基于熵權TOPSIS法與RSR法模糊聯合的安徽省基層醫療衛生機構疫情報告質量評價

沈卉妍，黃 倩，馬志鑫，李振坤，張冬梅

1.安徽醫科大學衛生管理學院，安徽 合肥 230032；2.安徽省衛生健康委員會綜合監督所，安徽 合肥 230061

傳染病威脅著人類健康，不僅造成傷病、降低預期壽命，還對國家社會穩定和經濟發展造成致命影響［1］。疾病監測在傳染病防治工作中起到了前哨作用，為傳染病早期監測預警、研判疾病流行趨勢和實施精準防控奠定了基礎。及時、準確的法定傳染病疫情報告是疾病監測的重要手段和基石［2］。2004 年我國建立了一套以現代網絡傳輸技術為依托，以“橫向到邊、縱向到底”連接全國各地為原則的全國傳染病網絡直報系統，有效降低了傳染病的漏報，顯著提高了傳染病報告的及時性［3］。醫療衛生機構對責任范圍內的傳染病疫情報告質量負有主體責任，其中基層醫療衛生機構所占比重很大。基層醫療衛生機構承擔著公民健康“第一道防線”的重任，醫療資源緊缺、專業醫護人員匱乏等問題在一定程度上制約了疫情防控進展，基層醫療衛生機構常常是傳染病疫情報告質量的薄弱環節［4］。因此，采用科學方法對基層醫療衛生機構法定傳染病疫情報告質量進行評價，進而明確傳染病疫情報告質量中存在的問題，有助于促進傳染病疫情報告質量的提升［5］。本研究對熵權TOPSIS 法與秩和比法（RSR 法）進行模糊聯合應用［6］，綜合評價2021 年安徽省基層醫療衛生機構法定傳染病疫情報告質量，為提高該省基層醫療衛生機構法定傳染病疫情報告依法管理水平提供參考［7］。

一、資料和方法

（一）資料來源和研究對象

本研究所有數據均來源于國家衛生健康監督信息報告系統。根據2021 年國家衛健委制定的傳染病防治隨機監督抽查計劃，在安徽省轄區內隨機抽取5%的基層醫療機構［社區衛生服務中心（站）、診所、鄉鎮衛生院、村衛生室等］作為調查對象。共選取8 313 家基層醫療衛生機構進行現場檢查，按照地理位置劃分，皖北3 696 家，皖中2 944 家，皖南1 673 家［6］。皖北包括宿州、淮北、蚌埠、阜陽、淮南和亳州6市；皖中包括合肥、六安、滁州和安慶4市；皖南包括黃山、蕪湖、馬鞍山、銅陵、宣城和池州6市［6］。按照機構類別劃分，社區衛生服務中心（站）661家，鄉鎮衛生院594家，村衛生室4 338家，其他機構（包括門診部、診所等）2 720家。2021年5—10月，由衛生監督員按照傳染病防治監督檢查評價表，進行現場檢查。

（二）評價指標

本研究選取傳染病防治監督檢查評價表中的法定傳染病疫情報告監督檢查內容作為評價指標，包括以下5項：①傳染病疫情報告制度建立率（X1）；②門診登記項目齊全率（X2）；③傳染病報告卡和疫情信息登記填寫符合要求率（X3）；④瞞報、緩報和謊報傳染病疫情信息未發生率（X4）［8］；⑤檢驗科和放射科設置陽性檢驗檢測結果登記并記錄率（X5）［9］。指標具體核算方式：X1=建立傳染病疫情報告制度的基層醫療衛生機構數/該項被檢查的基層醫療衛生機構數；X2=門診登記項目齊全的基層醫療衛生機構數/該項被檢查的基層醫療衛生機構數；X3=傳染病疫情登記和報告卡填寫符合要求的基層醫療衛生機構數/該項被檢查的基層醫療衛生機構數；X4=未發生瞞報、緩報和謊報傳染病疫情的基層醫療衛生機構數/該項被檢查的基層醫療衛生機構數；X5=檢驗科和放射科設置陽性檢驗檢測結果登記并記錄的基層醫療衛生機構數/該項被檢查的基層醫療衛生機構數。

（三）研究方法

運用SPSS26.0和EXCEL2016對數據進行處理，率的比較采用卡方檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。本研究采用熵權TOPSIS 法和RSR 法模糊聯合的方式對選取的指標進行統計分析［10］，并按照基層醫療衛生機構類別及所在地區對其法定傳染病疫情報告質量進行評價。

