老年糖尿病病人認知衰弱研究進展

勾陽陽，彭 敏

1.貴州醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院，貴州 550025；2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院

目前，我國已全面進入人口老齡化社會，第七次全國人口普查結(jié)果顯示，截至2020 年，60 歲及以上老年人已達2.64 億人，占全國總?cè)丝诘?8.70%[1]。國際糖尿病聯(lián)盟2021 年最新數(shù)據(jù)顯示，全球共有5.37 億例糖尿病病人，預(yù)計在2045 年將達到7.83 億人[2]。2019 年我國65 歲及以上老年糖尿病病人有3 550 萬人，占全球老年糖尿病病人的1/4，居世界首位[3]。衰弱是一項涉及多系統(tǒng)的老年綜合征，可嚴重影響老年病人的生存結(jié)局和質(zhì)量[4-5]。認知衰弱作為衰弱的亞型之一，增加了老年病人發(fā)生各種不良健康結(jié)局如失能、癡呆、入院甚至死亡等風險[6-7]，加重了醫(yī)療體系負擔，造成諸多社會資源浪費。近年來，相關(guān)研究表明，糖尿病和認知衰弱之間存在相互作用，即認知衰弱會促進患糖尿病的風險，糖尿病也會促進認知衰弱的發(fā)生[5,8-9]。因此，本研究將對老年糖尿病病人認知衰弱患病現(xiàn)狀及其影響因素進行綜述，旨在提高醫(yī)護人員對老年糖尿病病人認知衰弱的認識與重視，關(guān)注此類人群的身體機能和認知功能狀況，以便盡早采取干預(yù)措施延緩和阻止認知衰弱和不良健康結(jié)局的發(fā)生，改善老年糖尿病病人生活質(zhì)量，為后續(xù)我國醫(yī)護人員對認知衰弱的研究提供參考。

1 概述

1.1 認知衰弱的概念

在世界老齡化進程快速推進的大背景下，老年醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域也愈發(fā)廣闊和深入。衰弱、老年性厭食癥、認知障礙和肌少癥是現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)研究中的焦點[10]。雖然關(guān)于衰弱的研究不斷增加，但目前對衰弱的定義仍無統(tǒng)一、標準的操作性和概念性定義。亞太地區(qū)衰弱管理的臨床實踐指南和國際老年專家組將衰弱定義為由于老年人體力和生理儲備功能降低，導(dǎo)致機體對外界刺激的脆弱性增加，表現(xiàn)為各種較小刺激均可引起不良健康結(jié)局發(fā)生的一種多維度臨床綜合征[11-12]。衰弱主要分為軀體衰弱、認知衰弱、社會衰弱和心理衰弱4 種亞型[13-15]，其中對軀體衰弱的研究較其他衰弱亞型開展得較多也相對成熟。認知功能障礙是指記憶、計算、時空間定向、結(jié)構(gòu)能力、執(zhí)行能力、語言理解和表達及應(yīng)用等多個認知域由于不同原因?qū)е碌牟煌潭鹊恼J知功能損害，是介于正常老化與輕度癡呆之間的一種臨床狀態(tài)[16]。隨著對老年衰弱研究的深入，衰弱和認知障礙之間的內(nèi)在聯(lián)系引起廣泛關(guān)注，二者相互影響，共同作用，導(dǎo)致老年人發(fā)生不良健康結(jié)局的風險顯著增加，嚴重影響生活質(zhì)量[15]。基于此，2013 年，國際營養(yǎng)和衰老協(xié)會(IANA)協(xié)同國際老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)協(xié)會(IAGG)就認知衰弱的概念達成共識[15]，判定認知衰弱應(yīng)符合以下兩點：同時存在軀體衰弱和認知功能障礙；排除其他任何類型的癡呆，臨床癡呆評定量表(CDR)評 分 為0.5 分。2015 年，Ruan 等[17]對 認 知 衰 弱的概念進行了調(diào)整，認為認知衰弱是一種由軀體衰弱或軀體衰弱前期而非阿爾茨海默病(Alzheimer's disease,AD)或其他類型的癡呆所引起的一種認知功能障礙(CDR≤0.5 分)的異質(zhì)性臨床綜合征。認知衰弱有可逆性認知衰弱和潛在可逆性認知衰弱兩種亞型，二者都處于軀體衰弱或軀體衰弱前期，而潛在可逆性認知衰弱以輕度認知功能障礙(MCI)為表現(xiàn)，可逆性認知衰弱指在排除與急性事件、臨床診斷的神經(jīng)退行性疾病和精神疾病無關(guān)的情況下，病人以主觀認知功能下降(SCD)和/或出現(xiàn)陽性標志物（如β 淀粉樣蛋白沉積）為表現(xiàn)。

