新醫改以來我國DRG 付費研究的知識網絡結構及演化特征

孫 君，倪 飛，王珊珊

安徽中醫藥大學醫藥經濟管理學院，安徽 合肥 230012

近年來，社會經濟迅猛發展，居民生活水平不斷提高，衛生健康需求日益高漲，改革醫療保險支付方式刻不容緩。2008 年底，北京市醫院管理所專家與北京中青年專家組成課題組，開始進行疾病診斷相關分組（DRG）從國際方式蛻變到本土化的研究，并研發出中國大陸地區第一套分組器，命名為BJ-DRG［1］。2009年3月17日中共中央、國務院向社會公布的《國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（簡稱《意見》），提出了“有效減輕居民就醫費用負擔，切實緩解‘看病難、看病貴’”的近期目標，以及“建立健全覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務”的長遠目標［2］。新醫改政策進一步推動醫保支付方式的改革，DRG 支付方式改革是切實解決就醫費用控制問題的良策，亦是對新醫改政策的響應，因此，本文選擇新醫改開始至今的文獻進行可視化分析，體現新醫改政策的推動下DRG 付費的發展脈絡。

一、數據來源與研究方法

為提高樣本文獻質量和數據信效度，本研究僅選擇中國知網（CNKI）數據庫收錄的CSSCI、CSCD、北大核心期刊作為樣本文獻來源。檢索時間為2009年4月至2023年10月，檢索條件設置為主題＝“DRG”或“DRGs”或“疾病診斷相關分組”。通過高級檢索共獲得核心文獻826篇，手動剔除重復文獻、消息通告、會議報道、發言等非研究性質文獻，最終獲得文獻582篇。

本研究運用陳超美教授開發的CiteSpace 軟件對樣本文獻進行可視化分析，繪制作者合作、研究機構、關鍵詞共現、關鍵詞聚類、關鍵詞時間線和關鍵詞突現圖譜，整體呈現DRG 研究的現狀、熱點以及未來發展趨勢。

二、新醫改以來我國DRG付費研究文獻基本狀況

（一）年度發文量分析

通過對檢索文獻年度發文量的分析，發現新醫改以來DRG 的研究文獻從極少到近兩年來破百的爆發式增長，其中2009 年和2021 年是該研究領域的兩個重要時間節點。2009 年3 月17 日《意見》的發布，為DRG 付費方式改革起到了實質性推進作用。2009—2019年發文量不多但整體呈小幅度攀升醞釀期。2019年以來，國家醫保局先后啟動了30個城市的DRG付費國家試點，掀起學界研究熱潮，截至2021 年10 月，30 個試點城市DRG 實際付費已覆蓋807家醫療機構，試點城市的1億多份病例經大數據統計分析，形成628個疾病診斷細分組，這在推動降低參保人員負擔、規范醫療行為等方面發揮積極作用。僅2021年發文量就高達113篇，這與2021年1月DRG/DIP（病種分值）支付方式改革三年行動計劃明確有關，同年11月，國家醫療保障局正式制定并印發《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，引起了學界高度關注，各種研究成果不斷涌現。

（二）作者及合作網絡分析

運用CiteSpace 軟件對研究作者進行可視化分析形成作者圖譜（圖1）。結果顯示，作者節點（N）共275 個，連接線（E）共336 條，網絡密度（Density）為0.008 9，表明DRG 研究作者已經初具規模，但是作者之間的合作大多停留在所屬單位機構內部合作，缺乏研究領域整體上的合作交流。同時，對作者文章發文量進行分析，發現發文量最多的是國家衛生健康委員會的江芹，共發文17篇。根據普萊斯定律理論，M ≈0.749×，其中NMax代表該研究領域發文量最多作者的發文篇數，M 代表該領域核心作者的最低發文量，以此公式計算可得該領域核心作者發文量最低為4篇。通過對核心作者發文量進行數據統計，發現核心作者共發文274篇，占總發文量的47%，表明新醫改以來DRG 研究領域的核心作者研究群已經初步形成。

圖1 作者共現分析圖譜

（三）研究機構及發文分析

通過對研究機構進行可視化分析形成圖譜（圖2）。結果顯示，研究機構節點共208 個，連接線共177 條，網絡密度為0.008 2。說明我國開展DRG研究的機構眾多，但絕大多數研究機構為地區間醫學院所合作或者分散分布，跨地區的研究機構間節點連線較少。絕大多數研究機構仍是以地區醫藥類院所獨立研究為主，存在小范圍跨地區合作是因為國家醫改辦等選擇三明市、深圳市等作為首批試點城市，于2017 年開始應用C-DRG 開展收付費改革試點工作。發文量前三名的研究機構分別是華中科技大學（40 篇）、國家衛生健康委員會（31 篇）、首都醫科大學（27篇）。

