認知性訪談在修訂版交流障礙兒童疼痛清單漢化中的應用

趙 倩，張西洋，王珂宇，邱久軍，陳麗蓮*

1.山西中醫藥大學護理學院，山西 030619；2.深圳市婦幼保健院

認知性訪談（cognitive interview,CI）是一種以心理學為導向的前測研究方法，旨在深入探究目標人群在回答問題時的認知反應，從而確保從目標人群的角度來看調查問題的項目和回答選項是否相關、被理解和可接受的一種研究方法[1]。通過認知性訪談可以有效降低量表測量誤差，這種方法在國外已被廣泛應用于指導量表或問卷調查條目的編制和翻譯中[2-3]。為了更好地反映有交流障礙患兒的疼痛情況，2002 年，Breau等[4]對交流障礙兒童疼痛清單進行了修訂，最終形成修訂版交流障礙兒童疼痛清單（Non-Communicating Children's Pain Checklist-Revised，NCCPC-R），該量表可被照顧者用來評估3～18 歲由于認知、智力障礙或殘疾而導致交流障礙患兒的疼痛，能夠精準地捕捉到患兒成長過程中不同階段的疼痛相關行為[5]。該量表已被法國、德國和土耳其等國家引進并應用到孤獨癥譜系障礙等患兒的疼痛問題中，信效度良好，是目前認可度較高的觀察性疼痛評估工具。因此，本研究將認知性訪談應用于NCCPC-R 的漢化過程中，以提高中文版NCCPC-R 的文化適用性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣法，選取2023 年1 月—2 月我院兒童心理與康復科收治的19 名有交流障礙腦癱患兒的照顧者作為訪談對象。納入標準：1）每天至少與患兒相處3 h；2）年齡≥18 歲；3）母語為漢語；4）對本研究知情同意且自愿參加。排除標準：1）有認知障礙者或精神疾病者；2）無閱讀能力，無法正常溝通者。該研究已得到所有受訪者的知情同意。本研究共經歷了3 輪訪談，每輪訪談以資料飽和為原則[6]。

1.2 方法

1.2.1 形成中文版NCCPC-R

通過電子郵件與原作者Patrick McGrath 取得聯系并獲得量表在中國的使用權后，組建翻譯專家小組，嚴格按照Brislin 翻譯模型對源量表進行翻譯及跨文化調試[7]，最終形成漢化版量表，該量表包括聲音領域（4個條目）、社交/性格領域（4 個條目）、面部表情領域（5個條目）、活躍度領域（2 個條目）、軀體和四肢領域（6個條目）、生理狀態領域（6 個條目）、飲食/睡眠領域（3個條目）7 個維度，共30 個條目。翻譯包括了正向翻譯、回譯與綜合。正向翻譯邀請2 名母語為漢語，且精通英語的專家對量表進行獨立翻譯，由研究者進行整合，有不同意見進行討論形成翻譯初版量表。回譯由1 名醫學博士和1 名具有海外留學經驗的護理學博士獨立進行翻譯，再由研究者進行整合，意見不同處加以討論形成回譯版量表。最后進行綜合，由2 名具有良好英語基礎的護理學博士和康復科醫學博士進行反復討論與修改，直至版本與英文原版量表的語義一致率達到90%以上。根據跨文化研究工具翻譯和調適指南中的建議，文化調適應對10～40 名目標人群開展認知性訪談，并且對同一量表或問卷，通常建議進行3 輪及以上的訪談[8-9]。內容效度專家小組由8 名成員組成并且所有成員都從事兒童心理與康復研究領域10～20年。內容效度專家小組采用Likert 4 級評分法對漢化后的量表進行審核，主要評價量表的語言習慣、清晰度、文化背景及內容相關度等，保證其文化適用性和內容對等性[10-11]。量表條目的內容效度指數（I-CVI）為0.875～1.000，量表平均內容效度指數（S-CVI/Ave)為0.971，即量表條目與主題相關，內容效度良好[12-13]。

