急性呼吸窘迫綜合征病人標準化肺康復方案的構建

周 俊，郭 華

新鄉市中心醫院（新鄉醫學院第四臨床學院），河南 453000

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是在短時間內發生的急性、彌漫性的炎癥性肺損傷，臨床表現為呼吸窘迫、頑固性低氧血癥和呼吸衰竭，嚴重感染、創傷、休克等均可導致該病的發生，是嚴重威脅人類生命安全的急性重癥呼吸系統疾病[1]。因肺部炎癥反應導致肺毛細血管通透性增高，肺泡腔滲出液增加導致肺水腫形成是其主要病理改變[2]。建立人工氣道、進行有創機械通氣可改善ARDS病人通氣障礙，緩解呼吸肌疲勞，但長時間機械通氣可降低病人氧合指數，引發呼吸機相關性肺炎或深靜脈血栓等并發癥，不利于病人后期康復[3]。肺康復是在對呼吸系統疾病病人病情進行全面綜合評估后制定的個性化的綜合康復措施，其目的是緩解或控制因通氣障礙引起的系列癥狀，減輕疾病對病人心理及呼吸功能障礙的影響，最終促使病人建立長期健康的生活行為[4-5]。目前，關于ARDS 病人肺康復的研究雖有報道，但康復方案缺乏系統性，也沒有統一的標準化康復方案。因此，本研究在回顧性分析大量相關國內外文獻后，通過專家函詢，構建ARDS 病人標準化肺康復方案，旨在為ARDS 病人肺功能康復提供指導。

1 研究方法

1.1 成立研究小組

由我院呼吸科和重癥監護室（ICU）醫生及護士共6 人組成研究小組，其中呼吸科醫生和護士長各1 人，護士2 人，ICU 醫生和護士各1 人；副主任醫師2 人，副主任護師2 人，主管護師2 人。副主任醫師和副主任護師各1 人負責聯系函詢專家，并協助編制專家函詢問卷；另1 名副主任醫師和副主任護師負責進程監督和質量控制；主管護師負責文獻的檢索、質量評價和編制專家函詢問卷。

1.2 文獻檢索

計算機檢索中國知網、萬方數據庫、維普數據庫、醫脈通、DeepMedTM、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、護理學及醫學相關文獻累計索引（CINAHL）、蘇格蘭校際指南協作網（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、PubMed、美國國立臨床診療指南庫（National Guideline Clearinghouse，NGC）、美國護理質量指標國家數據庫（National Database of Nursing Quality Indicators，NDNQI）、加拿大安大略省注冊護士協會官網、國際指南協作網（International Guide Collaboration Network，IGCN）、Joanna Briggs Institute（JBI）循證護理數據庫、科學引文索引數據庫（Web of Science）等數據庫和指南相關網站，中文檢索詞包括：“ARDS/呼吸衰竭”“肺康復/早期肺康復/階段性肺康復/肺康復方案”，英文檢索詞包括：“acute respiratory distress syndrome/respiratory failure”“lung rehabilitation/early lung rehabilitation/staged lung rehabilitation/lung rehabilitation plan”，檢索時限為建庫至2022 年7 月31 日。文獻類型包括指南、專家共識、推薦實踐、證據總結、臨床決策、系統評價、Meta 分析等，共檢索到相關文獻1 124 篇，剔除視頻論文、會議論文、無法獲取全文、重復發表、研究設計有誤的文獻，題目相同的文獻保留最近發表的1 篇，最終納入有 效 文 獻10 篇，其中 指 南2 篇[6-7]、專 家共 識2 篇[8-9]、循證 實踐1 篇[10]、臨 床 決策4 篇[11-14]、Meta 分 析1 篇[15]。文獻等級質量評定依據《JBI 證據預分級及證據推薦級別系統(2014 版)》[16]，1～5 級對應的文獻證據等級從高到低，等級越高表明研究設計越嚴謹，當不同來源的文獻證據結論有沖突時以最新發表的權威文獻作為評估依據。根據對參考文獻的分析和評估，形成ARDS 病人肺康復方案初稿，包括4 個方面，共57 個條目。

1.3 專家函詢

1.3.1 設計專家函詢問卷

函詢問卷包括問卷說明、專家情況調查表和正文3 部分內容。問卷說明主要寫明編制本問卷的目的和意義；專家情況調查表除專家年齡、職稱、從業年限、性別等一般資料外，還包括對本研究內容的熟悉程度，分為非常熟悉、熟悉、一般熟悉、不太熟悉、很不熟悉；正文部分是函詢問卷的主題，里面詳細寫明了ARDS 病人肺康復方案的所有條目，每個條目后面有“形成該條目的依據”“重要性賦值”和“修改意見”欄，“形成該條目的依據”主要是為了告訴專家在ARDS 病人肺康復方案初次函詢問卷中保留該條目的理由，重要性賦值分為“非常不重要”“不重要”“一般重要”“重要”“非常重要”5 個選項，分別對應1～5 分，專家對某項肺康復方案有異議或有其他建議時可在“修改意見”欄填寫。

