弓狀韌帶上腰方肌阻滯對機器人輔助前列腺癌根治術老年患者術后鎮痛及炎癥反應的影響

殷國江 黎筆熙 魏蓬驍 顏玉琴 宋曉陽 李坤

中國人民解放軍中部戰區總醫院麻醉科（武漢 430070）

前列腺癌是男性患者發病率第一、病死率第二的惡性腫瘤，是老年患者最常見的惡性腫瘤之一，前列腺癌根治術是治療局部前列腺癌，提高患者生存率的主要手段［1］。機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術除具有高清立體視野、放大圖像、濾除震顫、可轉腕機械臂等優勢外，在保留性功能、改善尿控及腫瘤預后方面較傳統腹腔鏡技術更具優勢［2-4］。然而，機器人輔助前列腺癌根治術患者術后疼痛并沒有比開腹手術減輕，且常經歷中度以上疼痛，主要來源是腹部切口，其次與二氧化碳氣腹膈肌上抬、內臟刺激、導尿管刺激、陰莖和膀胱痙攣等相關［5-6］。區域阻滯可直接阻斷疼痛信號傳導，提供較為完善的鎮痛，降低老年患者靜脈用藥的不良反應，減少術后并發癥，改善預后［7-8］。弓狀韌帶上腰方肌阻滯是一種新的區域阻滯技術，其阻滯范圍最大可達T4- L3，較傳統腰方肌阻滯范圍及效果更好［9-10］。超聲引導弓狀韌帶上腰方肌阻滯在機器人輔助前列腺癌根治術患者中的應用鮮見報道。為此，本研究探討其對機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術老年患者術后鎮痛及炎癥反應的影響，為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經我院倫理委員會批準，審查號［2022］046-01，取得患者及家屬同意并簽署知情同意書。選擇2022 年6 月至2023 年6 月擇期行機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術老年患者60 例，根據計算機隨機數字表法分為超聲引導弓狀韌帶上腰方肌阻滯聯合全麻組（觀察組，n= 30）和單純全麻組（對照組，n= 30）。納入標準：年齡60 ～ 80 歲，ASA Ⅰ-Ⅲ級，BMI 18.5～30.0 kg/m2，擇期行機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術。排除標準：拒絕參與研究者，不能配合者，有精神疾病或慢性疼痛病史者，局麻藥過敏、穿刺部位感染或凝血功能異常者，有脊柱畸形或外科手術史者，合并嚴重心、肺、肝、腎功能障礙者。剔除標準：超聲圖像識別不清無法完成弓狀韌帶上腰方肌阻滯者，數據采集不全者，術后失訪者，主動退出研究者。

1.2 麻醉管理兩組患者入室后常規建立上肢靜脈通路，持續監測ECG、BP 及SpO2。觀察組在全麻誘導氣管插管完成后行超聲引導下雙側弓狀韌帶上腰方肌阻滯，每側給予0.375%羅哌卡因20 mL，對照組僅行單純靜脈全身麻醉。兩組患者全麻誘導及維持藥物均相同，麻醉誘導：苯磺酸瑞馬唑侖0.1 mg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、順苯磺阿曲庫銨0.3 mg/kg 靜脈注射，麻醉維持：環泊酚0.6 ～ 1.2 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.2 ～ 0.5 μg/（kg·min）持續泵注，順苯磺阿曲庫銨0.1 mg/kg間斷推注，維持BIS 40 ～ 60，手術結束前30 min給予氟比洛芬酯50 mg靜脈注射。麻醉誘導氣管插管后采用容量控制通氣模式，設置潮氣量：6 ～ 8 mL/kg，呼吸頻率：12 ～ 18 次/min，限制氣道平臺壓＜ 30 cmH2O，維持呼氣末二氧化碳35 ～ 45 mmHg。調整麻醉維持藥物輸注速度控制血壓、心率在基礎值的± 20%以內，必要時用甲氧明、阿托品、尼卡地平或艾司洛爾等處理。

