山西省某醫院冠心病病人住院費用分析

楊玉玲，孫夢姣，余紅梅，周立業*

1.山西省腫瘤醫院 中國醫學科學院腫瘤醫院山西醫院 山西醫科大學附屬腫瘤醫院，山西 030000；2.山西醫科大學管理學院；3.山西醫科大學公共衛生學院

近年來，我國逐步從“按項目付費”為主的后付制支付體系向“按病種付費”為主的打包預付制支付體系轉變[1]。疾病診斷相關組(diagnosis related groups,DRGs)是目前世界上被公認為控制醫療費用持續不合理上漲的有效措施[2]。國家衛生健康委員會基于我國病人分類和臨床診療實際情況研制《全國按疾病診斷相關分組收付費規范》方案，將住院病例根據臨床相似性以及醫療資源消耗相似性進行分組，以此打包制定支付標準的預付制支付方式，并于2017 年開啟收付費改革試點工作[3]。《中國心血管健康與疾病報告2020 概要》[4]指出，心血管病已成為我國居民死亡的首位原因，且患病率持續升高，冠心病是臨床常見的心血管疾病，目前我國心血管病人高達3.30 億例，其中冠心病病人1 139 萬例，死亡率高達120/10 萬。冠心病疾病負擔沉重，具有發病率高、死亡率高、復發率高、病程長、難治愈等特點。本研究對山西省某大型綜合醫院冠心病病人的住院費用進行DRGs 付費研究，為山西省探究推行DRGs 付費、合理控制冠心病費用提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019 年1 月—12 月山西省某綜合醫院出院病人2 795 例。納入國際疾病分類-10（ICD-10）編碼以I25.1 開頭（主要診斷為冠心病）的病例。剔除標準：缺漏項、極端異常值或明顯邏輯錯誤的病例，病案質量為乙、丙、空缺等病例。

1.2 資料分析方法

選用K-Means 聚類算法進行住院費用劃分，在此基礎上用Logistic 回歸分析篩選住院費用的影響因素，將該影響因素作為分類節點選用決策樹模型中卡方自動交互檢驗法（CHAID）進行DRGs 分組。

2 結果

2.1 冠心病病人住院費用的影響因素

目前，劃分住院費用沒有統一的標準，有學者根據中位數將住院費用劃為兩類，聚類算法對住院費用的歸類較中位數法更好，不同類別分界點免受中位數影響[5]。因此，本研究選取K-Means 聚類算法對住院費用進行劃分，設置聚類數K=2，最大迭代次數為10，收斂準則為0，將住院費用劃分為高低兩類，見表1。將聚類后的住院費用作為反應變量，將可能影響住院費用的因素作為自變量，進行Logistic 回歸分析，見表2。

2.2 冠心病病人DRGs 分組

根據Logistic 回歸分析結果，將差異有統計學意義的變量均納入建立決策樹模型。決策樹模型中CHAID 法要求Y滿足正態分布，將住院費用取對數處理，設定決策樹最大深度為3，父節點和子節點的最小個案數分別設為100 和50，拆分節點α默認0.05，驗證模型效果為10 折交叉驗證[5]。最終納入決策樹模型的變量包括住院天數、是否手術和性別，通過分析模型將2 795 例冠心病病人分為8 個組合，分組模型見圖1。

圖1 DRGs 分組結果

2.3 冠心病病人組合分析

對各組住院費用差異進行Kruskal-WallisH非參數檢驗，結果顯示各組住院費用比較差異有統計學意義(H=1 125.659，P＜0.001)；組間異質性采用RIV 值進行檢驗，值越大即組間異質性越強[6-7]，本研究中RIV值為66.08%。由于各組住院總費用均為偏態分布，故選擇各組中位數作為其標準費用參照值；病種權重能相對反映不同病種組醫療資源消耗程度，其值為各組Y與總Y的均值之比。其中DRGs4、DRGs5、DRGs7和DRGs8 的4 組病種權重明顯大于1，說明組內病人醫療資源消耗程度相對較高[8]。在臨床治療過程中病人病情都不盡相同，也可能出現超限費用的情況。由于本研究住院費用呈偏態分布，查閱相關文獻后，選擇各組住院費用的第75 百分位數加1.5 倍四分位數間距作為費用上限參照值，四分位數間距可表示變異程度的高低且避免極端值的影響[7]。本研究中8 個DRGs組合共計超限病人88 例，占總例數的3.15%，超限總費用為1 521 789.83 元，占2.06%，其中DRGs 3 組超標例數占比、超出費用最高，見表3。

