基于升級版Kaiser模型的南京某三級醫院災害脆弱性分析

陳淵華,周治宇,韋競,張凌寒,顧雅心,陳珺（南京大學醫學院附屬口腔醫院,江蘇 南京 210008）

災害脆弱性分析（hazard vulnerability analysis，HVA）是對醫院易受到災害影響的方面進行查找和確定，描述的是某種災害發生的可能性[1]。災害的表現形式是醫療環境被嚴重破壞、醫療運營受到嚴重干擾、人員受到傷害等，目的是找到最薄弱的環節，采取相應預防和應對措施，以減少和降低損失[2-3]。

災害脆弱性分析最常用的兩個工具分別由Kaiser Permanente公司和美國醫療工程學會開發，其中美國Kaiser Permanente醫療集團研制開發Kaiser模型，因易于訪問、使用簡便，是目前國內外使用較多的一種評價工具，結果科學、可靠[4-5]。升級版Kaiser模型是由該公司在2021年2月在原有模型基礎上修訂產生的[6]。與傳統模型相比，升級版模型增加了“事件日志”工作表，需填寫過去一年醫院發生的風險事件信息，根據事件的性質，工作表將自動統計風險事件頻次，用于計算該事件將來發生的風險值，與傳統模型相比較，過去所發生的風險事件更有可能再次發生，因此“事件日志”工作表的增加，使得風險值數據更客觀、更準確。由于升級版Kaiser模型較新，目前尚未見到使用該模型對醫療機構進行災害脆弱性分析的研究。本文使用升級版Kaiser模型對南京某三級口腔醫院進行災害脆弱性分析，以期找到醫院潛在高危風險事件，研究對策并加以控制。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取南京某三級口腔醫院作為災害脆弱性分析的研究對象。該口腔醫院是一所以臨床口腔醫療為主，教學、科研、預防并重的大型三級甲等口腔醫院，以高層建筑為主，設備數量多，每年就醫人數約100萬人。

1.2 步驟

1.2.1 組建專家小組 專家小組成員由醫院日常處置風險的科室負責人、專家組成，涵蓋多個科室的成員團隊可以確保各種觀點得到充分地考慮。專家小組的主要職責是遴選可能的風險和對災害脆弱性分析概念的培訓和指導。

1.2.2 遴選潛在風險事件 不同的醫院應對的突發事件有差異，需要根據醫院的特點、人員屬性、地理位置、管理現狀等方面綜合考量。擬確定的事件應為醫院可能存在風險或脆弱性的領域。本研究遴選危害的方法是文獻檢索、既往5年發生在醫院的危害事件和Kaiser模型提供的風險事件條目三種方式相結合。經由專家組分析討論后，最終選擇了自然災害類、技術類、人員傷害類和危險品傷害類四大因素，共45條風險事件[7]。詳見風險事件列表（見表1）。

表1 風險事件列表

1.2.3 組建測評團隊 測評團隊由醫院安全生產網格員組成，網格員是行政管理、臨床、醫技等醫院所有科室中從事安全生產工作的人員。針對災害脆弱性分析評估內容、形式和調查表的填寫要求，首先對網格員進行了相關知識的培訓，培訓結束后，發放調查問卷，當場完成并收回。

1.2.4 調查問卷 通過調查問卷方式對45條風險事件進行評分。從風險事件的可能性、人力影響、資產影響、運營影響、準備能力、內部響應和外部響應共七個方面進行評分，分別為無或不適用、低、中、高4個級別，分別對應0-3分，詳見表2，評分的具體賦值標準見表3。

表2 風險事件Kaiser模型評分表

表3 風險事件賦值標準

1.2.5 分析工具 本次研究采用的是升級版Kaiser模型，是一個基于Excel的動態文檔。文檔包括介紹、基本情況、HVA分析、事故日志和匯總分析五張工作表。

“HVA分析”工作表中需要根據調查問卷的統計結果填寫，包括可能性、人力影響、資產影響、運營影響、準備能力、內部響應和外部響應的數值。“事故日志”工作表的填寫根據2021年度醫院實際發生的災害事件，表格將自動匯總數據，并填寫至“HVA分析”工作表中的“警報”和“激活”欄目。將數據輸入相關表格內，文檔將自動計算每個風險事件的風險值（0-100%）。

1.3 統計方法 將調查表數據輸入升級版Kaiser模型表格中，表格將通過公式計算后自動生成每個風險事件的風險值，并可對風險值數據高低進行排序，選出排名前十的潛在風險。