1.3 弓狀韌帶上腰方肌阻滯觀察組患者麻醉誘導氣管插管完成后取側臥位，屈膝屈髖，常規消毒鋪巾，選擇便攜式超聲（邁瑞M9）低頻凸陣探頭，使用無菌保護套保護探頭。超聲探頭平行脊柱旁矢狀位放置于髂骨髂后上棘，向頭側移動可見腰方肌，腰方肌止于髂骨、上連T12肋骨，沿腰方肌向頭側移動探頭，第一個出現的肋骨即為T12肋骨，向脊柱中線平移探頭，可定位L1橫突，微調探頭清晰顯示豎脊肌、T12肋骨、L1橫突、腰方肌、膈肌及其深面的腎臟等，見圖1。采用平面內技術由尾側進針至腰方肌前側與膈肌后方之間的間隙，給予0.375%羅哌卡因20 mL，見膈肌下移即為阻滯成功。同樣方法完成對側弓狀韌帶上腰方肌阻滯，給予0.375%羅哌卡因20 mL。

圖1 超聲引導弓狀韌帶上腰方肌阻滯Fig.1 Ultrasound-guided anterior quadratus lumborum block at the lateral supra-arcuate ligament

1.4 鎮痛管理兩組患者術后均連接靜脈自控鎮痛泵，鎮痛配方及參數均相同，鎮痛配方：布托啡諾0.1 mg/kg+艾司氯胺酮1 mg/kg+托烷司瓊0.1 mg/kg+0.9%生理鹽水至200 mL 鎮痛泵，鎮痛泵參數：背景劑量為2 mL/h，單次劑量為2 mL/次，鎖定時間10 min，極限劑量14 mL/h。鎮痛泵使用至術后48 h，維持靜息VAS 評分≤ 3 分，當靜息VAS評分≥ 4 分時，給予單次劑量加強鎮痛，如連續2 個單次劑量疼痛仍無緩解，給予地佐辛5 mg 補救鎮痛。

1.5 觀察指標本研究患者及數據采集者均不清楚分組情況，觀察指標如下：（1）記錄兩組患者鎮痛泵首次按壓時間、有效按壓次數及補救鎮痛次數；（2）記錄兩組患者術后2、12、24及48 h靜息及咳嗽時的VAS 評分；（3）記錄兩組患者術前1 d、術后2 h、1 d及3 d的白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）及系統免疫炎癥指數（systemic immune-inflammatory index， SII）；（4）記錄兩組患者肛門排氣時間、術后住院時間及不良反應發生情況。

1.6 統計學方法根據預試驗，觀察組術后第1天IL-6 為（65.04 ± 41.07）pg/mL，對照組術后第1 天IL-6 為（116.22 ± 65.04）pg/mL，每組各5 例，設α =0.05，1-β = 0.9。利用PASS 15 軟件計算得樣本量為50 例（25 例/組），考慮到10%的失訪率，最終至少需要每組研究對象各28 例，總計56 例，本研究最終納入62 例研究對象。

采用SPSS 25.0 軟件進行數據分析。正態分布計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，重復測量資料采用重復測量方差分析；非正態分布計量資料采用M（P25，P75）表示，組間比較采用非參數Mann-Whitney U 檢驗；計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；生存分析做Kaplan-Meier 分析。以P＜ 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

本研究共納入62 例患者，每組31 例，其中觀察組有1 例患者超聲圖像識別不清無法完成弓狀韌帶上腰方肌阻滯，對照組有1 例患者術后拒絕使用鎮痛泵，因此兩組各有1 例患者剔除出本研究，最終60 例患者納入數據分析，每組30 例。

2.1 兩組患者一般資料的比較兩組患者一般資料比較差異均無統計學意義（P＞ 0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較Tab.1 Comparison of the general data between the two groups ±s