表3 不同分組冠心病病人的住院費用情況

3 討論

3.1 選取冠心病病人進行DRGs 研究的意義

DRGs 分類的依據是病人疾病診斷，因此只有采取不同診斷和治療方式下資源消耗顯著的病人才適用于DRGs。本研究結果顯示，不同治療方式的冠心病病人住院費用比較差異有統計學意義（P＜0.05）。冠心病多發于40 歲以上人群，其患病率、再發風險較高，死亡率總體呈上升趨勢，嚴重危害人群健康，且醫療費用較高，病人經濟負擔較重，故選取冠心病住院病人進行研究，有利于醫院實現對醫療成本的控制，從而減輕病人疾病經濟負擔。為避免價格變動對費用研究的影響，本研究僅采用1 年內的數據進行DRGs 分組研究，隨著臨床醫學不斷發展進步和醫療成本的變化，DRGs 分組也需及時進行調整，才能最大限度地發揮作用[9]。

3.2 冠心病病人的DRGs 分組分析

本研究結果顯示，住院天數、是否手術和性別作為決策樹模型的主要分類節點將2 795 例冠心病病人分為8 個組合，與薛允蓮等[10-11]研究結果一致。住院天數是第1 層分類節點，住院天數是多因素作用的結果，包括病人自身因素、醫療條件和醫保政策等因素，單純片面追求縮短住院天數可能會使醫院積極收治輕癥病人、誘導病人重復入院等現象，重點應放在通過各個中間環節進行精準把控，加強過程管理，一是嚴格管控術前檢查時間，建議病人線上錯峰預約；二是根據病人的病情合理安排日間手術；三是可根據病例組合指數（CMI）等指標制定科學合理的病人住院日，醫院、科室應進行雙重把控，多處發力，從而減少不必要的住院天數[12]。是否手術是第2 層分類節點，冠心病住院病人一類以檢查和輔助治療為主，主要包括冠狀動脈造影等操作，另一類則以心臟支架類和搭橋手術為主。冠心病的診斷金標準是冠狀動脈造影[13]，造影后若發現血管存在較嚴重狹窄，可以選擇安放支架進行治療。本研究發現，該病進行手術的病人平均住院費用遠超其他病人，醫用耗材特別是高值耗材是住院總費用的重要影響因素，衛材費是冠心病病人疾病經濟負擔的主要來源，醫院可在保證療效的同時更多推薦病人使用國產支架，醫保部門可以通過對國產支架適當提高報銷比例來引導病人選擇更加經濟有效的治療方案，多方發力切實降低病人的疾病經濟負擔[14]。性別是第3 層分類節點，冠心病病人男性多于女性，且平均住院費用也均高于女性病人，多數男性病人住院時病情較重，需要進行手術治療，其住院費用就會明顯增加，這可能與男性職業性質、角色壓力以及不良生活行為習慣等因素有關[15]。由于個體差異及實際診療需要，通常允許一定的超限比例，本研究中8 個DRGs 組合共超限病人88 例，占3.15%，超限總費用為1 521 789.83 元，占2.06%，即3.15%的超限病例消耗了2.06%的醫療資源，總體在合理范圍內。

3.3 DRGs 與醫院管理

DRGs 的實施以經濟杠桿促進了病案填寫的規范性[16]。在實施DRGs 后，醫護人員病案信息填寫規范與否會直接影響病人的DRGs 分組情況，繼而影響DRGs 結算類別，造成病人補償不足或醫院經營虧損的情況。因此，醫院要重視病案質量管理，為DRGs 的順利實施奠定信息基礎。一是要組織培訓提高醫院病案管理人員的業務水平，嚴格把關醫院各科室的病案信息填寫，嚴格控制書寫錯誤率；二是醫院信息技術科室要給予足夠的技術支持，結合醫學發展及醫院實際運行情況及時更新數據庫，通過后臺監控DRGs 數據錄入情況，發現異常及時與相關科室聯系解決。

3.4 實施DRGs 對護理管理的啟示

相關研究表明，DRGs 改革對于完善護理人員績效考核具有一定借鑒意義[17]。不同疾病及疾病嚴重、復雜程度對護理的需求各不同，在護理人員績效考核方案中納入DRGs 相關指標進行測算更為準確和全面；依據DRGs 分組資源消耗相近原則，同組的護理資源消耗也具有相似性，對于相同或相近DRG 分組病人的護理需求可以配置相似的護理資源，從而進一步優化護理資源配置[18]。