1.2 認知衰弱的評估工具

目前有很多認知衰弱的評估工具，但都沒有統(tǒng)一的標準，且各個評估工具組合的有效性亟待驗證。評估軀體衰弱的工具包括Fried 衰弱表型(Fried Frailty Phenotype,FFP)[18]、衰弱量表(FRAIL Scale)[19]、衰弱指數(shù)(Frailty Index,FI)[20]、Tilburg 衰 弱 指 數(shù) 量 表(Tilburg Frailty Indicator,TFI)[21]等，其中以FFP 應(yīng)用最為廣泛。常見的評估認知功能工具有簡易精神狀態(tài)評估量表（Mini Mental State Examination,MMSE）[22]、蒙特利爾認知評估量表（Montreal Cognitive Assessment,MoCA）[23]、CDR[24]等。評估SCD 可通過詢 問 病 人或照顧者問題：“與1 年前相比，您認為自己有記憶力下降嗎”，回答“是”表示存在SCD，“否”則表示不存在[25]；或使用主觀認知下降問卷（Subjective Cognitive Decline-9，SCD-9）[26]。

2 老年糖尿病病人認知衰弱的流行病學(xué)研究現(xiàn)狀

由于受不同評估工具、種族、文化、研究背景、地域以及所納入調(diào)查對象年齡的影響，國內(nèi)外對老年糖尿病病人認知衰弱檢出率的研究不盡相同，總體認知衰弱檢出率為0.9%～45.2%[8,25,27-31]。

2.1 國外老年糖尿病病人認知衰弱檢出率

國外對老年糖尿病病人認知衰弱的研究以社區(qū)為主，暫未發(fā)現(xiàn)相關(guān)臨床研究，多數(shù)文獻的研究目的并不是針對特定的老年糖尿病病人，而且評估工具組合的使用較為單一，大多使用FFP 和MMSE 評估潛在可逆性認知衰弱。總體老年糖尿病病人認知衰弱檢出率為0.9%～36.0%[7,27-29,32-33]。其中Ong 等[28]收集的來自馬來西亞老年糖尿病病人的認知衰弱檢出率最高，為36%。

2.2 國內(nèi)老年糖尿病病人認知衰弱檢出率

與國外相比，國內(nèi)使用較多種的工具組合對老年糖尿病病人認知衰弱進行評估，雖然國內(nèi)對認知衰弱的研究晚于國外，但研究進展迅速，對社區(qū)和住院老年糖尿病病人均有涉及。從總體來看，國內(nèi)老年糖尿病病人認知衰弱檢出率為3.0%～45.2%[8,25,30-31,34-38]，其中社區(qū)老年糖尿病人群的認知衰弱檢出率為3.0%～33.0%[8,31,34,36-38]，平均為13.6%。一項來自社區(qū)老年人認知衰弱檢出率的Meta 分析結(jié)果顯示，社區(qū)老年人總體認知衰弱檢出率為9.0%[39]，低于我國社區(qū)老年糖尿病病人平均認知衰弱檢出率。韓颯颯[8]使用衰弱量表、MoCA 及SCD-9 對沈陽市社區(qū)老年糖尿病病人所評估的可逆性認知衰弱檢出率為2%，潛在可逆性認知衰弱為31%。住院老年糖尿病人群認知衰弱檢出率為21.7%～45.2%[25,30,35]，平均為33.6%。住院老年糖尿病病人的認知衰弱檢出率較高，可能與住院病人常合并其他糖尿病相關(guān)并發(fā)癥或血糖控制較差有關(guān)。楊國芳[25]使用衰弱量表和MoCA 評估潛在可逆性認知衰弱，通過詢問病人或家屬有無記憶力下降評估SCD，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，可逆性認知衰弱的檢出率為33.3%，潛在可逆性認知衰弱為11.9%。老年糖尿病病人認知衰弱檢出率研究現(xiàn)狀見表1。