1.2.2 認知性訪談過程

1.2.2.1 訪談方法

主要采用認知性訪談中的有聲思考（think-alond interviewing）和追問(verbal probing)[13]，即要求在一對一的訪談中，受訪者除了讀出各個問題外，還需要用口語表達自己從讀題到答題的整個思考過程，同時訪談者進行記錄或錄音[14]。而追問則是對有聲思考的補充，并非每個受訪者都能將所有問題的認知過程準確地表達出來，因此在面對一些不完整的回答時，訪談者需進行適當的追問，進一步詢問與問題或作答信息有關的具體信息[15]。該方法能夠幫助受訪者更準確地描述自己的認知過程，主要包括3 種方式：1）受訪者匯報是在受訪者完成問卷后訪談者可采用的訪談方法，訪談者可進一步提出與主題或作答信息有關的具體信息，主要是為了了解使受訪者難以理解的某些條目的具體原因[16]。2）釋義指受訪者被要求用自己的語言解釋一項調查項目[17]，這樣研究者能夠更好地了解受訪者對調查問題的理解。3）探針技術要求受訪者提供關于各條目清晰度和可理解度的信息，包括對單個項目回答選項的含義以及各項目間的相關性[17-18]。

1.2.2.2 訪談提綱

根據文獻中Tourangeau 的認知理論擬定訪談提綱[3]，以條目6“與他人互動少，沉默”為例。1）復述：請您用自己的話說說您是如何理解這句話的？2）理解/解釋：您如何理解這句話中的“與他人互動少”？3）信心判斷：您對您給出的答案有多少把握？4）回憶性提問：您在回憶“與他人互動少”時想起了患兒的哪些經歷？5）具體信息提問：您認為患兒與他人互動少的原因有哪些？6）一般性提問：您覺得這個條目較容易回答還是較難回答？有沒有使您感覺不舒服的用詞或表述？您對量表條目的修改有哪些建議呢？

1.2.2.3 資料收集方法

在安靜、獨立的場所進行整個訪談過程，并采用面對面、半結構化訪談的方法，訪談前研究者向受訪者解釋研究目的及意義，并取得受訪者的知情同意[19]。訪談者根據訪談提綱開展了3 輪認知性訪談，為確保資料收集的完整性，訪談過程使用錄音筆錄音。

1.2.2.4 資料分析方法

訪談結束后研究者根據訪談結果在24 h 內進行文字的轉錄與分析，認真閱讀轉錄記錄，提取每個條目中有意義的信息，標記、合并并分類重復內容或主題，訪談記錄中如果發現有任何疑問的地方，及時向受訪者求證，以確保訪談記錄的準確性，最后整理和匯總每個條目有疑問的頻次，并與專家小組討論以確定是否修訂。

2 結果

2.1 受訪者基本情況

共19 名受訪者參加了3 輪訪談，每輪訪談對象均不同。第1 輪訪談共9 人，按照編碼次序分別為P1～P9，其中男4 人，女5 人。討論、整理完第1 輪訪談結果與受訪者建議后，對存在的問題進行第2 輪訪談，第2 輪訪談共5 人，編碼次序分別為P10～P14，其中男2 人，女3 人。第3 輪訪談共5 人，編碼次序分別為P15～P19，其中男3人，女2人。平均訪談時間為45 min。受訪者基本資料見表1。

表1 受訪者基本情況（n=19）

2.2 第1 輪訪談結果

第1 輪訪談結果顯示：受訪者表示量表多數條目語言簡潔易懂、表達清楚，并能準確表達觀點，僅對少數條目產生了疑問，如措辭、語言表達方式等。專家小組根據第1 輪訪談結果，整理、討論并修改了有疑問的條目內容，具體修訂方案見表2。

表2 第1 輪訪談產生的問題以及解決方法

2.2.1 復述、理解/解釋

表現為受試者是否能夠正確理解條目及特定詞語的含義，其中多數受訪者表示能夠正確理解條目及特定詞語的含義，例如：“痙攣”指肌肉突然做不隨意的攣縮，肌肉動作不協調，俗稱抽筋；“呼吸急促”指呼吸氣短且不均勻，呼吸比平時要快。

2.2.2 回憶性提問

大部分受訪者能夠全面回憶患兒疼痛時的表現、發生的頻率等，例如：關于條目7“尋找安慰或身體的親近”，P2～P5 回憶，他們的孩子在肌肉注射、抽血或者輸液的時候會主動尋求安慰以及擁抱。關于條目8“難以分散注意力，無法滿足或安撫”，P7 則回憶，有時候孩子摔跤比較嚴重的時候很難哄好，哭得比較厲害。

2.2.3 針對探測

通過觀察受訪者對選項的理解程度，可以推斷出受訪者是否能理解條目的內容并能準確地回答問題，這種方法的優勢在于受訪者能夠理解條目內容并根據頻率做出正確的回答，而且量表題干描述簡單易懂并提前給出了選項頻率解釋表[20]。例如：關于條目20“蜷縮或移動身體部位，對觸摸很敏感”，P1、P6 表示，他們的孩子從來沒有這樣過，因此選擇了“完全沒有”選項；條目28“吃得少，沒有食欲”，P9 表示，孩子最近吃東西較少且對食物的興趣不高，因此選擇了“經常”選項。

