魚刺卡喉食管穿孔伴食管縱隔瘺患者1例的護理

王妍妍 蘇湘芬 聶岸柳

廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院急診科，廣州 510120

食管穿孔是一種外科急癥，異物導致食管穿孔發(fā)生率為12%，其中魚骨占54%。食管穿孔24 h 內及時治療，病死率為10%～25%，但在臨床中診斷常被延遲，24 h 后因并發(fā)敗血癥、縱隔膿腫及多器官衰竭等，病死率高達40%～60%［1-3］。食管穿孔救治原則包括早期診斷、廣譜抗生素的應用和營養(yǎng)支持等；合并縱隔膿腫常用的方法是開胸手術和頸部縱隔切開術［3-4］。縱隔膿腫胸外科切開引流對患者創(chuàng)傷較大，治療護理過程中存在病程長、縱隔引流不徹底、感染難以控制、術后營養(yǎng)不良等問題。廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院急診科于2022 年2 月收治1 例因魚刺卡喉食管穿孔伴食管縱隔瘺的患者，緊急行“胸骨左側半劈開+頸部膿腫切開+縱隔膿腫探查及置管引流+左鎖骨下靜脈縫扎止血術”，通過對患者人工氣道的管理、縱隔引流、營養(yǎng)支持和心理支持等護理措施，患者于2022 年5 月治愈出院。現回顧分析本案例的臨床治療和護理，報道如下。

病例資料

1.病史概述

女，60 歲，診斷為食管縱隔瘺、重癥肺炎。患者2 周前進食魚片粥時不慎被魚刺卡傷喉部，于當地行“喉鏡下魚骨取出術”，術后癥狀無明顯緩解，未予抗感染治療。1 d 前無明顯誘因下開始發(fā)熱，體溫最高達37.8 ℃，伴咳嗽咳痰，咳血絲痰，伴氣促、惡心、腹脹、左上腹痛。2022年2月14日收入廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，神志清，持續(xù)雙腔鼻導管低流量吸氧，生命體征平穩(wěn)，血氧飽和度為0.97。胸部CT示左側頸根部-中上縱隔巨大病灶，擬食管來源病變。入院當天患者突然病情變化，血氧飽和度下降至0.82，心率137次/min，立刻予無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，靜脈推注40 mg甲強龍及20 mg速尿。經多學科會診及實驗室檢查，患者氣促原因是嚴重肺部感染及縱隔膿腫壓迫氣管，診斷為重癥肺炎。患者病情危重，2022 年2 月15 日在全身麻醉下緊急行“胸骨左側半劈開+頸部膿腫切開+縱隔膿腫探查及置管引流+左鎖骨下靜脈縫扎止血術”，術中診斷為食管縱隔瘺，出血2 000 ml，輸注B型Rh陽性紅細胞懸液6 U，留置2條縱隔引流管，術程順利。患者由于手術創(chuàng)傷大、感染嚴重、持續(xù)有創(chuàng)呼吸機輔助通氣，術后轉入急診ICU進一步治療。