表1 老年糖尿病病人認知衰弱檢出率研究現(xiàn)狀

3 老年糖尿病病人認知衰弱的影響因素

目前，認知衰弱的病因及病理機制仍在探索中。有研究認為，軀體衰弱和認知障礙擁有共同的病理機制，二者相互影響、相互作用[41]。而糖尿病病人發(fā)生胰島素抵抗、體內(nèi)的慢性低濃度炎癥因子、神經(jīng)和微血管的長期慢性損傷以及機體持續(xù)高血糖均會導(dǎo)致骨骼肌力量和體積減小以及認知功能減退，促進認知衰弱的發(fā)生[5,42]。老年糖尿病病人的身體狀況、行為生活方式、心理和社會環(huán)境是影響認知衰弱的重要因素。

3.1 人口和社會經(jīng)濟因素

年齡和文化程度是老年糖尿病病人認知衰弱的重要因素。研究表明，高齡是認知衰弱的影響因素[28-29,36,43-45]。來自曼谷的一項橫斷面研究顯示，年齡≥70 歲是認知衰弱的獨立危險因素[46]。張爽等[36]研究表明，75～79 歲和80 歲及以上老年人認知衰弱發(fā)生率分別是60～64 歲老年人的4.9 倍和8.5 倍。隨著年齡增長，包括神經(jīng)和肌肉系統(tǒng)在內(nèi)的多系統(tǒng)功能逐漸衰退，腦萎縮和腦組織容量減少，大腦對各種信息的處理能力下降，認知功能受損；另一方面，在機體高血糖和衰老的共同作用下，使得骨骼肌力量和體積減小，增加了肌少癥的發(fā)生風險，而肌少癥不僅會導(dǎo)致軀體衰弱的發(fā)生，還會影響認知功能[5,47]。文化程度越高，越不容易發(fā)生認知衰弱[8,31-32,46]。可能是因為文化程度較高的病人常從事腦力工作，記憶力和邏輯思維能力較好，減緩了大腦的衰退過程[48]。同時，文化程度較高的病人更關(guān)注自身的健康狀況，擁有較強的糖尿病自我管理和獲取健康知識的能力。研究證實，女性比男性更容易發(fā)生認知衰弱[30,37-38,45,49]。楊雙華[30]對老年2 型糖尿病住院病人的性別差異進行調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，女性糖尿病病人認知衰弱檢出率為男性的2 倍，發(fā)生風險是男性的10 倍。有研究表明，老年女性體內(nèi)血清維生素D 水平明顯低于男性[50]，而維生素D 缺乏與輕度認知障礙有密切關(guān)系，女性糖尿病病人發(fā)生軀體衰弱的風險也更高[51-52]。個人月收入是老年糖尿病病人認知衰弱的獨立影響因素。王慧麗[35]研究表明，個人月收入越高，老年糖尿病病人發(fā)生認知衰弱的風險就越低，相比于月收入≤1 000 元的老年糖尿病病人，月收入＞5 000 元的病人發(fā)生認知衰弱的風險將降低90%，與孔令磷等[34]研究結(jié)果一致。可能是因為糖尿病是一種慢性疾病，多數(shù)病人需不斷服藥控制病情，增加病人的經(jīng)濟壓力，從而影響糖尿病病人的服藥依從性和自我管理行為；而且月收入越高，個人幸福感越高，在一定程度上對控制糖尿病病情有著間接的正向作用。

