睡眠質量對農村老年人生命質量的影響：心理健康的中介效應與跌倒風險的調節作用

劉 松，張貝貝，丁 宏

安徽醫科大學衛生管理學院，安徽 合肥 230032

第七次人口普查數據顯示，我國將從輕度老齡化邁入中度老齡化［1］。世界衛生組織（WHO）曾經指出，健康老齡化的核心目標是提高老年人的生命質量，從而延長健康期望壽命［2］。受經濟發展、人口遷移等因素影響，我國農村老齡化進程明顯快于城鎮，農村老年人生命質量受到關注對于積極老齡化政策的落實具有重要意義。老年人生命質量表示在不同的社會經濟、文化背景以及價值體系中，老年個體的生活目標期望以及所關心事情的生活狀態的體驗，包括個體的生理、心理、社會功能、物質狀態四個方面［3］。隨著老齡化程度的加深，以及身體衰老、疾病等因素的共同作用，老年人睡眠質量的問題也日益凸顯［4］。以往的研究揭示了睡眠質量與生命質量之間的相關性，睡眠問題會給老年人身體健康帶來嚴重的負面影響，如高血壓、糖尿病、肥胖等［5-6］。并且研究發現，睡眠質量與老年人心理健康存在關聯，睡眠障礙會使老年人心理防御和心理適應能力明顯降低［7］。睡眠障礙（如失眠、嗜睡癥、睡眠呼吸暫停和晝夜節律失調）有可能促發包括抑郁、焦慮在內的多種心理疾病［8］。而心理健康的不佳則會影響老年人的社交與生活能力，導致老年人的生命質量顯著降低［9］。

老年人跌倒問題也隨著人口老齡化趨勢而愈加嚴重。跌倒風險是指個體發生突發性的、不自主的、非故意性的體位改變倒在地上或者更低的平面上的可能性［10］。有研究指出，農村老年人夜間睡眠質量差，會導致日間昏昏欲睡，精力、反應能力、平衡能力下降，進而增加其跌倒風險［11］。而高跌倒風險則會對農村老年人的軀體和心理健康造成嚴重危害，使老年人日常活動能力變差，降低老年人的生命質量［12］。迄今，大多數研究都是致力于探索老年人睡眠質量、心理健康、跌倒風險與睡眠質量之間的雙重關系，或是將跌倒風險作為中介因素來探討［13-14］。很少有研究探索心理健康在老年人睡眠質量與生命質量之間的中介路徑，以及跌倒風險是否發揮調節作用。在快速發展的老齡化背景下，探討睡眠質量對生命質量影響的中介路徑與調節機制成為老年人疾病預防進程中需要深究的問題，理解這兩者之間的關系對于提高老年人的生命質量與幸福感至關重要?；诖?，本研究進行了一項橫斷面研究，旨在揭示農村地區老年人睡眠質量與生命質量之間的關系，同時探索心理健康的中介作用以及跌倒風險能多大程度地調節該中介效應。

一、資料和方法

（一）調查對象

本研究于2021 年7—9 月，采用分層隨機抽樣方法對安徽省省級醫防融合試點縣M 縣的農村老年人進行現場調查，以戶為單位開展調查。為保證調查的數據質量，每組調查團隊均由一名經過統一培訓的本校研究生和一名當地鄉鎮衛生院醫生組成，對每位調查對象上門進行面對面調查。納入標準：居住在農村，年齡≥60 周歲；知情同意后自愿參加；意識清楚，能配合完成問卷。排除標準：感覺或認知能力障礙、具有身體活動禁忌證或不愿意配合調查。本次調查共計發放1 220 份調查問卷，排除缺失信息較多以及有明顯前后矛盾的問卷，共回收1 188 份完整的調查問卷，問卷有效率達97.38%。

（二）調查工具

1.歐洲五維三水平健康量表（European five-dimensional three-level health scale，EQ-5D-3L）

該量表通過行動能力（mobility，MO）、自我照顧（self-care，SC）、日常活動（usual activity，UA）、疼痛/不舒服（pain/discomfort，PD）、焦慮/抑郁（anxiety/depression，AD）5 個維度中的“無困難”“一般困難”“非常困難”3 個水平，對生命質量進行評估，采用Liu 等［15］設計的積分效用體系，健康效用值U=1-（MO+SC+UA+PD+AD）-C-N3，取值范圍為［-0.149，1.000］，U越大代表生命質量越好（C為常數項，非完全無困難狀態下減去此項；N3為附加項，至少1 個維度為非常困難時減去此項）。本次測量中該量表的Cronbach’s α系數為0.822。

2.匹茲堡睡眠質量指數（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）

該量表是由Buysse 等［16］于1989 年編制，用于自評過去一個月的睡眠情況，已被證實在農村老年人群體中有良好的信效度。該量表共有睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙7 個維度，每個維度為0～3分，總分為所有維度得分總和，得分越高說明睡眠質量越差。本次測量中該量表的Cronbach’s α系數為0.741。