圖2 研究機構共現分析圖譜

三、新醫改以來我國DRG 付費研究熱點及趨勢分析

（一）關鍵詞共現分析

關鍵詞是文獻主題的高度凝練和概括，對關鍵詞頻次、共現、聚類等進行分析是揭示某一研究領域熱點、內在聯系和發展趨勢的常用方法。本研究將樣本文獻數據導入CiteSpace 軟件進行關鍵詞共現分析，得到關鍵詞共現圖譜（圖3），節點間連線粗細代表關聯詞之間的關聯強度，節點和字號大小代表關鍵詞出現的頻次，連線越粗，節點和字號越大代表關聯越強、頻次越高，反之，則越低。由圖可知，網絡節點=177，連線=157條，網絡密度為0.010 1。

圖3 關鍵詞共現分析圖譜

為了更加準確、直觀地呈現關鍵詞頻次、中心性和時間分布信息，選取樣本文獻中出現頻次最高的12個關鍵詞，按照頻次出現的高低進行排序。結果發現，“住院費用”出現頻次最高，為56次，且中介中心性為0.17，其次是“公立醫院”“績效評價”，分別為41 次、20 次，中介中心性分別為0.28、0.06，表明這些關鍵詞出現的頻次高，且與其他關鍵詞共現的頻率也比較高。新醫改以來，我國學者對DRG 的研究主要集中在住院費用、公立醫院、績效評價和支付方式等方面。一般情況下，關鍵詞頻次和中介中心性成正比，即關鍵詞出現的頻次越高，其在相關關聯的關鍵詞節點中就越處于中間位置，但也不完全是這樣，例如“支付方式”（頻次為19，中介中心性為0.18）與“住院費用”（頻次為56，中介中心性為0.17）相比，頻次雖相差較大，但中介中心性比頻次多的“住院費用”高一些。因此，在對研究熱點進行分析考察時要綜合考量頻次、中介中心性等因素，除了關注關鍵詞出現頻次這一指標，也需要從中介中心性出發衡量該研究領域的研究熱點。因為部分出現高頻的關鍵詞，中介中心性卻低，例如“醫院”出現頻次為17 次，但中介中心性只有0.07。

（二）關鍵詞聚類分析

關鍵詞聚類分析是根據關鍵詞與關鍵詞之間的共現強度，通過聚類算法將關鍵詞之間關系緊密、關系強度大的聚在一起，歸為一個類別，以便能夠識別和探測某一研究領域具有代表性的知識子群類團，即該研究領域的熱點主題。為進一步了解新醫改以來我國學者對DRG研究領域的關注熱點，運用CiteSpace 軟件對樣本文獻高頻關鍵詞進行聚類分析，生成該領域的關鍵詞聚類分析圖譜（圖4）。由圖可知，聚類模塊值Q=0.792 1（＞0.3），平均輪廓值S=0.857 5（＞0.7），表明聚類結構顯著，且聚類是高效和令人信服的。關鍵詞聚類圖譜共有7 組聚類標簽，順序從#0 到#6，編號越小，代表其包含關鍵詞的數量越多，該聚類在這一研究領域的重要性就越高，即以住院費用為核心向公立醫院、支付方式、醫療機構、績效評價、問卷調查等方向發散。

圖4 關鍵詞聚類分析圖譜

CiteSpace 作為一款文獻計量分析輔助軟件，雖然可以定量、客觀地分析研究現狀和研究熱點，但是也存在忽視某些特征不突出、內容很重要的研究主題。因此，本研究在結合關鍵詞頻次、中心性、聚類分析的基礎上，還征詢了相關專家意見，最終認為新醫改以來我國DRG領域的研究熱點主要包括分組機制及工具開發應用研究、控費效果研究、績效管理與評價研究、醫療質量持續改進研究四個方面。

