綜合康復訓練對腦卒中后輕度認知障礙病人認知功能的影響

栗江霞，修 琳，崔永菁，李 娟，任雪飛，寧 慧

1.山西省人民醫院，山西 030012；2.山西省心血管病醫院

腦卒中是腦血液循環障礙導致腦組織功能障礙的疾病，近年來發生率明顯上升[1]。腦卒中病人發病后會出現許多并發癥，腦卒中后非肢體障礙常見的并發癥為認知功能障礙[2]，可分為輕度、中度、重度。有研究表明，在輕度認知障礙時期進行護理干預可以使認知功能得到改善[3]。輕度認知障礙表現為忘性較大、無法使注意力維持等，使病人生活質量進一步下降，同時還會延緩病人預后，加重病人經濟負擔[4]。目前，腦卒中后認知功能障礙的治療方案多為藥物治療，但效果不佳，不能充分改善病人的臨床癥狀，而科學的康復護理可以使腦卒中后認知功能障礙得到改善[5]。因此，本研究將探究綜合康復訓練在腦卒中后輕度認知障礙病人中的應用效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2020 年1 月—2021 年12 月我院收治的腦卒中后輕度認知障礙病人120 例。納入標準：1）符合腦卒中診斷標準[6]；2）有輕度認知障礙,簡易智力狀態檢查量表（MMSE）得分為21～27 分[7]；3）病人知情同意。排除標準：1）非腦卒中后輕度認知障礙病人；2）昏迷、精神疾病、無法配合者；3）中途退出者。采用隨機數字表法分為對照組和觀察組各60 例。對照組：男36 例，女24 例；年齡58～76（65.58±3.41）歲；出血性腦卒中21 例，缺血性腦卒中39 例。觀察組：男37 例，女23 例；年齡55～75（65.61±3.29）歲；出血性腦卒中25 例，缺血性腦卒中35 例。兩組病人一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。該研究已通過我院倫理委員會審批。

1.2 干預方法

對照組接受腦卒中常規護理措施，包括健康宣教、心理及生活指導等內容。觀察組在常規護理措施基礎上增加綜合康復訓練措施。1）提升病人眼手協調能力：依據病人的興趣愛好，為病人提供數字、圖形或是文字描繪以及擦除。增強病人對于數字以及基礎文字的敏感度，將日常生活中運用較多的詞匯與數字進行轉換，隨機口述3 個數字，并讓病人復述，逐漸增加數字，病人逐漸適應后開展常規數字運算。2）記憶訓練：主要包括日常生活記憶以及認知性記憶。日常記憶的目的在于幫助病人養成規律的生活習慣，如每日07：00進食早飯、09：30 開展康復訓練等，確保病人能夠積極遵守時間，并養成良好的運動習慣。認知性記憶則主要在訓練過程中給予病人一定數量的卡片，病人將卡片進行描述后反轉圖片，讓病人再次進行描述，病人適應訓練后逐漸延長描述間隔時間。通過視覺、聽覺、觸覺以及嗅覺等多種感覺配合訓練的開展。3）定向力：進行日期、地點等訓練，確保病人能夠適應生活環境，對時間變化具備感知力。4）分析能力：給予病人多種類型的卡片，告知病人將其進行分類，如交通工具、通信工具等，并于病人適應后逐漸增加物品的數量以及種類。病人養成正向思維后還需要進行逆向思維訓練，如拿出2 張交通工具的圖片，詢問病人二者有什么共同點。

1.3 評價指標

在干預前及干預8 周后對兩組病人認知功能、負性情緒、日常生活自理能力、腦血流速度及護理工作滿意度進行評價。

1.3.1 認知功能

采用MMSE 測評，包括定向力、注意力、即刻記憶力、閱讀表達4 個維度，總分30 分，得分越高，認知功能障礙程度越輕[8]。

1.3.2 負性情緒

采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）[9]和漢密爾頓抑郁量表（HAMD）[10]測評，HAMA 總分24 分，HAMD總分21 分，得分越高表示抑郁、焦慮情況越嚴重。

1.3.3 日常生活自理能力

采用Barthel 指數量表[11]進行調查，共10 項指標，滿分為100 分，得分越高，表示日常生活自理能力水平越高，得分≤40 分表示病人日常生活自理能力為重度障礙。

1.3.4 腦血流速度

記錄左右椎動脈、大腦前后動脈、雙側大腦中動脈的血流速度。

1.3.5 護理工作滿意度

采用本科室自行編制的護理工作滿意度問卷，涉及服務態度、護理全面性等10 項調查指標，滿分100分，90 分及以上為非常滿意，75～89 分為比較滿意，74分及以下為不滿意。