1.3.2 遴選函詢專家

專家納入標準：在呼吸科或ICU 從事護理、護理管理或臨床工作10 年以上；碩士及以上學歷；副高級及以上職稱，且獲得副高級職稱至少3 年；目前仍在國內三級甲等醫院從事相關工作。

1.3.3 實施專家函詢

將編制好的專家函詢問卷通過微信或E-mail 發送至專家，第1 輪函詢結束后，研究小組成員對各項肺康復條目的重要性賦值進行登記，并計算變異系數（CV），刪除重要性均分＜4.0 分和（或）CV＞0.25 的條目，根據“修改意見”欄內的修改建議或意見對條目進行討論、修訂和完善，之后形成第2 輪函詢問卷，進行再次函詢。當專家意見趨于一致時結束函詢。函詢結束后，小組成員對函詢結果進行討論、分析、修改，最終形成ARDS 病人標準化肺康復方案。

1.4 統計學方法

函詢結果雙人錄入Excel，采用SPSS 25.0 軟件進行數據分析，分別用問卷回收率和專家權威系數（Cr）表示專家積極程度和權威程度，權威系數用專家熟悉系數和判斷系數的算術平均數表示，一般權威系數＞0.7表示專家權威性較高；用肯德爾和諧系數（Kendall's W值）和CV表示專家意見的協調程度和集中程度，Kendall's W值越大，CV 越小，代表所函詢專家的意見協調程度和集中程度越高，一般CV 應≤0.25。肺康復方案各條目的重要性采用平均分表示，通過層次分析法構建判斷矩陣，確定各康復條目權重。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 函詢專家一般資料

本研究共納入15 名專家，來自北京、河南、山西、江蘇、上海、河北、山東等地區，其中男5 人，女10 人；學歷：博士7 人，碩士8 人；年齡（56.66±6.29）歲，其中45～50 歲6 人，50 歲以上9 人；職稱：副高級職稱7 人，正高級職稱8 人；工作年限（26.62±4.03）年，其中15～20 年3 人，21～30 年9 人，＞30 年3 人；工作性質：臨床醫療4 人，臨床護理8 人，護理管理3 人。

2.2 納入文獻的證據等級（見表1）

表1 納入文獻的證據等級

2.3 專家的積極性和權威性

共進行了2 輪專家函詢，問卷回收率均為100%，說明函詢專家對本研究的積極性很高。2 輪函詢的專家熟悉系數分別為0.867，0.883，判斷系數分別為0.840，0.860，權威系數分別為0.853 和0.872，說明函詢專家在該研究領域的權威性較高，函詢結果可信。

2.4 專家意見的協調程度

2 輪函詢的Kendall's W 值分別為0.286 和0.313（均P＜0.001），說明函詢專家的意見協調程度較高，專家意見趨于一致。

2.5 專家函詢結果

第1 輪專家函詢條目重要性均分為3.82～5.00 分，CV 為0.016～0.294。根據條目的重要性均分、CV 和專家提出的意見和建議，小組成員經過討論分析后，最終決定刪除3 個條目、增加3 個條目、修改4 個條目。1）刪除“合理使用鎮痛藥”以及第1 階段、第2 階段的“適當的神經肌肉刺激”條目，因為“疼痛管理”已經包含“合理使用鎮痛藥”，而神經肌肉電刺激雖然是肺康復訓練技術策略之一，但并不是ARDS 病人第1 階段、第2 階段肺康復的必須策略，為了避免康復過度，建議刪除。2）增加3 個條目：“身體機能恢復和生活質量評價”條目下增加“肌肉功能和肌肉強度”；“第2 階段（適用于氧合指數100～200 mmHg、循環相對穩定的病人）”條目下增加“適當的床上和床邊的活動鍛煉”；“肺康復過程中注意事項”條目下增加“在肺康復過程中，若病人病情惡化或出現危及生命的并發癥時，立即停止肺康復訓練”。3）修改4 個條目：“肺康復效果評價”條目下“呼吸功能”和“循環功能”修改為“呼吸功能（氧合指數、呼吸頻率、肺功能等）”和“循環功能（血壓、心率、心排血量等）”，專家認為呼吸功能和循環功能是肺康復過程中需要重點評估的指標，根據其變化可以指導病人下一步康復計劃，所以盡量明確具體評估項目；“第1 階段（適用于氧合指數＜100 mmHg、循環不穩定的病人）”條目下“呼吸機呼氣末正壓（PEEP）模式，低潮氣量高PEEP 通氣，延長呼吸機通氣時間”修改為“呼 吸 機PEEP 模 式，低潮 氣 量（4～6 mL/kg）、高PEEP通氣，PEEP 15～25 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），延長呼吸機通氣時間”；“第2 階段（適用于氧合指數100～200 mmHg、循環相對穩定的病人）”條目下“在第1 階段基礎上，適當增加潮氣量，適當降低PEEP”修改為“在第1 階段基礎上，適當增加潮氣量、降低PEEP，以潮氣量6～8 mL/kg、PEEP 10～15 cmH2O 為宜”，專家認為第1 階段肺康復采用低潮氣量高PEEP 通氣無誤，第2 階段適當增加潮氣量、降低PEEP 亦無誤，但應該準確指出潮氣量和PEEP，才可起到較好的指導和參考作用。第2 輪專家函詢無修改、刪除條目，經過2 輪專家函詢，最終形成的ARDS 病人標準化肺康復方案包括肺康復前評估、肺康復期間定期評估、分階段實施肺康復和肺康復相關問題4 個方面，共57 個條目，見表2。

