我國農村訂單定向醫學生免費培養政策的多源流分析

周 勇，李詩薇，李 旭

1.貴陽幼兒師范高等專科學校學前教育系，2.社會工作系，貴州 貴陽 550000；3.貴州師范大學教育學院，貴州 貴陽 550000

黨的二十大報告明確提出，發展壯大醫療衛生隊伍，把工作重點放在農村和社區［1］。2010 年6 月，國家發展改革委等五部門聯合啟動實施農村訂單定向醫學生（以下簡稱“定向醫學生”）免費培養工作。實施定向醫學生免費培養是深化醫改、加強基層醫生隊伍建設的重大舉措，也是現階段提升農村基層醫療衛生隊伍整體素質和水平、優化基層衛生服務體系的關鍵戰略［2］。為保障高等醫學院校開展定向醫學生免費培養工作，我國在不同階段因時制宜地出臺了一系列相關政策，培養了數萬名定向醫學生，他們成為健康鄉村、健康中國的有力守望者［3］。本研究借助多源流理論經典要素構建二維分析框架，對我國定向醫學生培養政策的變遷歷程、演進動力進行系統梳理和分析，有助于更為全面深入理解該政策當前的境況與潛在需求，進而推進我國定向醫學生免費培養政策的完善與落實。

一、研究設計

（一）理論分析框架

美國學者約翰·W·金登在垃圾箱模型（the garbage can model）修正的基礎上提出多源流理論［4］。他認為政策議程和方案選擇受問題、政策、政治三個源流影響，問題源流是指迫切需要系統加以解決的問題以及各種問題的界定、確認［4］；政策源流是某一特定政策領域中，政府內外的利益相關者組成的政策共同體就某一問題提出的種種政策建議和方案的集合；政治源流是指影響問題解決方案的政治力量［5］。分離的問題溪流、政治溪流以及政策溪流在某些關鍵時刻匯合，政策之窗隨之開啟，公共問題被提上政策議程［6］。本研究依據多源流理論經典分析要素，構建農村訂單定向醫學生免費培養二維政策分析框架（圖1）。立足我國農村基層實踐的政策環境，以變遷歷程為橫坐標、變遷動力作縱坐標，深入挖掘我國定向醫學生免費培養政策的階段特征、源流動力及演變趨勢。

圖1 定向醫學生免費培養二維政策分析框架

（二）理論適切性

21 世紀初，多源流理論被我國學者引入學習。目前已廣泛應用于國家安全教育、高考異地改革政策、易地扶貧搬遷教育政策、校園霸凌治理等眾多領域［7］，其強大的理論解釋力已經得到國內外研究者肯定。農村訂單定向醫學生免費培養屬于我國公共政策范疇，其政策產生過程并非一蹴而就，而是眾多因素長期作用的結果，這符合公共政策議程設置、變遷特征與規律。運用多源流理論分析定向醫學生免費培養政策，具有高度的理論適切性。

二、我國農村訂單定向醫學人才免費培養政策的變遷歷程

自2010 年起，為加強定向醫學人才培養，黨和國家在不同時期因時制宜地出臺了一系列政策文件，不斷細化和完善政策內容。本研究根據各階段的里程碑式政策文本與關鍵性事件，將我國定向醫學人才免費培養政策大致分為2010—2014年引入落實階段（探索期）、2015—2020 年持續推進階段（發展期）、2021年至今全面深化階段（完善期）。

（一）2010—2014年：引入落實階段（探索期）

2010 年6 月，國家發展改革委等五部門聯合發布《開展農村訂單定向醫學生免費培養工作實施意見》，啟動實施高等醫學院校農村訂單定向免費培養項目，重點為鄉鎮衛生院及以下的醫療衛生機構培養從事全科醫療的衛生人才［8］。明確定向醫學生在校期間實行“兩免一補”，入學前與當地衛生健康行政部門、就讀醫學院校簽訂協議，畢業后按協議要求到基層服務6 年［8］。此后在國務院辦公廳、原衛生計生委、教育部等多部門協同推動下，相關政策不斷出臺，逐步構建起定向醫學生在招生錄取、培養管理、經費補貼、就業履約等方面的政策框架，形成了招收農村生源、實行訂單培養、招生計劃單列的工作主基調。