3.2 身體狀況

睡眠質(zhì)量差是老年人常見的健康問題之一。睡眠時長不足會導(dǎo)致老年糖尿病病人發(fā)生認知衰弱。睡眠時間＜5 h 的老年糖尿病病人發(fā)生認知衰弱的風險是睡眠時間在5～8 h 病人的2.8 倍[34]。另一項研究也證實了這一發(fā)現(xiàn)，即以睡眠時間≤5 h 為參照，睡眠時間在7～8 h 的老年糖尿病病人發(fā)生認知衰弱的風險會降低80%[35]。然而，睡眠時間過長是否會導(dǎo)致老年糖尿病病人發(fā)生認知衰弱尚未可知。楊雙華[30]研究發(fā)現(xiàn)，老年女性糖尿病病人睡眠時長≥9 h 是認知衰弱發(fā)生的危險因素。但其他研究[34-35]并未發(fā)現(xiàn)這種差異。營養(yǎng)不良是老年糖尿病病人發(fā)生認知衰弱的重要影響因素。Lu 等[53]對無錫市某社區(qū)同時患高血壓和糖尿病的老年人展開的橫斷面調(diào)查顯示，營養(yǎng)狀況越差，老年糖尿病合并高血壓病人發(fā)生認知衰弱的風險越高。營養(yǎng)不良的老年糖尿病病人與營養(yǎng)狀況良好的病人相比，發(fā)生認知衰弱的風險是后者的11 倍[35]。胰島素抵抗、動脈硬化、慢性炎癥、氧化應(yīng)激和線粒體功能障礙也許與衰弱和認知障礙有共同機制[54]，營養(yǎng)不良會促使氧化應(yīng)激增加，導(dǎo)致胰島素抵抗和全身炎癥反應(yīng)增多，而炎癥因子可干擾骨骼肌代謝，導(dǎo)致肌少癥，影響認知水平和軀體衰弱，促進認知衰弱的發(fā)生[47,55]。有研究顯示，糖尿病病程≥15 年是老年糖尿病病人發(fā)生認知衰弱的影響因素[30]，糖尿病病程≥20 年的病人胰島功能減退，對血糖控制的情況較差，發(fā)生認知障礙和癡呆的風險也越高[56]。而且，隨著糖尿病病情的進展，病人常合并多種慢性病。王慧麗[35]研究結(jié)果表明，合并2 種及以上慢性病的住院老年糖尿病認知衰弱占比97%，患慢性病數(shù)量≥4種病人發(fā)生認知衰弱的風險是≤1 種的40 倍。有研究表明，糖化血紅蛋白（HbA1c）水平≥8.5%是老年糖尿病病人發(fā)生認知衰弱的影響因素[34]。HbA1c≥8.5%的老年糖尿病病人腿部肌肉質(zhì)量（腿部力量與相應(yīng)肌群的比值）明顯下降，發(fā)生軀體衰弱的風險增高[57]。與非糖尿病老年人相比，老年糖尿病病人或HbA1c 較高的老年人隨著年齡的增長，也更容易發(fā)生軀體衰弱[58]。其原因是機體持續(xù)高血糖狀態(tài)對微血管的損傷、骨骼肌線粒體功能障礙等增加了老年糖尿病病人軀體衰弱發(fā)生率，也變相促進了認知障礙的發(fā)生。然而，Abdelhafiz 等[59]認為，低血糖也會促進老年糖尿病病人發(fā)生認知衰弱，短暫性低血糖會導(dǎo)致可逆的認知功能損害，但持續(xù)或嚴重的低血糖可導(dǎo)致永久性的神經(jīng)元損傷。美國的一項前瞻性研究表明，血糖水平和衰弱之間存在U 型關(guān)系，即血糖越低或越高，衰弱的發(fā)生風險就越大，平均血糖應(yīng)控制在9.4 mmol/L(HbA1c 為7.6%)[60]。中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會專家共識也指出，老年2 型糖尿病病人HbA1c 水平應(yīng)根據(jù)病人的健康狀況在7.5%～9.0% 范圍內(nèi)制定，對于合并阿爾茨海默病的病人，若預(yù)期壽命＜5 年，HbA1c 可控制在＜9.0%；若預(yù)期壽命較長，HbA1c 可控制在7.5%左右[61]。因此，醫(yī)生在為老年糖尿病病人制定血糖控制方案時應(yīng)充分考慮老年病人的身體狀況和糖尿病病情。