2 結果

本研究共發放調查表51份，回收51份，回收率100%；有效49份，有效率為96.08%。根據潛在風險事件造成的后果可能性、嚴重性以及2021年發生警報和激活的次數，計算風險值得分并進行統計學處理和排序，結果詳見表4。結果顯示該院面臨災害危險事件的風險前十位排序依次為：職業暴露、突發公共衛生事件、工作場所暴力/威脅（醫鬧）、內部水災、臺風、下水道故障、空調故障、醫療訴訟、病人意外跌倒、極端惡劣天氣。

表4 風險值排名前十的潛在風險事件

3 討論

3.1 升級版Kaiser模型的特點 此次研究使用的是Kaiser Permanente公司的升級版Kaiser模型，升級版模型增加了“事件日志”的工作表。具體填報方法是填報過去一年中發生的風險事件（本次研究填寫的是2021全年醫院發生的災害事件）相關信息，包括類型、名稱、地點、處理辦法、影響級別、造成損失等，每個單元格提供響應的選項，供用戶選擇。根據風險事件的性質，如被視為“警報”或“激活”，則“HVA分析”工作表將自動記錄它們的計數，用于計算該事件的風險值，這兩項的增加使得風險值數據更客觀、更準確。風險值的計算方法與傳統的方法也不一樣，升級版的計算公式為：風險值=。

本研究排名前十的風險事件均有警報次數和激活次數的統計，提示既往發生的災害事件對當前的分析評估結果有影響。本次結果說明升級版的Kaiser模型其計算結果與警報次數和激活次數有正相關關系，這也是升級版模型與傳統模型差異最大的地方，如果使用傳統模型，排名前十的風險事件中僅有5項與升級版模型結果重復，且僅有1項排名一致。說明升級版模型與傳統模型結果差異明顯。結合2022年醫院發生風險事件，職業暴露、突發公共衛生事件、內部水災、下水道故障和空調故障發生次數多，影響范圍廣，危害也較大。雖然觀察時間較短，數據可能出現偏差，但總體可以發現升級版模型得出的結果與醫院現實工作更接近，更具有參考和指導意義。本研究的結果提示“警報”和“激活”數據的獲取與結果息息相關，數據的準確性將直接影響統計結果，因此，醫院應在日常安全管理工作中做好災害事件的上報和精準的數據統計。

3.2 高風險事件的分析和應對 研究的目的是通過分析醫院存在的高風險事件采取針對性措施，降低風險事件的發生可能性以及發生事故后能夠及時有效地處置。從結果可見，排名前十的風險事件分別為：職業暴露、突發公共衛生事件、工作場所暴力/威脅（醫鬧）、內部水災、臺風、下水道故障、空調故障、醫療訴訟、病人意外跌倒、極端惡劣天氣，這些事件在該院潛在風險高、發生的可能性高。針對這些潛在風險，醫院制定和修訂了相關的應急措施和預案，同時全院層面和科室層面針對預案組織演練。

口腔診療所使用的渦輪機在工作時產生的氣溶膠可能引起病原微生物的傳播擴散，從而使得醫務人員暴露在致病環境中；診療使用較多銳器，如注射器針頭、車針、探針、拔髓針、剪刀等，容易導致銳器傷，而銳器使用過程中一般都會接觸患者血液、唾液等，可能引起經銳器傳播的血源性傳染病[8]。針對以上問題，醫院應開展職業暴露培訓工作，強調做好個人防護和環境消殺，制定《醫療工作中職業暴露應急處置》，按照規范流程處理診療職業暴露。

突發公共衛生事件可能對生命安全和財產造成較大的影響，影響到醫院運行[9]。局部區域如果暴發公共衛生事件，口腔科、耳鼻咽喉科、眼科等科室內風險較高的常規診療操作可能因此而暫緩，進而對相關治療的持續性和連貫性造成一定的影響。對此，醫院應積極配合國家和區域的防控政策，加強醫院日常管理，通過多途徑的綜合舉措將疫情對患者就醫需求的影響降到最低。制定《醫院突發性公共事件總體應急預案》和《院內發現新冠肺炎疑似或確診病例應急處置預案》等分項預案，醫院各部門通過演練熟悉流程，掌握應對舉措，及時處置可能出現的風險，有效化解可能存在的隱患。

有研究[10]發現，工作場所暴力/威脅（醫鬧）事件在三甲醫院發生比例較高，自2014年開始，工作場所暴力/威脅（醫鬧）事件總體呈現下降趨勢，但該風險事件在短期內不會消失。所有臨床科室均配備處理糾紛的高年資醫師，醫院成立專門部門接待患者的投訴和建議，根據相應的處理流程，了解患者訴求，及時處理糾紛，化解矛盾；制定了《重大醫療糾紛事件應急預案》，保障當事人的合法權益，妥善處置醫患糾紛，該預案定期演練，確保各科室在突發事件中能各司其職，相互協調，做好應對處置工作。