2.病程演變

2022 年2 月15 日，術后第1 天，患者呈鎮(zhèn)靜狀態(tài)，鎮(zhèn)靜RASS 評分-2 分，血氧飽和度0.95。實驗室檢查：超敏C 反應蛋白156.98 mg/L，降鈣素原4.70 μg/L，乳酸3.85 mmol/L；動脈血氣分析：pH 7.274，二氧化碳分壓68.6 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），氧分壓84.7 mmHg，碳酸氫根濃度30.7 mmol/L，白細胞計數12.20×109/L；24 h出入量：入2 231 ml，出1 487 ml，凈平衡+744 ml。瘺口引流量250 ml。因縱隔膿腫及肺部感染，患者住院期間反復發(fā)熱，熱峰達39.5 ℃，予抗感染、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、液體管理、營養(yǎng)支持等治療。2022 年2月23日，術后第8天，患者彩超提示左肱靜脈、左小腿肌間靜脈血栓形成，予速碧林0.4 ml q12h 抗凝治療。2022 年3 月2 日，術后第15 天，患者檢查指標提示伴有嚴重的感染征象（痰培養(yǎng)為白色假絲酵母菌，膿腔引流液培養(yǎng)為表皮葡萄球菌和瓊氏不動桿菌），予美羅培南1 g Q8H、萬古霉素100 萬U Q12H、伏立康唑0.2 g Q12H 抗感染，胃腸減壓，縱隔引流管接水封瓶負壓引流，纖維支氣管鏡吸痰及營養(yǎng)支持等治療。2022 年3 月9 日，術后第22 天，予美藍經膿腔引流管，靜脈推注約5 ml液體后可見胃管、氣管套管均有藍色沖洗液，患者存在食管縱隔瘺并氣管瘺，遵醫(yī)囑縱隔引流管暫停生理鹽水沖洗，持續(xù)負壓引流。2022年3月15日，術后第28 天，患者胸部CT 提示縱隔膿腫情況較前好轉，但右肺感染實變較前明顯加重，肺部感染反復，呈進行性加重。2022 年4 月8 日，術后第52 天，患者白蛋白下降至34.9 g/L，血紅蛋白74 g/L，伴有脫皮、皮膚干燥，遵醫(yī)囑調整腸內營養(yǎng)方案。2022年4月14日，術后第58天，患者躁動、譫妄，不配合治療，夜間睡眠質量差，遵醫(yī)囑口服奧氮平片2.5～5.0 mg/d治療。2022 年4 月24 日復查胃鏡：食管瘺已閉合。2022 年4 月25 日患者拔除經鼻氣管插管。2022 年5 月3 日患者拔除縱隔引流管；實驗室檢查：白細胞計數10.90×109/L，中性粒細胞比率86.5%，淋巴細胞比率8.5%，中性粒細胞計數9.5×109/L，紅細胞計數4.11×1012/L，血紅蛋白121 g/L，血小板計數406×109/L。2022 年5 月7 日患者口服牛奶無不適，給予百普力胃腸營養(yǎng)+三升袋靜脈營養(yǎng)，逐步過渡到飲食。患者于2022 年5 月11 日轉出ICU，2022 年5 月17 日輪椅出院。

護 理

1.加強縱隔引流管的護理，防脫管、防感染

本案例處理原則以切開排膿引流、使用敏感抗生素為主。縱隔膿腫胸外科切開引流術涉及較廣的區(qū)域，鄰近有復雜的解剖結構，手術后可能對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)及病理、生理系統(tǒng)造成不同程度的影響。同時術后留置縱隔引流管可加重患者疼痛、肺功能下降和活動能力降低，但在治療食管瘺引發(fā)的縱隔膿腫中可起到關鍵作用。縱隔引流管的管理直接影響患者術后康復和住院時間［5-6］。

1.1.保持術后傷口皮膚的清潔干燥 根據瘺口分泌物的多少確定每日換藥的次數，分泌物較多時給予等滲鹽水沖洗。由于滲出液中含有消化酶，易對傷口周圍皮膚造成浸蝕，加強瘺口周圍皮膚的保護，未破損的皮膚涂氧化鋅軟膏，皮膚破損處涂百多邦軟膏［7］。每日觀察并記錄患者皮膚術后傷口情況，保持皮膚清潔、干燥，增加患者舒適度。