這一時期定向醫學生免費培養政策的執行重心為招生與培養。在招生上，絕大部分地區主要采取“全省招生、就近簽約”模式，定向醫學生免費培養的目標人群最初是農村生源，初期部分非農村生源也進入其行列。但隨著政策逐年實施，農村生源比例出現下降趨勢［9］。已有經驗表明，非農村生源畢業后留任農村基層醫療機構的可能性小于農村生源，并不利于定向醫學生免費培養政策的目標實現［10］。在培養上，早期高校依托于臨床醫學院實施定向醫學生培養工作，培養模式與普通臨床醫學專業學生基本相同，但會根據農村醫療衛生服務實際需求，適當增加相關課程。江西、廣西、云南等多地高等醫學院校探索定向醫學生“訂單式”培養模式，他們將學生單列編班或是成立專門學院，進行日常管理與教學培養，盡管在人才培養模式上仍存在諸多不足，但為后續系統規范培養定向醫學生積累了寶貴經驗。

（二）2015—2020年：持續推進階段（發展期）

2015年5月，教育部等六部委出臺《關于進一步做好農村訂單定向醫學生免費培養工作的意見》，強調繼續實施定向醫學生免費培養項目，明確以農村生源為主，加大中西部農村貧困地區、邊遠地區傾斜力度［11］。原衛生計生委印發《住院醫師規范化培訓管理辦法（試行）》，首屆定向醫學生畢業報到后需按規定參加3/2（“本三專二”）年的住院醫師規范化培訓（簡稱規培），再返回基層醫療衛生機構履約服務，服務規培時限計入基層服務年限［12］。2019年9月，衛生健康委等七部委聯合印發《做好農村訂單定向免費培養醫學生就業安置和履約管理工作》，對定向醫學生就業安置和履約管理工作作出了詳細規定［13］。為持續推進定向醫學生免費培養項目，國務院辦公廳等多部委多次出臺政策文件，進一步完善定向醫學生免費培養政策。

相較于上一時期，此階段定向醫學生免費培養政策執行從招生培養延伸到規培、就業服務、履約管理。在招生培養上，國家職能部門多次發文強調以農村生源為主，擴大招生規模，一些非中西部城市也根據本地區需求啟動定向醫學生免費培養項目，部分中西部城市在實施國家定向醫學生免費培養項目的基礎上增加省級項目，如云南等地在臨床醫學基礎上開設預防醫學、麻醉學、針灸推拿等專業［14］。醫學院校不斷創新人才培養模式，如貴州在實施“5+3”模式的基礎上又推出“3+2”項目，拓寬專業覆蓋面的同時也使醫學生培養更加符合本地區實際需要［15］。大部分地區推行“縣管鄉用、下沉到村”的人事管理新機制，在鞏固拓展脫貧攻堅成果與銜接鄉村振興時代進程中保障了人才要素供給。而定向醫學生納入規培后服務期限縮短一半，無法滿足基層的長期需求，削弱了基層醫療衛生機構對定向醫學生培養政策的可持續信心。此前衛生健康委等七部委已經發布定向醫學生就業安置和履約管理的實施細則，但地方行政管理部門在落實住房保障、薪酬待遇等方面上未能完全同步；規培結束后的定向醫學生人力資本價值提升，收入待遇卻低于規培前，無疑會動搖其續約留任決心。

（三）2021年至今：全面深化階段（完善期）

至2021 年6 月，2010 年招收的首批定向醫學生服務期滿。根據國家衛生健康委等七部門發布的《關于做好農村訂單定向免費培養醫學生就業安置和履約管理工作》文件精神，對服務期滿、愿意繼續留在基層醫療衛生機構工作的定向醫學生，要求各地予以政策鼓勵、傾斜，提供相應便利和有效支持，對服務期滿、自主擇業的也應予同意。進入“十四五”以來，黨和國家在戰略層面強調繼續實施定向醫學生免費培養項目，相關職能部門先后出臺政策文件，為鄉村振興培養本土急需緊缺人才，下沉基層服務，貢獻專業醫學力量，奠定分級診療制度、全面健康覆蓋的堅實人才基礎。

進入此時期，從招生培養、規范化培訓、就業履約到續約服務的整體框架全面實踐完成，以“5/3 年院校教育+3/2 年規范化培訓”為主的培養模式趨于穩定，“縣管鄉用”“鄉管村用”人才管理模式得到推廣，“縣聘鄉用、鄉聘村用”新機制進入探索范疇。但一項針對定向醫學生服務期滿續約的追蹤調查發現，繼續教育、學歷提升、職稱職級晉升等成為他們的難點與痛點［16］，且缺乏國家層面意見指導，這或將影響定向醫學生免費培養政策的長遠成效。