3.12 項目一般健康問卷（the 12-item general health questionnaire，GHQ-12）

該量表適用于老年人群的心理健康評估，共有12 道題目，答案部分共包括4 個水平（1.完全沒有；2.與平時一樣；3.比平時多一些；4.比平時多很多）［17］。按照WHO 的評分方法，采用0-0-1-1 計分法，即調查對象選擇1 或2 在本調查中均計為0 分，選擇3或4在本調查中均計為1分，分數越高表示心理狀況越差。本次測量中該量表的Cronbach’s α系數為0.775。

4.Morse 跌倒風險評估量表（Morse fall scale，MFS）

該量表是由Morse 教授于1989 年開發，有研究表明對老年患者更加適用［18］。該量表由跌倒史、有超過1 個疾病診斷、使用助行器、接受藥物治療、步態/移動、精神狀態6 個條目組成，每個條目評分為0～25 分，總分為125 分，得分越高表示跌倒風險越大。本次測量中該量表的Cronbach’s α系數為0.809。

（三）統計學方法

使用EpiData 3.1 進行數據的錄入，數據的校正以及統計學分析通過SPSS 26.0 實現。采用Aoms 26.0 構建結構方程模型進行共同方法偏差檢驗；Spearman 相關分析被用來探討主要變量之間的相關性；“控制未測量的潛在方法因子法”對共同方法偏差進行檢驗（比較模型M1 和模型M2 的主要擬合指數差值）［19］；采用Hayes（2013）編制的PROCESS宏程序中的Model 4 和Model 14 來檢驗具體的中介效應和調節效應［20］。檢驗水準α為0.05。

二、結果

（一）共同方法偏差檢驗

共同方法偏差檢驗結果顯示，ΔRMSEA=0.009，ΔRMR=0.019，ΔCFI=0.059，ΔTLI=0.045，ΔGFI=0.033。擬合指數RMSEA 與RMR 的變化量未超過0.05，CFI、TLI 與GFI 的變化量未超過0.1，說明模型并未得到明顯改善，不存在明顯的共同方法偏差。

（二）描述性分析及變量相關矩陣

所有變量的平均值、標準差與相關性分析結果見表1。老年人睡眠質量得分與心理健康得分、跌倒風險得分呈顯著的正相關，與生命質量得分呈顯著的負相關；心理健康得分與生命質量得分呈顯著的負相關，與跌倒風險得分呈顯著的正相關；生命質量得分與跌倒風險得分呈顯著的負相關。

表1 生命質量、睡眠質量、心理健康與跌倒風險的相關性分析結果

（三）中介效應檢驗結果

用生命質量表示健康效應值，中介效應檢驗結果表明，老年人睡眠質量對生命質量的預測作用顯著（R=-0.450，P＜0.01）。納入中介變量后，老年人睡眠質量對生命質量的預測作用依然顯著（R=-0.253，P＜0.01），心理健康對生命質量的預測作用顯著（R=-0.430，P＜0.01），同時睡眠質量對心理健康效用值的預測作用也顯著（R=0.459，P＜0.01）。此外，老年人睡眠質量對生命質量的直接影響和中介效應的Bootstrap 95%置信區間的上下限不包括0，表明心理健康發揮了部分中介效應。該直接效應（-0.253）和中介效應（-0.197）分別占總效應的56.2%和43.8%（表2、3）。

表2 中介效應檢驗Model 4 模型擬合結果

表3 中介效應檢驗Model 4 模型總效應、直接效應及中介效應分解結果

（四）有調節的中介效應

結果顯示，將跌倒風險納入模型后，整個模型具有統計學意義（F=151.128，P＜0.01），心理健康與跌倒風險交互項對生命質量的影響具有統計學意義（R=-0.020，P＜0.01）。這一結果表明，跌倒風險調節了心理健康與生命質量之間的關系。為了更清晰地解釋有調節的中介模型，將跌倒風險按照均數正負一個標準差分成高低兩組，分析結果表明，無論是高跌倒風險組（R=-0.413，P＜0.01），還是低跌倒風險組（R=-0.313，P＜0.01），隨著心理健康評分的增加，生命質量效用值顯著下降。并且，隨著跌倒風險的增加，心理健康對生命質量的預測作用也增強，即較高的跌倒風險增強了心理健康的中介作用（表4、5）。

表4 調節效應檢驗Model 14 模型擬合結果

表5 調節效應檢驗Model 14模型下不同跌倒風險水平的中介效應值

三、討論與建議

（一）睡眠質量對老年人生命質量的影響

本研究結果顯示，老年人睡眠質量可顯著正向預測其生命質量，這與既往的研究結果一致［21-22］，表明較差的睡眠質量預示著較低的生命質量。隨著年齡的增長，老年人會出現睡眠潛伏期延長、睡眠總時長減少、淺睡期相對延長而深睡期縮短等情況，有時還會產生睡眠晝夜顛倒狀況，嚴重影響老年人的生命質量［23］。低睡眠質量會帶來身體機能的變差，如疼痛、身體乏力、認知功能的下降以及社交能力的減弱，這些都會致使老年人的生命質量降低［24］。睡眠失調模型則認為睡眠障礙通過削弱情緒調節和改變身體的晝夜節律對身體健康產生不利影響［25］。有研究表明，較高的睡眠質量可通過恢復疲憊的神經細胞，從而恢復個體的精力和體能，提升個體的生命質量［26］?？偟膩碚f，研究提示可以通過提高老年人的睡眠質量來達到提升其生命質量的目的。研究表明，進行睡眠干預和日常行為活動改變、睡眠感知和智能睡眠計算均是提高老年個體睡眠質量的有效方法［27-28］。為深入探索老年人睡眠質量與其生命質量之間的作用機制，提出改善老年人生命質量更有針對性的建議，本研究進行了進一步的中介與調節效應檢驗。