1.熵權TOPSIS法

建立初始數據矩陣。收集整理初始數據，確定指標，建立初始數據矩陣［11］。

對指標進行同趨勢化及歸一化處理。熵權TOPSIS 法要求所有指標的變化方向一致即是同趨勢化［12］，因本研究所選5個指標均為高優指標（該指標數值越高表示越好），故省去同趨勢化處理步驟。對數據矩陣進行無量綱化處理，建立歸一化矩陣，使指標之間具有可比性［8］。

采用熵權法計算指標權重。信息熵是指標所包含的信息量的均值，信息熵越小，說明該指標差異越大，對于綜合評價結果影響越大。反之越小。

建立加權歸一化決策矩陣。根據歸一化處理后得到的決策矩陣和上述所得各指標的熵權，構建加權歸一化決策矩陣。

計算貼近程度及排序。計算各評價對象與最優解A+和最劣解A-的距離、以及與最優解的相對接近程度Ci，并根據Ci值大小進行排序。Ci值的下限為0，上限為1，且Ci值越接近1，表明綜合評價越好；Ci值越接近0，表明綜合評價越差［13］。

2.RSR法

對初始數據進行編秩。對初始數據進行編秩為R，高優指標采取從小到大編秩，低優指標采取從大到小編秩，指標相同的計算平均秩［3］。

計算RSR 值和Probit 值。結合RSR 值得到RSR分布值，求各指標的Probit值［4］。

計算RSR 擬合值（RSRi）。以RSR 分布值作為因變量，Probit 值作為自變量，計算回歸方程，得到每個RSR 值的模型擬合值，再根據Probit 臨界值代入回歸模型計算得到RSR臨界值（擬合值，RSRi）［4］。

分檔排序。通過RSR擬合值、RSRi進行區間比較，進而得到分檔等級水平。分檔等級數字越大表示等級水平越高，即效應越好。根據RSR 法最佳分檔要求，擬將法定傳染病疫情報告質量評價情況分為優秀、良好和一般三個等級，分別對應分檔等級數字3、2和1［2］。

3.熵權TOPSIS法與RSR法模糊聯合

在熵權TOPSIS 法與RSR 法單獨評價的基礎上結合FUZZY SET 理論進行綜合評價［14］，設Ci與RSR的權重比為W1∶W2，求W1Ci∶W2RSR，并將比值設為1∶0，0.1∶0.9，0.5∶0.5，0.9∶0.1 及0∶1 五檔，計算數值并排序，依據“擇多原則”［15］進行綜合評價［3］。

二、結果

（一）基層醫療衛生機構法定傳染病疫情報告基本情況

總體上，99.30%（5 392/5 430）的基層醫療衛生機構建立了傳染病疫情報告制度，門診項目登記齊全占90.33%（3 783/4 188），69.68%（2 673/3 836）的機構傳染病報告卡和疫情信息登記填寫符合要求，99.81%（6 202/6 214）的機構未發生瞞報、緩報和謊報傳染病疫情信息，檢驗科和放射科設置陽性檢驗檢測結果登記并記錄占45.61%（1 076/2 359）［6］。

（二）法定傳染病疫情報告質量綜合評價

1.安徽省不同地區基層醫療衛生機構法定傳染病疫情報告質量

皖南地區0.78%的基層醫療衛生機構未建立傳染病疫情報告制度，高于皖北地區（0.69%）和皖中地區（0.66%），差異無統計學意義（χ2=0.134，P=0.935）；皖北地區12.27%的基層醫療衛生機構門診登記項目不齊全，高于皖南地區（8.70%）和皖中地區（7.26%），差異有統計學意義（χ2=23.957，P＜0.001）；皖北、皖中和皖南三個地區基層醫療衛生機構傳染病報告卡和疫情信息登記填寫不符合要求的比例均較高，其中皖北地區34.18%的基層醫療衛生機構不符合要求，皖南地區和皖中地區分別為30.38%和25.87%，差異有統計學意義（χ2=23.396，P＜0.001）；皖北地區0.24%的基層醫療衛生機構瞞報、緩報和謊報傳染病疫情信息，高于皖中地區（0.22%）和皖南地區（0.07%），但差異無統計學意義（χ2=1.477，P=0.478）；皖北地區66.81%的基層醫療衛生機構檢驗科和放射科未設置陽性檢驗檢測結果登記并記錄，高于皖中地區（61.80%）和皖南地區（27.64%），且差異有統計學意義（χ2=244.099，P＜0.001）。詳見表1。