三、我國農村訂單定向醫學人才免費培養政策的發展動力

我國農村訂單定向醫學人才免費培養政策歷經三個階段變遷，問題源流、政策源流以及政治源流發揮的作用各不相同，但當“三流耦合”時，“政策之窗”得以開啟。

（一）問題源流

決定哪些問題將成為政策問題甚至比決定哪些將成為解決方案還重要［17］，這意味著問題引起政策制定者的重視，需要通過數據指標、重大事件或危機事件、現行政策執行反饋來識別。以2009年我國衛生事業發展公報統計數據為例，截至年末，基層醫療衛生機構315.2 萬人（占比40.0%），總診療33.9 億人次（占比61.7%），全國范圍內每千人口執業（助理）醫師1.75 人［18］，這意味著全國不到一半的基層醫療衛生隊伍要承擔超過半數的診療工作，擔負診療壓力大。一項醫療系統數據表明，全國患病的人中，49%應看病沒看病，32%應住院沒住院［19］；有限的醫療衛生資源都集中在城市和“高精尖”領域，中西部經濟落后、交通不便的偏遠農村地區“看病難”形勢嚴峻，“小病拖、大病扛”成為農村老百姓不敢看病、看不起病的真實寫照。將互聯網平臺索引內容的時間設定在2010 年前，發現“農民看病跑斷腿”的新聞報道屢見不鮮。2003 年“非典”暴發，“預防為主”經驗引起各界重視。2005 年國務院發展研究中心出具研究報告“唯市場醫改基本不成功”的警示，醫改問題廣受媒體關注。2005—2017年中國疾病負擔研究報告顯示，農村地區高血壓、糖尿病等慢性病所導致的疾病負擔逐年上升［20］，慢性病的預防、診療、管理離不開基層醫療衛生服務體系支撐，打造一支數量充足、素質優良的基層醫療衛生隊伍顯得極為緊迫。面對農村居民日益增長的醫藥衛生需求，為其提供便捷、低成本的醫療衛生服務亟待提上議程。

（二）政策源流

問題能夠引起重視并不能保證能排上決策者的政策議程，這還需要吸引人的備選方案和政策建議［4］。在“十五”“十一五”期間，專家學者圍繞“基層醫療衛生隊伍建設”開展研究，中國知網等數據庫收納文獻超過百余篇，豐碩的學術成果提供了有力專業支撐。國外先進培養經驗與中國農村實踐相結合［21］，如1972年日本自治醫科大學面向全國招收培養醫學生，學成后返回家鄉服務；本土實踐經驗有效遷移到醫學教育領域，如2007年國務院依托教育部六大直屬師范高校實施師范生免費教育試點，為中西部地區培養一大批優秀基礎教育師資，對招生培養、就業管理方面的政策設計提供參照。這些經驗雖不能完全照搬，但帶來了有益的參考和借鑒［22］。根據中國人大網、中國政協網提案信息，來自醫療衛生行業的人大代表、政協委員積極獻言獻策，圍繞全科醫生培養、基層衛生隊伍建設、優化城鄉醫療資源配置等內容發聲，而這些來自一線的真實聲音無疑為政策方案制定提供了決策信息參考。

（三）政治源流

政治源流是指對問題解決產生影響的政治過程，獨立于問題源流和政策源流之外，由國民情緒、執政黨理念、政府態度等要素組成［4］。2008 年10 月，《關于深化醫藥衛生體制改革的意見（征求意見稿）》公布，收到3.5 萬條反饋［23］。“看病難、看病貴”的呼聲久居不下，彌散在公共輿論潮流之中，優質醫療衛生資源下沉到中西部農村地區，在家門口就醫反映強烈，安全有效、方便價廉的醫療衛生服務是廣大人民群眾的迫切愿望，深化醫療改革的國家行動則大大提振了人民群眾的信心。堅持以人民為中心始終是中國共產黨的執政理念，黨和國家領導人高度重視農村廣大農民的醫療衛生問題，多次作出重要批示。中國共產黨第十七次全國代表大會報告中明確提出，提高全民健康水平。黨的十八大以來，“人民健康、工作重點放在農村”多次出現在黨和國家的重大會議報告中。在“十五”“十一五”的國務院政府工作報告中，反復強調加強衛生隊伍建設，我國政府改善民生、解決“看病難、看病貴”問題的努力與決心盡顯。國家啟動新一輪醫藥衛生體制改革，為貧困地區農村培養實用的醫療衛生人才，造就大批扎根農村、服務農民的合格醫生，推動優質人力資源“下沉”農村。