1.DRG分組機制及工具開發應用研究

自DRG本土化應用以來，學者們就致力于探索疾病編碼、主要診斷類別、分組器的選擇等方面。吳偉旋等［3］針對急性住院病例、門診病例、慢性及康復病例分組的DRGS、APGS 和RUGS 的應用及發展進行研究，并在此基礎上進行了不同方面的比較，由此提出我國應用病例組合系統的對策建議。常維夫等［4］采用分類與回歸樹模型的方法對DRG 細分組進行劃分，進一步對細分組結果進行秩和檢驗，為優化DRG細分組的研究提供相關依據。王興強等［5］則以大數據統計方式，根據醫院已出院患者的診療數據，構建DRG 分組診療數據知識庫，提出患者診療分組、科室出院分組、病案編碼分組和醫保審核分組四級實時分組方法。同時也有學者采用決策樹等方法自行建立DRG 模型進行研究。學者們通過對該領域的研究提出適合DRG 本土化發展的機制模式。

2.控費效果研究

DRG 收費方式的改革本質上是追求四方共贏，即醫保、醫院、醫生和患者皆受益，這直接關系到醫療服務供需雙方的根本利益，因此對DRG 控費效果的研究也受到國內學者們的關注。戴小喆等［6］在分析DRG 打包付費對醫院進行成本核算影響的基礎上，介紹樣本醫院按試點要求開展DRG付費體系下的核算經驗，為各地開展DRG 付費提供參考。馮玉瑩等［7］以患者資料分為實驗組和對照組，利用三重差分法評估DRG 控制醫療費用有效性。劉菊梅等［8］則基于DRG 實施的綜合管理對樣本醫院闌尾炎手術患者進行研究，探討提高診療質量與效率，降低病種費用，讓患者受益的途徑。諸多研究都已證實DRG 實施以來確實對醫療費用的控制效果有顯著作用，但是目前對于DRG付費標準的研究比較薄弱，缺乏全國的信息化平臺大數據支持。

3.績效管理與評價研究

醫院實行高質量的績效管理是落實新醫改政策以及高質量發展的必然要求。對醫院實施DRG后進行的績效管理主要是運用在績效評價、績效分配方案、績效的反饋和溝通等方面。劉奎等［9］通過建立數學模型，論證DRG分組在護理績效管理應用的可行性。韓傳恩［10］通過對國家醫改政策、醫院績效模式的綜合分析，探討如何在原有績效管理模式的基礎上，運用DRG 績效評價體系進行醫療服務質量績效管理，從而建立持續促進醫院高質量發展的績效激勵模式。楊棋等［11］從公立醫院績效管理視角出發，把以資源為基礎的相對價值比率（RBRVS）與DRG 管理工具進行對比分析，在此基礎上研究將兩者管理工具結合應用于醫院績效管理，為實現醫院精細化管理提供參考。焦貴榮［12］通過分析實施DRG 付費政策的公立醫院具體內部績效管理體系，提出基于此政策進行績效管理的全過程關鍵要點和注意事項。學者們對于DRG 用于績效管理和評價的研究視角方法多樣，但是應了解現階段對醫院高質量發展進行績效評價的復雜性和多樣性，從多方面對績效進行評價，而不能只單一依賴DRG指標。

4.醫療質量持續改進研究

對醫療質量的管理是一切醫療服務的核心要義。新醫改以來我國學者對DRG 提高醫療機構質量管理方面的研究主要聚焦在病案質量提高和醫療質量持續改進杜絕醫療道德風險等方面。侯全亮等［13］分析病案主要診斷選擇、主要手術選擇、診斷編碼和手術編碼四個指標，得出DRG 的實施提高了病案首頁書寫質量。林敏等［14］采用Wilcoxon 秩和檢驗等精確檢驗方法，分析DRG 付費改革對醫院運營效率的影響，得出DRG付費改革的實施有助于提高醫院醫療服務能力和醫療服務效率，能夠兼顧醫療質量與安全，并能夠強化醫保監管意識。姜立文等［15］基于價值醫療視角，從醫療成本和醫療質量構建指標體系，分析DRG付費制度下醫院行為方式改變和對醫院運營管理影響，得出按DRG付費制度下醫院醫療質量、服務能力和效率同步提升，同時提出醫院需進一步對醫療成本進行控制，將運營精細化水平進行提高的研究結論。戴遙等［16］提出DRG支付對入院診斷、臨床治療、出院和療效評價等環節的診療行為均會產生影響，由此可能帶來醫療服務的行為改變和質量風險。對此，醫保、衛健委等部門要發揮政策合力，從全過程管理視角對醫療服務質量進行監測和改進。學者們大多通過實證驗證DRG實施后提高了醫療機構的醫療質量，但是對于DRG實施后醫療質量持續改進方面的探索較少。

（三）關鍵詞時間線分析

為進一步了解新醫改政策以來DRG 研究的主題演進以及展望未來的發展趨勢，運用CiteSpace 軟件生成DRG 研究的關鍵詞時間線圖譜（圖5），可大致將DRG研究劃分為三個階段。