表1 安徽省不同地區基層醫療衛生機構法定傳染病疫情報告情況 ［n（%）］

模糊聯合應用熵權TOPSIS 法和RSR 法對安徽省不同地區基層醫療衛生機構法定傳染病疫情報告質量進行綜合評價，結果顯示，皖南地區法定傳染病疫情報告質量最好，其次是皖中地區，皖北地區最差。詳見表2。

表2 安徽省不同地區基層醫療衛生機構法定傳染病疫情報告質量綜合評價

2.安徽省不同地級市基層醫療衛生機構法定傳染病疫情報告質量

六安市的X1值最低，為95.06%，淮北市、蚌埠市、亳州市、安慶市、馬鞍山市和池州市均為100.00%，差異有統計學意義（χ2=64.185，P＜0.001）；X2值阜陽市最低，為58.60%，淮南市（98.40%）最高，差異有統計學意義（χ2=570.967，P＜0.001）；X3值宣城市最低，為37.11%，銅陵市（97.78%）最高，差異有統計學意義（χ2=576.124，P＜0.001）；X4值淮南市最低，為99.48%，其次是蕪湖市（99.78%）、宿州市（99.84%）、阜陽市（99.56%）以及滁州市（99.53%），其余各地級市均為100.00%，但差異無統計學意義（χ2=17.277，P=0.303）；X5值六安市最低，為7.69%，蕪湖市（93.10%）最高，差異有統計學意義（χ2=677.747，P＜0.001）。詳見表3。

表3 安徽省不同地級市基層醫療衛生機構法定傳染病疫情報告情況 （%）

模糊聯合應用熵權TOPSIS 法和RSR 法對安徽省不同地級市基層醫療衛生機構法定傳染病疫情報告質量進行綜合評價，結果顯示，基層醫療衛生機構法定傳染病疫情報告質量評價排名前兩位的是蕪湖市、安慶市，排名后兩位的是六安市、宣城市（表4）。

表4 安徽省不同地級市基層醫療衛生機構法定傳染病疫情報告質量綜合評價

3.安徽省不同類別基層醫療衛生機構法定傳染病疫情報告質量

0.87%的村衛生室未建立傳染病疫情報告制度，高于其他類型基層醫療衛生機構（門診部、診所 等）（0.71%）和社區衛生服務中心（站）（0.25%），而鄉鎮衛生院達到傳染病疫情報告制度建立全覆蓋，差異有統計學意義（χ2=9.358，P＜0.05）；7.20%的鄉鎮衛生院門診登記項目不齊全，低于其他機構（10.80%）、村衛生室（9.69%）和社區衛生服務中心（站）（7.52%），差異無統計學意義（χ2=6.100，P=0.107）；33.43%的鄉鎮衛生院傳染病報告卡和疫情信息登記填寫不符合要求，高于其他機構（30.87%）、社區衛生服務中心（站）（29.66%）和村衛生室（29.52%），差異無統計學意義（χ2=2.481，P=0.479）；0.22%的社區衛生服務中心（站）瞞報、緩報和謊報傳染病疫情信息，高于其他機構（0.20%）、鄉鎮衛生院（0.19%）和村衛生室（0.18%），且差異有統計學意義（χ2=13 633.391，P＜0.001）；64.98%的村衛生室檢驗科和放射科未設置陽性檢驗檢測結果登記并記錄，高于鄉鎮衛生院（55.37%）、社區衛生服務中心（站）（47.20%）和其他機構（36.90%），且差異有統計學意義（χ2=142.375，P＜0.001）。詳見表5。

表5 安徽省基層醫療衛生機構法定傳染病疫情報告情況 ［n（%）］

模糊聯合應用熵權TOPSIS 法和RSR 法對安徽省不同地級市基層醫療衛生機構法定傳染病疫情報告質量進行綜合評價，結果顯示，基層醫療衛生機構法定傳染病疫情報告質量評價排序依次為社區衛生服務中心（站）、鄉鎮衛生院、其他機構、村衛生室（表6）。