2.2.4 一般性提問

受訪者P7、P8 表示量表的條目不宜過多，否則容易失去耐心，其他受訪者則對量表整體無修改意見。

2.3 第2 輪訪談結果

修改量表條目后進入第2 輪訪談，P10～P14 對大部分條目可正確理解，1 名受訪者對條目19 中的“保護或護住軀體疼痛部位”產生困惑，專家小組針對受訪者的建議進行了討論與修改，見表3。

表3 第2 輪訪談條目的問題以及解決方法

2.4 第3 輪訪談結果

第3 輪訪談中P15～P19 對修訂后的量表條目語義理解正確，未提出新的修改意見，并與源量表的含義一致，形成中文版NCCPC-R，見表4。

表4 中文版NCCPC-R

3 討論

由于中西方文化背景不同，在引進量表時需考慮文化適用性對量表信效度的影響，不同文化背景會使量表內容的表達方式、語言邏輯和選擇設置等方面存在差異[9,21]。因此，翻譯過程中應格外注意文化適用性，以確保量表的準確性和可靠性。認知性訪談作為一種前測性的研究工具，可以發現并解除量表或問卷潛在的漏洞，在跨語言、跨文化翻譯中發揮重要作用，能幫助研究者更好地對量表或問卷進行修訂與文化調適[22-24]，已多次被國外研究者應用于量表條目的修訂中。Pandina 等[25]在2021 年將認知性訪談應用于測量孤獨癥譜系障礙照顧者報告量表中，在社會交往、限制性行為、情緒和焦慮領域中存在表達不清、令人難以理解的條目，并對其進行修改，增強了該量表的可理解性。Hodiamont 等[21]也將認知性訪談應用于癡呆綜合姑息治療結果量表的本土化調適中，在進行多輪訪談后最終結合病人意見進一步完善量表，提高了量表翻譯的準確性及文化適應性。由此可見，認知性訪談在量表編制及翻譯過程中是不可或缺的步驟，通過該方法能更深入地了解目標人群對量表條目的理解程度，對提高量表質量有很大幫助[26]。

NCCPC-R 作為西方背景下研制的測量交流障礙兒童疼痛的評估工具，具有良好的信效度且能夠從各方面反映患兒的疼痛情況，在意大利、土耳其等國家[27-28]開始使用。但經過漢化后，我國的目標人群能否理解該量表條目的含義還有待驗證。本研究第1 輪訪談發現，受訪者對量表中部分條目的理解存在差異且不習慣表達自己的想法，如“激動（易激惹）”條目，有的受訪者無法理解“易激惹”的含義，也有受訪者在訪談過程中提到對量表條目產生疑問時，不確定自己的表達是否合適，同時會對自己的表達產生懷疑，也不習慣給訪談者提出建議。第2 輪訪談針對第1 輪有疑問條目的語言表達進一步優化，第3 輪訪談顯示受訪者的有效理解達到了標準，所有目標人群對修訂后的量表條目語義理解均正確。因此，通過對目標人群進行一對一的面對面交流，能夠直接了解目標人群在思考及回答問題時出現的認知偏差，以提供更符合日常習慣的表達[3,9,24]。本研究最終修訂了6 個條目的語言表達，修訂后的中文版NCCPC-R 共30 個條目，每個條目清晰易懂，并具有較高的內容效度，有助于收集患兒疼痛的有關信息，進一步為研究有交流障礙兒童的疼痛提供一個標準化的評估工具，為臨床制定疼痛管理方案提供理論依據，也進一步推動中文版NCCPC-R 在我國的臨床應用。

4 小結

采用認知性訪談能夠發現目標人群在填寫過程中出現的問題，并指導研究小組對量表條目存在的問題進行修訂，有效地解決了NCCPC-R 在漢化過程中出現的理解偏差，對量表質量的提高起到了積極作用，所以認知性訪談在提升問卷質量方面發揮了至關重要作用。目前，認知性訪談在國外已經得到了廣泛的應用，但在國內由于缺乏足夠重視，僅有少數研究采用該方法測量量表條目，大部分仍然是以預調查為主，可能會限制量表的準確性及有效性，未來應在國內量表漢化、編制中應用認知性訪談，以提高量表的準確性及應用效果。