1.2.保證引流管固定、通暢良好 防止縱隔引流管堵塞、滑脫、移位，引流袋置于切口出口平面下60 cm，尤其是在為患者翻身擦浴、變換體位時，同時密切觀察引流液的量、顏色及性狀并及時記錄［7］。本例患者留置2根縱隔引流管，分別用于手術后接負壓吸引器引流膿液以及手術后進行沖洗。患者術后2 d 遵醫(yī)囑用生理鹽水20～50 ml/h 持續(xù)沖洗引流，必要時加用阿米卡星0.2 g+100 ml生理鹽水沖洗膿腔。術后當晚患者出現全身廣泛皮下氣腫，暫停生理鹽水沖洗，接水封瓶持續(xù)負壓引流，好轉后仍予生理鹽水20～50 ml/h 持續(xù)沖洗。在負壓引流過程中保持負壓在0.02～0.03 MPa，同時監(jiān)測負壓引流有無不良反應，防止負壓過大導致患者胸悶、心率加快等不適。負壓大小調至能夠吸出引流液又不導致引流管側孔吸住周圍組織而影響引流。每天檢查引流管的置入部位，評估引流管置入部位是否有空氣滲入（皮下氣腫），傷口敷料是否有污染、滲血、感染及皮膚過敏現象，定期監(jiān)測有無水柱擺動和/或氣泡溢出。拔除縱隔引流指征：無明顯膿液引出，24 h 負壓引流膿液量在100 ml 以下，引流液體的性質清淡、色澤較淺，胃鏡示食管瘺口愈合。在拔除縱隔引流管時向患者解釋，循序漸進，保持充分引流，選擇在呼氣末拔除，防止拔管后發(fā)生氣胸［8］。

2.做好人工氣道管理，保持患者有效通氣

2.1.防止非計劃拔管 ⑴開展系統(tǒng)培訓，規(guī)范人工氣道的固定方式：人工氣道建立后，動態(tài)評估氣管插管的深度，并記錄氣管插管齊門齒的刻度，每班檢測患者氣管導管的氣囊壓力，防止導管移位或滑脫。按中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會推薦，將導管氣囊壓力保持在25～30 cmH2O（1 cmH2O=98 Pa）［9］，這可有效防脫管、防漏氣。患者初期經口氣管插管，同時采用外固定方法固定：先用3M 綢膠布初步固定氣管插管，再用一條3M 綢膠布對氣管插管進行蝶形固定［10］，最后用一條寬1.5 cm、長70.0～80.0 cm 的白色棉質編帶，打一反“∞”形雙環(huán)套結固定在氣管插管上，繞氣管插管1 圈經嘴角沿耳垂下方在側頸部打活結固定，松緊以能容1 個手指為宜。后期由于患者病情重、病程長，人工氣道由經口氣管插管改為留置時間較長的經鼻氣管插管，提高了患者的舒適度。⑵評估患者疼痛、鎮(zhèn)靜情況，維持淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)：根據患者的神志情況選用數字評價量表（Numerical Rating Scale，NRS）和疼痛行為量表（Behavioral Pain Scale，BPS）評估工具。每班評估1次或需要時進行評估，疼痛評估的目標是NRS≤4 分、BPS≤6 分。應用Richmond 躁動鎮(zhèn)靜量表（Richmond Agitation-Sedation Scale，RASS）對患者躁動鎮(zhèn)靜情況進行評分，每4.0 h 評估1次，鎮(zhèn)靜的目標是淺鎮(zhèn)靜，即RASS 評分白天控制在-2～0 分，夜間控制在-3～-1 分，保證患者處于適宜的鎮(zhèn)靜狀態(tài)［11-12］。實施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜過程中需密切監(jiān)測患者血流動力學及呼吸功能變化，防止因鎮(zhèn)靜不足導致的人機對抗、心率過快、血壓過高等不良反應，依據患者鎮(zhèn)靜RASS 評分和循環(huán)、呼吸情況遵醫(yī)囑調整給藥劑量及速度。

2.2.保持患者氣道通暢 抬高患者床頭35°～40°，以按需吸痰為基本原則，注意無菌操作。使用封閉式吸痰管吸痰，吸痰管進入氣道有阻力時后退1～2 cm，旋轉外提吸取痰液。根據痰液性質、量調節(jié)主動濕化溫度，保持在37 ℃左右，及時添加濕化液、傾倒冷凝水，保證呼吸機管路的密閉性，保證有效通氣。研究顯示，安全、有效的吸痰負壓應該是能夠達到吸痰效果的最小壓力（-120～-80 mmHg）（1 mmHg=0.133 kPa）［13-14］。協(xié)助醫(yī)生每天進行氣管插管床旁纖維支氣管鏡吸痰術，必要時每天2次。