表1 兩組患者一般資料的比較Tab.1 Comparison of the general data between the two groups ±s

指標ASA（例）Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級年齡（歲）體質量（kg）身高（cm）BMI（kg/m2）手術時間（min）晶體輸入量（mL）膠體輸入量（mL）出血量（mL）尿量（mL）觀察組（n = 30）2 20 8 70.17 ± 5.40 67.17 ± 7.71 169.27 ± 6.65 23.39 ± 1.64 220.10 ± 26.93 1251.67 ± 263.43 688.33 ± 185.55 126.33 ± 50.68 518.33 ± 181.70對照組（n = 30）3 19 8 70.03 ± 5.65 68.23 ± 6.36 169.53 ± 5.60 23.76 ± 2.18 218.13 ± 26.18 1248.33 ± 265.06 698.33 ± 175.42 125.67 ± 47.83 521.67 ± 181.79 χ2/t值0.23 0.09-0.59-0.17-0.75 0.29 0.05-0.22 0.05-0.07 P值0.89 0.93 0.56 0.87 0.46 0.78 0.96 0.83 0.96 0.94

2.2 兩組患者鎮痛效果的比較觀察組和對照組術后鎮痛泵首次按壓時間分別為（18.63 ± 3.07）hvs.（7.80 ± 2.49）h，觀察組顯著長于對照組（P＜0.05）。觀察組和對照組不需要鎮痛泵按壓患者的比例分別為23.33%（7/30）vs.10.00%（3/30），見圖2。觀察組術后鎮痛泵有效按壓次數及補救鎮痛次數少于對照組（P＜ 0.05），見表2。觀察組術后2、12、24 及48 h 靜息及咳嗽時VAS 評分均低于對照組（P＜ 0.05），見表3。

表2 兩組患者鎮痛泵有效按壓及補救鎮痛次數比較Tab.2 Comparison of effective compressions and remedial analgesia between the two groups M（P25，P75），次

表3 兩組患者靜息及咳嗽時VAS 評分的比較Tab.3 Comparison of VAS scores during rest and coughing between the two groups M（P25，P75），分

圖2 兩組患者鎮痛泵首次按壓時間生存曲線Fig.2 Survival curves of the first compression time of the analgesic pump in two groups

2.3 兩組患者炎癥反應的比較與術前1 d 比較，兩組患者術后2 h、1 d 及3 d 的IL-6 及SII 均升高，但觀察組低于對照組（P＜ 0.05），見表4。

表4 兩組患者IL-6 及SII 的比較Tab.4 Comparison of IL-6 and SII between the two groups ±s

表4 兩組患者IL-6 及SII 的比較Tab.4 Comparison of IL-6 and SII between the two groups ±s

注：與術前1 d比較，*P ＜ 0.05；與對照組比較，#P ＜ 0.05

指標IL-6（pg/mL）SII（× 109/L）分組觀察組對照組F時間/P時間F時間*組間/P時間*組間F組間/P組間觀察組對照組F時間/P時間F時間*組間/P時間*組間F組間/P組間例數30 30 30 30術前1 d 3.68 ± 1.49 3.67 ± 1.51 164.23/＜ 0.01 7.32/＜ 0.01 9.82/＜ 0.01 433.81 ± 205.93 432.88 ± 209.20 82.03/＜ 0.01 5.39/＜ 0.01 11.75/＜ 0.01術后2 h 41.46 ± 20.95*#60.53 ± 29.01*1 803.43 ± 1 000.99*#2 578.67 ± 1 398.89*術后1 d 75.26 ± 37.75*#113.67 ± 59.38*1 321.83 ± 718.47*#2 181.56 ± 1 048.04*術后3 d 48.78 ± 24.97*#71.97 ± 34.43*955.01 ± 505.95*#1 503.09 ± 793.35*

2.4 兩組患者恢復情況及不良反應的比較與對照組比較，觀察組患者肛門排氣時間和術后住院時間更短（P＜ 0.05），不良反應（頭暈、惡心、嘔吐）發生率更少（P＜ 0.05），見表5。觀察組無弓狀韌帶上腰方肌阻滯操作相關不良反應及并發癥發生，兩組患者均無低血壓、呼吸抑制等其他鎮痛泵相關不良反應及并發癥發生。

表5 兩組患者肛門排氣時間、術后住院時間及不良反應的比較Tab.5 Comparison of anal exhaust time， length of postoperative hospital stay and adverse reactions between the two groups M（P25，P75）