表6 安徽省不同類別基層醫療衛生機構法定傳染病疫情報告質量綜合評價

三、討論

（一）綜合評價方法分析

本研究采取相對指標對安徽省基層醫療衛生機構法定傳染病疫情報告質量進行綜合評價，能有效避免選擇絕對指標導致人口基數較大和區域面積較大的地區綜合排名靠前的問題［16］。熵權TOPSIS 法是將熵權法與TOPSIS法結合使用，TOPSIS法通過計算評價對象與最優解、最劣解的距離來進行排序［17］，同時通過熵權法計算各指標的權重，可以有效避免主觀因素對結果產生的不利影響。但熵權TOPSIS 法在使用時易受異常值干擾［18］，RSR 法通過對初始數據排秩的方式可有效避免異常值對評價結果的影響，同時在使用RSR 法時由于對初始數據進行編秩，易損失初始數據信息，熵權TOPSIS 法對初始數據可進行充分分析與利用。因此模糊聯合應用熵權TOPSIS 法和RSR 法能夠有效彌補兩種方法所存在的弊端，提高評價結果的準確性和可靠度［19］。熵權TOPSIS 法和RSR 法模糊聯合的方法已成熟應用于醫院運行管理情況、基層醫療衛生機構服務水平及醫療質量評價等多個領域［14］。

本研究使用模糊聯合應用熵權TOPSIS 法和RSR 法，從5 個指標對法定傳染病疫情報告質量進行綜合評價，結果顯示安徽省基層醫療衛生機構法定傳染病疫情報告質量存在明顯差異。三種方法得到的結果雖有細微差異，但總體趨勢是一致的。

（二）綜合評價結果分析

1.安徽省各地區基層醫療衛生機構傳染病防治人才隊伍建設有待加強

研究結果顯示，安徽省法定傳染病疫情報告質量呈顯著的地區性差異，皖南地區最好，皖中地區次之，皖北地區最差。究其原因，一方面可能與不同地區的經濟發展程度、衛生資源配置水平有關。以皖南地區為例，特別是皖東南地區一帶處于長三角經濟腹地，區位優勢明顯，相應其衛生資源配置水平也領先于其他地區。而皖北地區人口集聚程度最高，有限衛生資源被分散利用，基礎硬件設施條件較差，基層從事傳染病防治的專業人員配備不到位，缺乏專職工作人員。另一方面，部分基層醫療衛生機構在法定傳染病疫情報告工作的管理職責分配、績效考核等方面存在問題，導致基層醫療衛生機構傳染病防治人員的專業素養參差不齊、工作積極性不高，難以有效開展網絡直報。

2.安徽省部分地級市基層醫療衛生機構傳染病疫情報告管理制度執行缺乏力度

由RSR 分檔結果可知，安徽省法定傳染病疫情報告質量在不同地級市中存在明顯差異［11］。可能的原因是各地級市傳染病防治分類監督綜合評價工作推進不一致［20］，開展不平衡，對報告質量有一定的影響。同時部分地級市在執行傳染病疫情報告管理制度方面存在薄弱環節，問題主要體現為三方面。一是未建立完善的傳染病信息報告制度抑或是未嚴格執行制度。二是疫情報告信息自查制形同虛設，落實不到位。部分傳染病疫情報告管理人員過分依賴信息網絡報告系統的邏輯校驗功能，未按照規定開展系統化自查工作，從而導致漏報或遲報。三是未明確各相關部門職責，臨床醫務人員、防保科人員、檢驗科人員和傳染病信息報告管理人員之間未搭建良好有效的溝通橋梁，檢驗科陽性結果無法及時反饋，難以做到疫情數據的及時共享［21］。

3.安徽省各類基層醫療衛生機構人員培訓缺乏系統化和規范化

社區衛生服務中心（站）法定傳染病疫情報告質量最好，門診部、診所等其他機構和村衛生室在傳染病報告工作中尚有欠缺［6］。提示當前在履行傳染病防治職責中的薄弱環節是村衛生室和診所等［22］。傳染病疫情報告工作在醫療衛生機構中體現出復雜性和專業要求高的特點，部分村衛生室和診所等機構雖建立起各項傳染病疫情報告依法管理條例與規章制度［23］，但由于缺乏系統化和規范化培訓，醫務人員進行傳染病首診時，關于傳染病診斷、識別標準和信息上報的規范化流程模糊不清，出現傳染病報告卡填寫不符合規范的情況，致使傳染病報告質量較低。同時傳染病信息報告管理人員對傳染病報告專業知識的掌握不夠全面、依法報告傳染病疫情的重視度和執行度不高，傳染病疫情報告能力欠缺［24］。