（四）政策之窗

我國中西部農村偏遠地區“看病難、看病貴、醫療資源不均衡”所牽引出的農村醫療衛生隊伍問題，為定向醫學生免費培養政策變遷產生了合理性基礎；醫療衛生領域的專家學者、人大代表、政協委員以學術論文、議案提案的方式為定向醫學生免費培養政策變遷提供了合法性依據；中國共產黨“以人民為中心”的執政理念，高度重視農村農民醫療衛生問題，以及政府著力破解民生難題舉措為定向醫學生免費培養政策變遷指明了戰略性方向。問題源流、政治源流和政策源流匯聚、耦合，農村訂單定向免費醫學人才培養的“政策之窗”順利開啟。具體來說，問題源流與政治源流匯合，“問題窗口”“政治窗口”得以打開，黨和國家著力解決人民群眾關心的“看病難、看病貴”問題，圍繞新一輪醫療改革頂層設計，已經提出采取定向免費培養等多種方式，保障基層醫療衛生人才培養，滿足廣大農村群眾的醫藥衛生需求。2010 年6 月，國家發展改革委五部委聯合啟動實施農村訂單定向醫學生免費培養工作，這一實施意見的出臺被視作定向醫學生免費培養項目啟動的開端。而隨著專家學者的意見持續發酵、成熟并系統化，實現了三流耦合；定向醫學生免費培養政策宏觀上的理念設計，中微觀上的具體落實，招生、培養、履約政策框架愈發清晰。黨的十八大以來，習近平總書記帶領全黨全國各族人民先后全面建成小康社會、打贏脫貧攻堅戰、推動鄉村振興，始終把農村擺在突出位置，實現了基本醫療有保障，就醫難問題得到歷史性解決。在國家宏觀戰略的指引下，醫療衛生的相關專家、學者紛紛響應國家頂層設計，對定向醫學生免費培養政策優化提供了建議。隨著農村人民群眾對優質醫療資源服務需求的進一步增大，重大傳染性疾病傳播的后續影響，發展壯大基層醫療衛生隊伍、提高基層防病治病應急管理能力成為必須回應的實踐問題源流。伴隨三種源流匯合，國家持續實施定向醫學生免費培養項目，擴大招生規模及調整招生結構；延續了以往服務農村醫療“下得去、用得上、留得住”的醫學生定位，又力求農村地區學生“上得來、下得去、用得好”。國家通過嚴格限定生源，將定向醫學生納入住院醫生規范化培養范圍，探索人才培養新機制、新模式，完善就業安置、履約、續約的服務管理制度，提升醫學生專業素質，培養出一支高質量的基層全科醫生隊伍。

四、我國農村訂單定向免費醫學人才培養政策的未來指向

回顧定向醫學生免費培養政策走過的十余年，國家累計投入近21億元，支持中西部省份培養本科層次定向醫學生7.5萬余人。4.1萬名畢業生按照約定到基層履約服務［24］，從規模上實現了為中西部鄉鎮衛生院培養1 名從事全科醫療定向醫學生的“全覆蓋”，在國家脫貧攻堅、鄉村振興的時代進程中起到重要作用。未來我國定向醫學生免費培養應不斷完善深化政策內容、強化執行效果，充分發揮政策效能。

（一）堅持定向醫學生免費培養政策機制，優化政策執行銜接效果

我國城鄉醫療資源布局不平衡，尤其是人力資源不平衡的情況持續存在［25］。人才培養政策作為周期長、見效慢、投入大的民生基礎工程，其人才紅利釋放是一個漫長的過程。實現醫療優質資源下沉到中西部廣大偏遠農村，建設高質量的基層全科醫生隊伍，必須直面問題，堅持農村生源、訂單培養、定向就業的主方向不動搖，不斷擴大招生規模，面向農村地區持續輸送基層醫療衛生人才。在過去十余年，定向醫學生免費培養政策框架已經完全建立，并在今后很長一段時間里成為國家常態化政策。政策發揮效能的關鍵在于有效執行、長效落實。應堅持以醫學生為關鍵主體，自上而下組織各地各部門齊心協作，共同推進培養工作。從定向醫學生前期培養過程來看，在黨和國家統籌規劃下，國家衛生健康行政、教育行政管理、財政等部門已經建立起醫學宏觀管理機制，形成了政策合力，科學指導下級行政部門會同高等醫學院校做好招生培養工作。高等醫學院校依據醫學培養規律，將高質量的人才輸出到基層醫療衛生機構，定向醫學生培養“輸入”工作整體態勢向好，成效突出。