3 討論

傳統的腰方肌阻滯主要阻滯走形于腰方肌的肋下神經、髂腹下神經和髂腹股溝神經，這些神經來源于T12- L2脊神經，同時局麻藥可沿胸腰筋膜向上經過膈肌下緣內、外側弓狀韌帶后方擴散進入胸椎旁間隙達到更廣泛的阻滯，可為腹部手術提供軀體及內臟鎮痛［11-13］。但腰方肌外側路、后路、前路及肌內等傳統阻滯入路均受弓狀韌帶限制導致局麻藥用量大、起效慢，且常無法充分向上擴散，阻滯范圍及效果有限，弓狀韌帶上腰方肌阻滯作為新的阻滯技術，具有更為廣泛的阻滯范圍［9-10，14］。本研究中，觀察組患者術后鎮痛泵首次按壓時間更長，不需要按壓患者的比例更多，有效按壓及補救鎮痛次數更少，且術后2、12、24 及48 h 靜息及咳嗽時VAS 評分更低，說明超聲引導弓狀韌帶上腰方肌阻滯可為機器人輔助前列腺癌根治術老年患者提供較好的鎮痛，減少術后鎮痛需求，提高靜脈鎮痛效果，與既往研究［10，15-16］結果一致。

老年患者生理功能減退，容易出現術后心腦血管及肺部等不良事件，術后疼痛增加交感活性，激活應激反應，介導炎癥介質釋放，并可影響患者咳嗽及呼吸運動，導致睡眠及認知功能障礙等，控制不良的急性疼痛可發展為慢性疼痛，影響患者預后［17-18］。在脊髓和背根神經節中的促炎細胞因子如IL-6 等在多種損傷條件下均會被誘導高表達，從而導致疼痛超敏反應［18-19］。而SII 是根據血小板、中性粒細胞及淋巴細胞計數計算而得，反映全身免疫炎癥反應狀態，通過血常規即可獲得，更適合于臨床評估炎癥反應狀態，SII 的升高提示體內炎癥反應增加和免疫系統功能下降，并與前列腺癌患者的不良預后相關［20］。本研究中，兩組患者術后2 h、1 d 及3 d 的IL-6 及SII 均升高，以術后第1 天最高，第3 天有所下降，說明炎癥反應的控制應從術前開始，貫穿整個圍術期，而術后早期的疼痛控制對降低炎癥反應極為重要，因此本研究在麻醉誘導后行超聲引導弓狀韌帶上腰方肌阻滯，以滿足術中及術后早期的鎮痛需求。本研究結果發現，觀察組患者術后IL-6 及SII 均低于對照組，說明弓狀韌帶上腰方肌阻滯可通過提供較為完善的鎮痛，有效阻斷疼痛信號傳導及應激反應，減少炎癥介質的釋放和全身免疫炎癥反應，降低免疫侵害，有助于改善患者預后。

本研究中，觀察組患者肛門排氣時間和術后住院時間更短，說明良好的術后鎮痛有助于患者術后恢復，而頭暈、惡心、嘔吐等不良反應發生率更少可能與術后靜脈鎮痛藥物用量較少有關。觀察組未出現弓狀韌帶上腰方肌阻滯操作相關不良反應及并發癥，兩組患者均無低血壓、呼吸抑制等其他鎮痛泵相關不良反應及并發癥發生，證明了超聲引導弓狀韌帶上腰方肌阻滯和靜脈鎮痛使用的安全性。本研究未觀察患者慢性疼痛發生率及對患者遠期預后的影響，且并未與傳統腰方肌阻滯進行比較，是本研究的不足之處，也是未來進一步研究的方向。

綜上所述，超聲引導弓狀韌帶上腰方肌阻滯可為機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術老年患者提供更好的術后鎮痛，降低炎癥反應，減少靜脈鎮痛不良反應，加速術后恢復。

【Author contributions】YIN Guojiang designed the study， performed the experiments， conducted the statistical analysis and wrote the article.LI Bixi performed the experiments and revised the article. WEI Pengxiao and YAN Yuqin collected data and revised the article. SONG Xiaoyang guided the experiments and reviewed the article. LI Kun designed the study， performed the experiments and reviewed the article. All authors read and approved the final manuscript as submitted.

【Conflict of interest】The authors declare no conflict of interest.