4.安徽省基層醫療衛生機構傳染病信息網絡報告系統亟待優化

研究結果表明，經濟發達地區例如皖南地區，其傳染病疫情報告質量最好，可能因為當地醫療衛生機構信息化建設更為先進與完善，但傳染病信息網絡報告系統仍存在不足之處。目前仍存在部分醫療衛生機構電子病歷系統未集成傳染病報告管理模塊，無法自動生成傳染病報告，以及少數醫務人員尚未適應采用電子報告卡上報，電子與手工登記體系并行的情況［25］，增加了工作程序且易導致信息登記不符合要求。同時傳染病報告信息尚未做到與國家傳染病監測信息的自動交換。

四、建 議

（一）完善傳染病防治人才配備，健全人員培訓機制

醫療機構應規范設置傳染病疫情報告科室，明確具體部門和專（兼）職人員負責傳染病信息報告管理工作，其中基層醫療衛生機構至少配備1 名專（兼）職人員。健全人員培訓機制，疾病預防控制機構應對基層醫療機構進行定期監督檢查和技術指導，督促其定期開展專業知識和技能培訓，全面、準確地從專業要求、知識結構和能力三方面出發，制定切合人員實際情況的培訓需求；重視培訓內容的時效性和針對性，及時普及最新傳染病知識與專業技能；注重培訓效果的評估，以改進培訓質量。

（二）將傳染病模塊納入信息化建設，傳染病疫情報告質量提升

首先，針對電子健康檔案、電子病歷系統尚未集成傳染病報告管理模塊的基層醫療衛生機構，督促其爭取項目和資金支持，著力完善傳染病網絡直報系統，以期自動生成傳染病報告卡，有效減少漏報、遲報的情形。其次，打破傳染病疫情防控的信息壁壘，依托省、市、縣（區）三級數據共享平臺，打通各部門數據接口，實現傳染病信息數據的共享，逐步實現與國家傳染病監測信息數據的自動交換功能，促進信息的互聯共享、融合應用。

（三）明確傳染病疫情報告管理工作職責，強化多部門協同聯動機制

以政府為主導，建立健全疾病預防控制機構、醫療衛生機構和衛生監督機構三方協同的行政管理機制。第一，明確各機構及人員傳染病疫情報告工作職能，強化政府、疾控、衛監、醫療機構等多部門間協同聯動機制。建立起各級疾病預防控制機構牽頭，衛生計生行政部門和衛生監督部門協同，社區衛生服務中心（站）、鄉鎮衛生院、村衛生室和其他機構（包括門診部、診所等）為成員單位的多級聯動責任共同體，建立起不同類別醫療衛生機構與疾控等部門之間及時有效的聯動報告和反饋機制。第二，整合基層醫療衛生機構人才、信息資源，促進村衛生室和其他機構（包括門診部、診所等）達到更高標準。第三，各地政府要切實履行對基層醫療衛生機構的投入保障機制，落實基層醫療衛生機構經費。

（四）制定并落實自查制度，加大執法監督考核力度

第一，各級衛生計生行政部門定期開展轄區內傳染病信息報告工作的督導檢查，對發現的問題予以通報并責令限期改正。第二，各級疾病預防控制機構依照各部門職責分工制定傳染病信息報告工作考核方案，定期對轄區內醫療衛生機構和下級疾病預防控制機構進行督導與考核，將考核結果運用至對基層醫療衛生機構的定期校驗中，對傳染病疫情報告工作落實不到位的機構進行約談或通報，并加強督促指導。第三，基層醫療衛生機構應定期對本單位傳染病信息報告工作開展自查活動，將自查結果作為工作考核內容納入評估。同時在實踐工作經驗的基礎上，逐步完善傳染病疫情信息報告管理考核模式，適時修訂標準。第四，加強對疫情網絡直報工作的執法監督檢查，完善獎懲機制，明確傳染病信息報告工作相關人員（例如醫療機構管理層、臨床醫生、檢驗科醫生、傳染病疫情信息管理人員和防保科人員等）的職責。

綜上所述，安徽省基層醫療衛生機構法定傳染病疫情報告工作依法管理水平有待提高［6］。安徽省應以分類監督綜合評價為契機［26］，將“檢驗科和放射科未設置陽性檢驗檢測結果登記并記錄”“傳染病報告卡和疫情信息登記填寫不符合要求”作為傳染病疫情報告工作的重點監督內容，將皖北地區和村衛生室分別作為重點監督地區和機構。提示傳染病防治監督部門應在結合傳染病防治監督工作的實際上，以重點監督內容、地區和機構為側重點采取措施［6］。