2.3.做好患者口腔護理 該患者因行氣管插管及食管瘺不能經口進食，口腔黏膜極易干燥，其自凈作用和局部黏膜抵抗力減弱，會使大量細菌在口腔內繁殖，呼吸道病原菌容易通過食管瘺進入縱隔或肺部導致感染加劇，增加死亡危險［15］。因此，做好口腔護理非常關鍵。研究顯示，使用牙刷刷洗法可有效減少口咽部細菌定殖，同時口腔沖洗聯(lián)合其他方式的護理也可顯著預防呼吸機相關性肺炎發(fā)生的風險［12，16］。目前，臨床口腔護理多采用口腔沖洗聯(lián)合擦拭法。針對該患者經口氣管插管期間口腔護理采用沖洗法和擦拭法（根據患者口腔pH 值選擇沖洗液，沖洗液為0.9%生理鹽水、1%～3%雙氧水、2%碳酸氫鈉等），每間隔6.0 h 1 次［15-16］。后期患者更換經鼻氣管插管后，口腔護理采用小頭、軟毛成人牙刷對患者的牙齒、牙齦及舌頭進行輕柔刷洗（口腔護理溶液選擇0.9%的生理鹽水），每8.0 h 1次。

3.早期腸內營養(yǎng)，提高患者調節(jié)免疫反應、保護屏障功能

腸內營養(yǎng)支持是維持食管破裂患者生命不可或缺的重要措施，不僅能保證患者早期獲得營養(yǎng)補充，還可以保護腸黏膜功能，調整腸內環(huán)境，維護腸黏膜屏障［17］。本病例采用內科保守治療，由于胃液反流或口腔分泌物下行可通過食管瘺進入縱隔，可進一步加重感染，需持續(xù)胃腸減壓。該患者2022 年4 月8 日白蛋白34.9 g/L，血紅蛋白74 g/L，轉鐵蛋白1.1 g/L，皮膚干燥、脫皮、松弛、水電解質紊亂。由于食管缺乏漿膜層、裂口愈合較慢、長時間禁食禁水，除靜脈營養(yǎng)外，仍需給予患者留置鼻空腸管進行腸內營養(yǎng)［13］。

3.1.防止堵塞管道 抬高患者床頭30°～45°，防止患者反流及誤吸。使用腸內營養(yǎng)輸注泵及加熱器，加熱器溫度控制為38～40 ℃。開始時管飼速度10 ml/h，患者無不耐受時再逐漸增加管飼速度至55 ml/h。每次輸注完后用溫開水20～30 ml沖洗鼻腸管，以免食物殘留在腔內，腐爛變質，阻塞管腔，增加感染機會。若出現堵塞情況，使用低壓沖洗或負壓抽吸，同時控制營養(yǎng)液輸注的劑量、速度、時間，改善患者的腸內營養(yǎng)耐受性，提高患者腸內營養(yǎng)治療效果［10，18］。

3.2.監(jiān)測腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)耐受性 正確、全面地評估患者是否腹脹是確保腸內營養(yǎng)順利實施的關鍵。臨床采用間接膀胱測壓法，使腹內壓處于5～7 mmHg［17］。管床護士每日早晨8：00 在患者呼氣末測量腹圍。治療期間患者發(fā)生腹脹，立刻減少、減慢患者腸內營養(yǎng)速度，抬高床頭30°～45°，行肛門排氣，按摩腹部，每日2 次，同時服用益生菌和西甲硅油乳劑。治療后第2天患者腹脹好轉。

