19所致失眠 案例3：患者趙某某，男，34歲，2023年2月20日初診（門診號2012174001），主訴：新冠感染10天，失眠5天。現病史：患者10天出現發熱、全身酸痛、咳嗽、胸悶、口干苦，新冠病毒抗原檢測陽性，發熱時測體溫在37.8℃-38.5℃之間波動，院外心臟彩超未見異常，胸片提示肺紋理增粗、紊亂，居家口服對乙酰氨基酚片及蘇黃止咳膠囊對癥治療后體溫逐漸恢復正常，但仍胸悶、口干苦，且出現失眠，表現為入睡困難，睡眠持續2-3小時后易醒，醒后再次入睡困難，夜間平均睡眠時長3-4小時，心煩，故來我院腦病科門診就診，舌紅，苔薄黃，脈弦數，納食可，二便正常。西醫診斷：失眠癥。中醫診斷：不寐病（少陽經氣痞塞證）。治宜和解少陽，鎮驚安神。藥方選用柴胡加龍骨牡蠣湯加味。組方：柴胡30g，黃芩15g，姜半夏15g，黨參12g，炙甘草12g，大棗15g，龍骨30g（先煎），牡蠣45g（先煎），炒梔子10g。7劑，每天一劑，早中晚分服。

2023年2月27日二診：患者睡眠較前好轉，夜間睡眠能持續約5小時，胸悶、口干口苦較前緩解，故繼續內服原方。5劑，煎服法同前。

按語：少陽不寐，其根本為少陽經樞機不利。《傷寒論》第269條：“傷寒六七日，無大熱，其人躁煩者，此為陽去入陰故也。”邪熱入里，衛氣出入失常，陰陽氣不相順接，故見失眠；少陽氣機升降受阻，少陽相火郁而為熱，見口干苦，胸脅苦滿；膽火上擾心神，則見心煩。藥方選用柴胡加龍骨牡蠣湯加味。小柴胡湯被稱為“和解表里，少陽樞機不利”之總方，為邪既不在表，也不在里，只和解可達病之根。柴胡加龍骨牡蠣湯是由小柴胡湯加龍骨、牡蠣而組成，具有和解少陽、鎮驚安神之功效，龍骨偏于斂陽，牡蠣偏于斂陰，二者合用，共奏收斂心陽心陰、鎮伏心神心主之功；本方加用炒梔子以清心除煩，瀉三焦而使熱從小便以利之。少陽出表，不使陽氣過盛，可致陰陽和諧；少陽入里，可助使陽明氣收之以藏，故凡影響少陽之樞機不利，如邪毒、邪熱、痰濁等，致少陽樞機不利，外不得使太陽以開，內不得使陽明以闔，使陽不能入陰，或者陽過早出于陰，妨礙睡眠；宜和解少陽、鎮驚安神，因此選用柴胡加龍骨牡蠣湯加味。

4 結語

目前，我國新冠疫情取得重大戰略成果，但新冠病毒感染者出現睡眠問題的比例很高，嚴重影響生活質量及身心健康。因此，筆者總結老師經驗，以《傷寒論》之三陽經外感病傳變規律對感染新冠后失眠的病機進行淺析，《靈樞·大惑論》曰：“衛氣不得入于陰，常留于陽。留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣。”衛氣司開合，主寤寐，衛氣日出于陽，主要循行于三陽，若外感六淫邪氣，邪氣壅滯，使衛氣出入運動失常，開合失司，則出現睡眠失常之患。通過調和營衛、內瀉熱結、和解少陽等治療法則，從而使陰陽平衡、臟腑調節，以達到改善失眠的目的。目前對上述觀點缺乏一定數量的臨床研究，仍需進一步收集臨床數據以作為臨床證據，為新冠病毒感染所致失眠提供科學有力依據，助力感染新冠病毒所致失眠的有效防治，在此僅做拋磚引玉。