圖5 關鍵詞時間線圖譜

1.第一階段：DRG 改革的初探階段（2009—2015年）

這一階段的DRG研究成果不多，大多數關鍵詞也尚未出現，但該研究領域最核心的關鍵詞已經出現，如“住院費用”“支付方式”。主要圍繞新醫改政策下，以改變傳統醫保支付方式為DRG 支付，從而降低住院費用為主題展開探討研究，為后續研究奠定基礎。

2.第二階段：DRG研究的初步擴展階段（2016—2020年）

這一階段的發文量較上一階段有所增長，涉及的關鍵詞和聚類數量也明顯增多，類目更加齊全，如“公立醫院”“績效管理”“績效評價”“醫療服務”等。這表明學界對DRG的研究得到深化，除了對基本的分組機制和控制費用等方面的闡述，還開始探索DRG 的實踐路徑，且更加關注我國實施DRG 方式的探索，注重醫院實施的實際效果。

3.第三階段：DRG 研究的快速躍升階段（2021年至今）

隨著疾病DRG/DIP 支付方式改革三年行動計劃的明確，試點地區醫院推動改革實施DRG，探索提高醫保基金使用效率，醫院提質增效。自此，DRG 付費改革成為醫改以來高度關注的熱點問題，研究成果也呈現出爆發性增長態勢，并且涌現出新的關鍵詞，如“診療行為”“醫用耗材”“道德風險”等。在這一階段DRG 的研究開始由概念性闡釋和分組設計轉向本土化應用，即由理論探索轉向實踐探索，亦由宏觀全面的醫保控費研究轉向微觀具體的診療行為研究，這體現了學者們對DRG 付費研究的深入。總體而言，學界比較重視DRG 本土化實施帶來的控費成效、作為醫院績效管理和評價的工具應用成效，以及DRG 實施為診療行為帶來的質量提升。

（四）突現詞分析

突現詞是指某一研究領域在一定時間段突然涌現出的熱點詞匯，代表該研究領域的發展趨勢。通過對該領域的突現詞進行分析，可以了解熱點問題的歷史性演變，為研判未來發展趨勢提供信息參考。

利用CiteSpace軟件繪制關鍵詞突現圖譜（圖6）。從突現強度來看，“醫保支付”“績效管理”“成本控制”“住院患者”等關鍵詞的突現強度較大，且都大于1.7，說明對DRG 方式的本土化應用是新醫改以來一直關注的重大課題，特別是在DRG 醫保支付實施以后的控費效果及對醫療質量的提高方面。國家決定改革傳統后付式醫保付費方式為預付費，這本身是對標醫療成本的支出控制目的，避免后付式導致過度醫療等行為帶來的醫療資源浪費，更好實施分級診療，將資源有效分配以及醫療資金最優化使用。但是，從突現詞的持續性來看，突現詞強度較大的某些關鍵詞在近年有所衰減，例如“績效管理”“績效評價”，說明該領域對DRG實施后醫院績效管理方面的研究成果趨于飽和，而一些突現強度較低的關鍵詞，如“分組效果”“診療行為”，其持續性在近幾年較強，說明對醫療行為和質量的關注是當前乃至未來一段時間內的研究熱點。

圖6 關鍵詞突現圖譜

2021 年，國務院辦公廳發布《國務院辦公廳關于推動公立醫院高質量發展的意見》，在此背景下醫療機構更加注重醫療質量的提升發展，孫佳璐等［17］也指出衛生領域對于提高醫療質量的關注日益增加。這與突現詞圖譜反映的演變過程一致，從DRG 控費效果方面的研究向更加重視診療行為等提高醫療質量的方向轉變。以DRG 為基礎的績效考核與評價仍然重要，是未來醫療機構的常態管理模式，陳陽等［18］認為該模式作為績效管理的研究須向縱深發展，以充分發揮“指揮棒”的作用，助力醫院實現可持續性高質量發展。

四、研究評析與展望

（一）研究結論

新醫改以來，我國學者對DRG領域進行了系統探討，取得了豐碩的研究成果，為后續的研究奠定了堅實基礎。但是已有研究主要聚焦在DRG 的分組機制及控費效果等方面，相較于醫保付費龐大的研究體系，還存在研究上的拓展空間。