（二）老年人心理健康在其睡眠質量與生命質量之間具有中介效應

本研究發現老年人心理健康在其睡眠質量與生命質量之間起到部分中介作用，即睡眠質量在影響生命質量時，一部分是直接影響，一部分則通過心理健康因素起作用。其中可能的原因是睡眠質量不佳會與老年人的焦慮、急躁、抑郁等心理問題的發生有著直接聯系，對其生理和心理都帶來負面影響［29］。神經生物學相關研究表明，睡眠調節受到5-羥色胺神經纖維等的影響，5-羥色胺的減少通常與失眠等睡眠問題及焦慮抑郁癥有關，而焦慮、抑郁等精神心理癥狀也常繼發于睡眠問題之后［30］。從心理困擾理論的角度出發進一步剖析，老年人心理健康受影響的整個作用過程可分為3 個主要部分，包括壓力源（如身體疾病、生活事件等）、中介機制（如察覺與認知評價）和心理困擾［31］。當老年人出現睡眠質量不佳這一負性生活事件時，會給自身帶來心理壓力最終導致心理健康問題。心理問題的產生則會產生一系列的負性健康結局，比如生命質量的降低、自殺意念等［32］。反之，老年個體表現的心理健康水平越高，個人對不斷變化的環境控制能力就越強，可以更好地組織情緒和心理資源，能游刃有余地應對壓力，從而表達出和感受到高水平的生命質量［33］。并且，臨床護理方面對于老年患者也建議開展心理干預，讓其逐漸釋放內心的焦慮和煩躁情緒，以積極的、樂觀的心態面對疾病，從而改善睡眠質量，縮短入睡時間，延長睡眠時間，這對病情康復具有積極意義［34］。因此，睡眠質量可能會通過心理健康這個中介因素來影響農村地區老年人的生命質量，這與此前的研究結果相同［35］。

（三）跌倒風險可調節老年人心理健康所起的中介效應

本研究還進一步揭示了跌倒風險在睡眠質量對老年人生命質量預測模型中的調節作用。具體而言，隨著老年人跌倒風險的增加，睡眠質量不佳通過影響心理健康造成生命質量的下降會更加明顯，在跌倒風險高的老年人中觀察到的中介效應更明顯。原因可能是跌倒風險高會引起農村老年人的日常生活活動能力下降，使其身體靈活性降低，在進行日常活動甚至是社交活動時失去自信心，從而引起跌倒恐懼，進一步導致身體衰弱的發生，對其生命質量造成了嚴重的負面影響［36］。研究表明，心理問題是老年人跌倒的重要危險因素，這可能與大腦的神經化學變化和心理問題的內源性癥狀有關，存在心理問題的老年人往往伴隨著認知障礙、行走速度慢、反應遲緩和缺乏力量，有時還會觸發強烈的情緒反應，容易走神或失去平衡從而增加跌倒風險［37］。老年人會因害怕跌倒而自我強加活動限制，形成久坐不動的生活方式，從而使其身體功能下降，增加社會隔離、焦慮、抑郁的發生概率［38］。本研究指出，盡管心理健康不佳降低了農村老年人生命質量，但是降低其跌倒風險則會緩沖這種負面影響。

綜上所述，本研究探討了老年人睡眠質量、生命質量、心理健康和跌倒風險之間的影響機制。結果表明，老年人的睡眠質量不僅能直接預測生命質量水平，還能通過心理健康的中介作用對生命質量產生影響，且該間接效應會受到跌倒風險的調節。這一研究結果拓展了以往有關農村老年人睡眠質量對生命質量影響的研究，為提升睡眠狀況不好的農村老年人的生命質量提供了思路。

（四）建議

基于此次研究結果，建議政府部門對老年人開展改善不良睡眠習慣和睡眠保健知識的宣傳教育，為老年人制定合理的運動計劃，促進其養成良好生活習慣，降低發生睡眠障礙的風險。同時建議衛生服務提供者定期檢測老年人，尤其是睡眠質量差的老年人的心理健康狀況，可設立心理輔導咨詢站對當地老年人進行必要的心理健康教育和心理衛生宣教，以防止潛在的生命質量下降。此外，農村社區可以建立公共體育設施，鼓勵老年人選擇適合的運動、鍛煉增加肌肉力量或平衡能力，并且進行有關跌倒知識的宣傳，以加強老年人跌倒的防范意識，降低其跌倒風險。本研究同樣存在一些局限性：樣本覆蓋面僅限于安徽省農村地區，結果外推需要謹慎。本研究為橫斷面研究，尚需要進一步的縱向研究來考察變量間的因果關系。