3.3.營養(yǎng)篩查 營養(yǎng)篩查是規(guī)范化營養(yǎng)支持療法的第一步，針對該患者營養(yǎng)狀況，給予以下治療方案。⑴營養(yǎng)供給目標：每日能量1 500～1 800 kcal，蛋白質90 g。⑵瑞先1 000～1 200 ml qd+乳清蛋白粉10 g，3 次/d，其中瑞先經鼻腸管通過喂養(yǎng)泵緩慢輸注喂養(yǎng)，喂養(yǎng)泵恒溫加熱37～40 ℃。乳清蛋白粉10 g+溫開水沖調至50 ml經鼻胃腸管緩慢推注喂養(yǎng)。使患者血糖控制在10 mmol/L 左右，同時監(jiān)測患者相關生化指標，根據患者的營養(yǎng)狀況及時調整營養(yǎng)方案［14］。經綜合治療后（2022 年4 月8 日—5 月3 日），患者血紅蛋白由74 g/L升高至121 g/L。

4.獲得社會支持，加強患者心理護理

急診監(jiān)護室由于其環(huán)境、儀器設施及管理要求的特殊性和患者自身疾病的嚴重性，均可導致患者在接受藥物治療的同時存在嚴重的生理和心理問題。該患者病程長，治療期間聯(lián)合使用抗生素、大劑量甲潑尼龍、阿托品、力月西鎮(zhèn)靜藥物也可導致精神異常。術后第58 天，患者躁動、譫妄，睡眠質量差、情緒低落，不配合治療。由于該患者既往體健，1 個月前失去老伴，管床護士采用中文版病人健康問卷-9（Patient Health Questionnaire，PHQ-9）［19］評估，患者為中度抑郁（得分為12 分）；中文版廣泛性焦慮障礙量表（Generalized Anxiety Disorder 7-Item Scale，GAD-7）［20］評估，患者為中度焦慮（得分為14 分）。在藥物治療的同時，護理組長積極與患者及患者家屬溝通，獲得患者家屬的支持，實施非藥物干預具體措施如下：⑴與患者制訂睡眠計劃，告知僅中午可午休30～60 min；⑵加強與患者的溝通交流，給患者筆和紙張，鼓勵患者表達自我情感，努力滿足患者合理需求；⑶保護患者的自尊，在做生活護理時，營造私密環(huán)境后再幫患者擦浴、消毒會陰、翻身、拍背等；⑷指導家屬（患者女兒）采用家鄉(xiāng)方言錄制了30 s的語音視頻，提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心，由管床護士每隔2.0～4.0 h 播放給患者觀看，同時建議家屬購買收音機給患者收聽音頻；⑸夜間調整各種搶救儀器的報警音量，集中為病區(qū)患者做治療，促進患者夜間不間斷睡眠，盡量使患者保持1.0～2.0 h不受干擾的睡眠，為患者創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境［21］。治療期間遵醫(yī)囑用藥（奧氮平2.5 mg QD、5.0 mg QN），必要時給予鎮(zhèn)靜藥物，延長患者夜間睡眠時間。該患者在后期停用輔助睡眠藥物，夜間睡眠時間長達6.5 h。患者術后第69 天，管床護士用PHQ-9 和GAD-7 評估患者心理狀況，結果顯示患者焦慮、抑郁癥狀消失，PHQ-9 評估得分為3 分，GAD-7 評估得分為3分。

結語

該患者魚刺卡喉導致食管縱隔瘺，獲得成功救治。主要通過循證護理實踐，分析患者目前存在的主要問題，護理人員針對性采取管理患者人工氣道、放置縱隔引流管進行有效引流、合理鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)支持、心理護理等具體護理措施，使患者治愈出院。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明王妍妍：采集數據，起草文章，對文章的知識性內容作批評性審閱；蘇湘芬：對文章的知識性內容作批評性審閱，指導，支持性貢獻；聶岸柳：對文章的知識性內容作批評性審閱，行政、技術或材料支持