1.研究成果

學者基于不同的視角、不同的研究方法對DRG進行了學術探討和理論闡述，但已有的研究圍繞控費效果開展居多，缺乏系統性和整體性，同質性內容較多，研究的深度廣度還有待擴展。尤其是對DRG 實施的效果評定方面，各地區資源條件不一，難以形成統一標準，對DRG 本土化實施還處于全面探索時期，中醫院、精神病專科醫院、兒科醫院等難以進行DRG 付費的研究，目前只停留在初步探討期。

2.關鍵詞分析

一方面是理論與實踐結合不足。已有研究雖然在描述DRG實施過程中取得了頗多研究成果，但對實施過程中存在的問題、難題，解決對策往往泛泛而談，鮮有針對具體實施過程、具體問題提出微觀層面的可行性對策。另一方面是研究范圍不足。在已有研究中對DRG的研究更多聚焦在控制醫療成本，由此醫院更多地關注醫療費用是否超標，這可能會引起醫療質量下降和診療創新技術的應用受阻。

3.研究力量

我國從事DRG研究的學者和機構已初具規模，研究力量不斷增強，但是缺乏研究機構、研究團隊和研究者之間的跨地區合作，研究力量呈現地區性分散分布、地區局部集中的特點，核心作者群以國家衛生健康委員會為中堅力量，但其他核心作者群主要是師生或團隊成員之間的合作，鮮有跨地區、跨領域合作。這些因素也會影響DRG 實施研究的縱深發展。

（二）研究展望

新醫改以來關于DRG的研究逐漸增多，學者基于不同的視角，從該付費制度的控費初衷發展萌芽探索，到實現DRG 付費的高質量發展持續開展研究。但DRG當前研究中還存在些許不足，未來應該在拓寬DRG 應用于非綜合性醫院研究、創新DRG實施針對性對策研究、推進跨地區和跨領域研究等方面加強探索，開拓DRG研究的新局面。

1.拓寬DRG應用于非綜合性醫院研究

針對DRG實施在中醫院病例入組困難的問題，應對中醫臨床路徑實行西醫式規范化管理，對患者的體質、病癥等全方面描述，借鑒西醫編碼的方法靈活性進行中醫編碼的補充說明。借鑒中醫藥哲學和理論，建立專屬中醫診斷的編碼庫，對中醫藥患者分組編碼進行轉換。但在實施過程中也同樣要重視對中醫院進行適當的補償，醫保向中醫藥適當傾斜，在費用方面可增設中醫藥特色標準。針對精神類專科以及兒科醫院因診療過程困難造成的DRG 實施困難，應及時調整付費制度，避免DRG 實施帶來的診療束縛，優化政策，探索DRG 的本土化發展特色。

2.創新DRG實施的對策研究

DRG 改革涉及供需雙方的利益再調整，要創新DRG 實施的對策研究，就需要理順發展中的利益各方關系，通過科學的分組、規范的工具和統一的標準助推DRG 實施過程。在實施過程中可能出現的醫療道德風險行為應側重研究，避免醫療機構出現推諉病患、分解住院等問題，從源頭上杜絕衛生總費用的浪費。針對DRG 實施操作中遇到的阻礙，可以通過制定嚴格的醫療質量標準，優化醫療服務布局，提升病案編碼與分組準確性來逐步改進，打造以患者為中心的醫療模式，實現DRG 改革的四方共贏［19］。

3.推進跨地區和跨領域研究

無論是從DRG 研究體系的完整性還是DRG 發展的現實性需要出發，都應該加強跨地區和跨領域的合作交流。完善中國本土化的DRG 付費方式研究，要實現學科知識的交叉聯動和研究視角的多元化，如在醫保DRG 付費方式下，公立醫院績效改革的一個關鍵對策是加強信息系統建設和數據質量保障。信息系統在跨地區醫療服務中的作用愈發重要，對于提高醫療質量、提升效率和降低成本至關重要。首先，公立醫院應加強信息系統建設，確保系統的穩定性和可靠性，包括投入足夠的資源和資金來選擇并實施適合醫院需求的信息系統，如電子病歷系統、醫院管理信息系統、藥品管理系統等。在引入這些系統時，需要與供應商進行充分的溝通和合作，確保系統能夠滿足醫院的實際需求并具備良好的用戶體驗。同時，建立專門的信息技術團隊，負責系統的維護、升級和優化，以確保系統的正常運行和持續改進。

我國人口多，城鄉、區域差距大，長期處于社會主義初級階段的基本國情，為實現新醫改的政策目標，需要持續探索DRG的實施。在明確方向和框架的基礎上，經過艱苦努力和堅持不懈的探索，逐步建立符合我國國情的醫保付費制度，實現DRG本土化優化發展。