3.3 心理和社會因素

多項研究表明，無論是老年糖尿病病人或非糖尿病病人，抑郁都是認知衰弱發(fā)生的重要危險因素[8,28,31,34-45,53,62]。同時，衰弱是老年糖尿病病人發(fā)生抑郁的顯著預(yù)測因素[63]。來自馬來西亞的老齡化縱向研究數(shù)據(jù)表明，認知衰弱病人在抑郁方面得分更高[28]。Ma 等[38]研究發(fā)現(xiàn)，在非認知衰弱組，抑郁癥的檢出率為8.4%，而在認知衰弱組則達到42.6%。韓颯颯[8]研究結(jié)果表明，伴有抑郁癥的老年糖尿病病人發(fā)生認知衰弱的風險是非抑郁癥病人的29 倍。隨后，有研究發(fā)現(xiàn)，在抑郁和認知衰弱之間存在一個中介效應(yīng)——孤獨[64]。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)告知家屬多陪伴老年人，鼓勵老年人積極參加社交團體活動，消除或減少孤獨感，關(guān)注其心理狀況，及時進行心理疏導(dǎo)及干預(yù)。社會支持度越高，老年糖尿病病人越不容易發(fā)生認知衰弱。楊雙華[30]研究結(jié)果表明，將認知衰弱和非認知衰弱的老年糖尿病病人的社會支持度進行比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。Xie 等[65]研究也表明，社會參與度越高，老年人越不容易發(fā)生認知衰弱。

3.4 行為生活方式

飲酒對老年糖尿病病人認知衰弱的影響在各研究中的報道并不一致。楊國芳[25]研究表明，飲酒是住院老年2 型糖尿病病人發(fā)生認知衰弱的影響因素，飲酒的老年2 型糖尿病病人發(fā)生認知衰弱的風險是不飲酒病人的3.4 倍。而Thein 等[7]研究并未發(fā)現(xiàn)飲酒對老年糖尿病病人認知衰弱有影響。盡管各研究對運動鍛煉次數(shù)的劃分不一致，但都得出一個結(jié)論，即運動鍛煉次數(shù)少是老年糖尿病病人認知衰弱的獨立危險因素。李修英等[31]研究發(fā)現(xiàn)，不規(guī)律運動是老年2 型糖尿病病人認知衰弱的獨立影響因素。楊雙華[30]將規(guī)律運動定義為最近半年，每周參加3 次、每次20 min 以上的體力活動，并持續(xù)3 個月，結(jié)果顯示，規(guī)律運動會使老年糖尿病病人認知衰弱的發(fā)生風險降低97%。運動鍛煉對血糖控制、認知衰弱改善具有重要意義。張爽等[66]對94 例軀體衰弱的社區(qū)老年糖尿病病人采用綜合運動訓(xùn)練（有氧訓(xùn)練加抗阻訓(xùn)練）后發(fā)現(xiàn)，綜合運動訓(xùn)練能顯著改善病人的衰弱和空腹血糖水平。安淑敏等[67]對住院老年糖尿病伴輕度認知障礙的病人進行雙重任務(wù)訓(xùn)練（同時訓(xùn)練軀體功能和認知功能）后發(fā)現(xiàn)，病人的血糖水平、認知和平衡功能得到明顯改善。Zhang等[68]使用八段錦對社區(qū)老年認知衰弱病人進行效果觀察，結(jié)果顯示，八段錦能顯著改善老年認知衰弱病人的認知功能和機體功能。提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強對老年糖尿病病人運動鍛煉的健康宣教，制定個性化的運動鍛煉方案。