而從已有政策執行反饋結果來看，高等醫學院校將定向醫學生“輸出”到基層，但地方行政管理部門在“接收”過程中存在執行偏差，政策執行銜接不順暢，未能保障就業安置等后續環節的工作成效。這需從國家層面長遠謀劃、高位統籌，建立定向醫學生履約服務的周期性考評機制，將續約率作為重要考核指標；責成有關部門為地方行政部門在落實就業安置、履約管理、續約服務環節上提供詳細指導意見和必要財政支持。各地政府要堅定政策投入成本的決心不動搖，組織人力資源、財政部門提前預留編制，建立專項資金池，確保“有編有崗”，加快建成“定向評價、定向使用”的基層職稱制度，圍繞學歷提升、繼續教育等方面建立專門傾向性政策和針對性措施。關注定向醫學生報到、規培、續約三個時間段的心理變化情況，保持工作梯度式推進。力求做到彰顯人文關懷，解決后顧之憂，合理安排崗位，保障生活工作條件，將薪資待遇真正落到實處，實現“崗位留人、待遇留人、感情留人”。

（二）把握定向醫學生生命周期成長軌跡，發揮干預措施合力效應

我國定向醫學生免費培養政策在實施過程中不斷契合時代需求、進行完善創新，“上得來、下得去、留得住”始終是國家實施定向醫學生免費培養政策的初衷。但從近年中國裁決文書網收錄數據來看，定向醫學生違約的訴訟記錄高達35 起；在各地官方信箱、留言板中醫學生違約事實存疑留言，違約事件頻發且呈現上升趨勢［26］。一項對廣西三地首屆定向醫學生的隨機調查數據顯示，流失率居高不下，續約率不到50%，收入水平、職業發展成為影響定向醫學生留任基層的重要因素［27］。“下得去、留得住、有發展”成為定向醫學生免費培養政策亟須回應的現實議題。世界衛生組織將各國培養、吸引、保留合格的基層醫療衛生人才經驗總結為教育類、強制類、激勵類與專業支持類四類措施［2］。立足中國農村基層實踐，充分考慮國內外政策環境差異，借鑒國際經驗，綜合實施定向醫學生免費培養政策的干預措施。

把握定向醫學生生命周期的成長軌跡，緊扣國家政策的價值導向，堅持多線并進的工作思路，以醫學教育類措施為主線，激勵類措施與強制約束類措施互相銜接，專業支持類措施有機補充。我國本科定向醫學生以農村生源為主，其成長軌跡主要是“5 年院校教育+3 年規范化培訓+3 年基層服務”。長期以來，“兩免一補、降分錄取、畢業帶編”是吸引廣大農村學子報考的重要因素，同時他們畢業后返回基層就業的可能性更高。因而在第一個“5 年院校教育”時間節點里，地方衛生健康管理部門應全方位、多渠道告知定向醫學生免費培養政策的內容細節，明晰享受權利與履行業務，篩選出愿意扎根基層、服務基層的優質生源。高等醫學院校在培養過程中注重契約精神培養，加強醫學生服務基層的榮譽感和責任感教育，突出農村現實需求，探索具有社會普適性與區域特色性相結合的人才培養模式。進入第二個“3 年規范化培訓”時間節點，尊重定向醫學生的社會身份訴求，對編制、住房、薪資待遇進行全方位保障。定向醫學生完成規培后，個體人力資本得到增值，履約服務中配套的薪酬獎勵機制也應同步健全，可直接體現在薪資收入等方面。到第三個“3 年基層服務”時間節點，建立醫學生定向培養、使用、發展的長效機制，健全職后繼續教育醫學體系，提供更加充足的職業發展機會，為他們提升學歷、輪崗交流、進修訪學等方面創造必要條件。對于職稱評聘方面，可適當放寬要求，側重工作成效，開辟綠色晉升通道。在三個關鍵的時間節點里，強制性約束措施始終貫穿其中，遵循管理政策權威性與人性化融合原則，最終實現契約精神的回歸。充分發揮干預措施的合力效應，讓更多定向醫學生扎根基層、服務農村，擔當基層群眾健康“守門人”，成為健康鄉村的主力軍。