表2 ARDS 病人標準化肺康復方案

3 討論

3.1 制定ARDS 病人標準化肺康復方案的必要性

ARDS 病情進展快，預后差，死亡率高，是嚴重威脅人類生命安全的急性重癥呼吸系統疾病。肺康復的目的是緩解或控制因通氣障礙引起的系列癥狀，最終促使病人建立長期健康的生活行為。研究顯示，及時、合理的肺康復有助于改善病人氧合指數[17-18]，然而目前關于肺康復的研究多集中在慢性阻塞性肺疾?。–OPD）病人[19-20]，已有的ARDS 病人肺康復研究方案缺乏系統性。因此，本研究基于循證理念，查閱國內外相關文獻，建立ARDS 病人標準化肺康復方案，可為ARDS 病人的肺康復提供更科學、系統的康復方案。

3.2 制定的ARDS 病人標準化肺康復方案的科學性和可靠性

本研究查閱大量國內外文獻，基于循證理念，提取最佳證據，初步制定ARDS 病人標準化肺康復方案初稿，經過2 輪專家函詢，整合專家意見，對納入條目進行修訂和完善，最終建立ARDS 病人標準化肺康復方案。保證專家函詢結果可靠的前提是專家選擇的合理性[21-22]，本研究選取的15 名專家分別來自北京、河南、山西、江蘇、上海、河北、山東等地，地域覆蓋較廣，在一定程度上避免了因地域差異而導致的函詢結果偏差。問卷回收率可以表示函詢專家的積極性[23]，本研究2輪函詢的問卷回收率均為100%，說明函詢專家對本研究的積極性很高；2 輪函詢的專家權威系數分別為0.853 和0.872，2 輪 函詢Kendall's W 值均有 統 計 學 意義（P＜0.001），說明函詢專家在該研究領域的權威性和意見協調程度較高，專家意見趨于一致，函詢結果可信。最后，依據專家對肺康復條目的重要性評分，通過層次分析法構建判斷矩陣，確定各康復條目權重，進一步明確了各康復條目的重要程度，有助于為ARDS 病人的肺康復提供明確的指導。因此，本研究制定的ARDS 病人標準化肺康復方案是科學、可靠的。

3.3 ARDS 病人標準化肺康復方案內容分析

本研究最終形成的ARDS 病人標準化肺康復方案包括肺康復前評估、肺康復期間定期評估、分階段實施肺康復和肺康復相關問題4 個方面，共57 個條目，所有條目的重要性均分均＞4.0 分，CV 均＜0.20，內容系統、全面，肺康復方案具體、可行性高。明確了不同階段肺康復的適用人群，并對每個階段的肺康復措施進行了詳細說明，更清晰地為ARDS 病人的肺康復方案提供了參考和依據。一般來說，每個條目對目標的貢獻是不相同，這種貢獻的大小可以用一個數度量，這個數就是權重，故而權重分析法的實質是一種定性分析和定量分析相結合的決策方法，通過對諸因素的分析、對比定量地給出各個因素對目標的貢獻[24-26]。本研究一級指標中“分階段實施肺康復”權重最大（0.425），說明準確地進行分階段實施肺康復對ARDS 病人肺康復效果的影響是最大的，同時要注意肺康復過程中需要定期對康復效果進行評估，以指導病人下一步康復計劃[27]。在“分階段實施肺康復”條目下，第1 階段、第2 階段、第3 階段的具體肺康復方法各不相同，但卻有異曲同工之處，如呼吸機通氣、呼吸道管理、體位管理和合理的肺復張，且3 個階段下呼吸機通氣、呼吸道管理均占有較大權重，說明無論對于哪個階段的ARDS病人來說，呼吸機通氣和呼吸道管理都是非常重要的，會對肺康復結果產生重要影響，這也與相關研究結果[28-29]一致。因此，對于ARDS 病人需合理選擇呼吸機通氣方式，并做好呼吸道的管理工作。

4 小結

本研究形成的ARDS 病人標準化肺康復方案包括肺康復前評估、肺康復期間定期評估、分階段實施肺康復和肺康復相關問題4 個方面，共57 個條目，內容系統、全面，肺康復方案具體、可行性高。但本研究尚未進行臨床實證研究，下一步將把該肺康復方案在臨床應用，在臨床實踐中驗證方案的有效性及可行性。