4 啟示

4.1 擴大研究范圍

隨著我國老齡化日益加深，居家養(yǎng)老將無法滿足如此龐大的社會人群的需要，養(yǎng)老機構(gòu)將是應(yīng)對老齡化的重要生力軍之一。然而，目前國內(nèi)外研究多關(guān)注社區(qū)和臨床老年糖尿病病人的認知衰弱狀況，而缺乏對養(yǎng)老機構(gòu)老年糖尿病人群的認知衰弱研究。今后，研究者們應(yīng)擴大研究范圍，為延緩或阻止老年糖尿病病人認知衰弱發(fā)生提供更豐富的理論依據(jù)。

4.2 注重老年糖尿病病人認知衰弱的干預(yù)研究

認知衰弱是一種病理性大腦衰老的表現(xiàn)形式,是神經(jīng)退行性過程的前兆，具有一定可逆性，說明早期識別和干預(yù)可延緩甚至逆轉(zhuǎn)疾病的發(fā)生發(fā)展。雖然認知衰弱的干預(yù)性研究在不斷增多，但缺乏針對糖尿病這一特殊人群認知衰弱的干預(yù)性研究[69]。而且，老年糖尿病認知衰弱病人受疾病影響，使得干預(yù)措施不僅要注重軀體和認知功能的改善，還要重視對血糖的控制。應(yīng)探索和制定出能滿足以上條件的干預(yù)措施，為未來的研究指明了方向。

4.3 明確認知衰弱的病因和病理機制

雖然與以往研究相比，認知衰弱領(lǐng)域的發(fā)展已相對成熟，但其中的病因和病理機制仍未明確，阻礙了老年人糖尿病和認知衰弱之間關(guān)系的進一步研究。在未來的研究中，應(yīng)注重對軀體衰弱和認知障礙之間潛在關(guān)系和機制進行探索，為今后研究的進一步開展提供理論基礎(chǔ)。

4.4 統(tǒng)一評估工具和診斷標準

目前，認知衰弱的評估沒有統(tǒng)一、規(guī)范的標準，各研究間使用不同的評估工具評估軀體衰弱和MCI，導(dǎo)致認知衰弱的檢出率產(chǎn)生較大的差異性。同時，與非糖尿病老年人相比，老年糖尿病病人還受疾病方面的影響，常用的評估工具在診斷老年糖尿病病人認知衰弱的靈敏度和特異度方面還有待驗證。今后的研究中，一方面需要對認知衰弱的評估工具進行標準化；另一方面，需要探索或研制出適合老年糖尿病病人認知衰弱的評估工具。

5 小結(jié)

國內(nèi)外老年糖尿病病人認知衰弱檢出率為0.9%～45.2%，年齡、性別、文化程度、睡眠時長、抑郁、營養(yǎng)狀況、糖尿病病程、多病共存、糖化血紅蛋白、運動鍛煉、社會支持度、個人月收入是老年糖尿病病人認知衰弱的影響因素。增加對養(yǎng)老機構(gòu)老年糖尿病病人認知衰弱的篩查，盡早識別老年糖尿病認知衰弱的危險因素，探索針對老年糖尿病病人認知衰弱的干預(yù)措施，對延緩或阻止病情發(fā)生發(fā)展，改善老年糖尿病病人生活質(zhì)量，降低癡呆、失能、跌倒等不良健康結(jié)局的發(fā)生具有重要意義。