醫院內部水災不容忽視， “警報”和“激活”項目存在相關的取值計數。為減少不必要的人身傷害及損失，保持正常的診療秩序，醫院應制定《診區淹水預防與應急處置》方案來應對和處置內部水災。波及范圍廣的淹水需要總務科、設備科、信息科、保衛科等多個部門分工協調，綜合處置，在處理該類事件中，尤其需要注意防范漏電導致的次生災害。

針對對夏季易受臺風影響，同時伴有雷雨天氣較多地區的醫院，其建筑物、外部設備設施、交通出行會受到較大的影響。醫院應成立防汛防臺風工作組，下設通訊聯絡、物資保障、醫療救助、安全保衛等小組；同時明確值班值守制度，臺風天氣安排人員24小時值班。

下水道故障和空調故障屬于技術類風險事件，一般較少引起人員傷亡，但有可能造成設備損壞或引發二次災害，比如機房內精密空調故障后可能導致機房溫度過高，存在火災隱患。醫院需加強巡查巡視，加強值班，及時發現問題，盡早安排工程師及時處置相關問題，避免引發事故或災害。

各家醫療機構中醫療訴訟時有發生，2018年出臺的《醫療糾紛預防和處理條例》確立了自愿協商、人民調解、行政調解、法院訴訟以及其他方式等多元化醫療糾紛解決模式[11]，也為醫院解決糾紛提供了多種選擇和路徑，醫院通常會聘請律師作為法律顧問，了解或咨詢相關法律法規，可以更好地應對各類醫療糾紛。跌倒是患者尤其老年患者重要的安全問題，在醫院不良事件中占比較高，僅通過護理人員介入的防跌倒工作成效有限，現提倡由患者及家屬共同參與防跌倒的策略[12]，由護理人員對患者及家屬進行宣教、模擬，增強患者防護意識，減少意外跌倒的發生率。

極端惡劣天氣對醫院各個科室均是挑戰，日常工作中做好各項應急演練、物資儲備、人員培訓等，才能在出現極端天氣時積極應對，保障醫院各個系統的平穩運行，同時極端天氣出現時，還需提醒員工注意出行和交通安全，避免發生意外。

3.3 災害脆弱性分析的結果應用 災害脆弱性分析的結果對醫院查找薄弱環節、制定相關應對措施有指導性作用。從醫院層面而言，需要按照風險高低順序確定優先關注風險項目，針對風險項目，制定全院應急管理的總體部署，列出應對計劃，包括預案編寫、教育培訓、演練總結。從職能部門層面而言，配合制定或修訂應急預案，教育、培訓、指導科室人員，聯合多部門或單獨組織演練。對其他各科室而言，需要組織科室人員學習應急預案，配合全院或職能科室的演練，分析本科室風險制定科級預案，組織演練。

3.4 災害脆弱性分析的不足和下一步工作 災害脆弱性分析在醫院風險評估中應用廣泛，但仍存在一定的不足。一是分析本身存在一定的主觀性。災害脆弱性分析過程中風險事件的選擇和評分均為主觀評判過程，雖然在風險值計算過程中加入了“警報”和“激活”兩項客觀因素，但總體仍依靠研究人員主觀評分，評分結果帶有明顯的個人主觀色彩，受個人知識體系、對醫療體系內安全事故了解程度、對該院風險事件熟悉程度等因素影響。如何減少和避免主觀因素對結果的影響是需要進一步研究的方向。二是已發生風險事件的統計。過去發生的風險事件會直接影響最終結果，因此對風險事件上報統計要求很高，如有漏報或錯報，將會直接影響到最終決策。三是結果所代表的意義。結果所展示的是醫院最有可能發生的風險事件，不代表醫院實際發生的災害事故，但風險值相對較低的事件仍有可能發生。因此不論風險值的高低，都應該引起醫院管理人員的高度重視，但可以根據不同類型潛在風險事件的嚴重性差異，采取與之對應的措施。

此次分析結果排名前十的風險事件，還需結合其他安全評估工具，如安全檢查表、失效模式與效應分析和事件樹分析等工具，進一步分析每個風險事件中可能出現風險隱患的步驟、環節，是下一步將開展的研究內容。

4 結論

災害脆弱性分析是一種科學識別醫院潛在風險的方法，醫院可以合理地運用該方法，了解醫院在正常運營中可能面對的潛在風險，找到醫院需要優先處理應對的潛在風險，避免影響醫院正常運營的潛在風險事件發生。針對災害脆弱性分析得出的潛在風險事件，制定或修訂針對性強的預案和措施，對預案進行演練，確保相關人員熟悉處理流程，最終目標是保障醫院安全、高效運行。為了有效應對不斷出現的新風險，每年至少要組織一次災害脆弱性分析評估，并利用分析結果進行預案和措施修訂。