1.4 質量控制方法

對實施干預的護士定期開展培訓及考核，并由護士長不定時現場抽檢實施情況，由2 名經過培訓的責任護士采用統一指導語指導病人進行問卷的填寫并當場收回，最后由2 名研究生雙人錄入數據。

1.5 統計學方法

采用SPSS 25.0 統計學軟件對數據進行整理分析。病人認知功能得分、負性情緒得分、腦血流速度及日常生活自理能力得分為符合正態分布的定量資料，采用均數±標準差（±s）表示，并行t檢驗。病人對護理工作滿意度以例數、百分比（%）表示，行χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人干預前后認知功能得分比較（見表1）

表1 兩組病人干預前后MMSE 得分比較（±s） 單位：分

表1 兩組病人干預前后MMSE 得分比較（±s） 單位：分

組別對照組觀察組t 值P例數60 60干預前21.38±0.80 21.62±0.64-1.758 0.081干預后8 周22.17±0.80 26.22±3.47-8.800＜0.001

2.2 兩組病人干預前后負性情緒及日常生活自理能力得分比較（見表2）

表2 兩組病人干預前后HAMA、HAMD 及Barthel 指數得分比較（±s） 單位：分

表2 兩組病人干預前后HAMA、HAMD 及Barthel 指數得分比較（±s） 單位：分

組別對照組觀察組t 值P例數60 60干預前22.66±1.21 22.67±1.42-0.042 0.967 HAMD干預后8 周13.34±3.57 10.11±2.35 5.854＜0.001干預前20.35±0.12 20.41±0.29-1.481 0.141 HAMA干預后8 周12.42±3.65 9.55±3.17 4.598＜0.001干預前61.21±1.11 61.45±0.98-1.222 0.224 Barthel 指數干預后8 周67.33±2.94 87.39±2.26-41.902＜0.001

2.3 兩組病人干預前后腦血流速度比較（見表3）

表3 兩組病人干預前后腦血流速度比較（±s） 單位：cm/s

表3 兩組病人干預前后腦血流速度比較（±s） 單位：cm/s

組別對照組觀察組t 值P例數60 60干預前25.84±8.26 26.21±8.54-0.241 0.810左右椎動脈干預后8 周31.47±8.22 37.93±8.01-4.360＜0.001干預前34.57±6.33 34.61±6.43-0.034 0.973大腦前動脈干預后8 周40.26±7.23 43.92±7.88-4.100＜0.001干預前26.34±5.45 25.89±5.23 0.461 0.645大腦后動脈干預后8 周27.24±8.43 33.96±8.45-4.361＜0.001干預前45.91±8.46 45.87±9.12 0.025 0.980雙側大腦中動脈干預后8 周50.72±5.51 58.46±7.82-6.267＜0.001

2.4 兩組病人對護理工作滿意度比較（見表4）

表4 兩組病人對護理工作滿意度比較 單位：例（%）

3 討論

病人腦卒中后出現腦血管血液循環障礙，使相應供血部位腦組織功能受到損傷，病人出現認知功能障礙，表現為忘性大、計算能力喪失、復述能力較差、注意力不集中等[12-13]，給病人及家人的生活帶來了嚴重的困擾。輕度認知障礙的疾病特征較為明顯，病人患病后其臨床表現通常介于正常老齡記憶衰退以及老年癡呆之間，其主要特點在于病人會出現與癡呆相似的記憶力障礙或認知功能損傷等表現。但由于部分病人出現的癥狀與其年齡并不相符，且并未達到癡呆的診斷標準[14]。

腦卒中輕度認知障礙的發病機制尚未明確，有研究指出可能與血管機制、慢性疾病等因素相關[15]。缺血性腦卒中主要是由于節段血管狹窄或是血管閉塞等情況的發生，使腦組織缺血，而出血性腦卒中則是由于腦血管破裂導致腦內出血。無論哪種類型的腦卒中，都會在一定程度上使腦組織受到損傷，局部腦組織受到損傷或是由于低灌注、低代謝的狀態，使認知功能逐漸下降，繼而病人認知障礙發生，導致社會活動力逐漸降低[16-17]。當病人有慢性疾病如糖尿病、高血壓等，也可能提高腦卒中發病率，病人如若腦內出現栓塞或是微小血管發生病變，則可能導致病人出現小動脈痙攣或是小動脈硬化等血流動力學方面的變化，使腦組織出現缺氧等情況，最終使腦組織發生彌漫性脫髓鞘病變或是腔隙性缺血等變化[13]。目前，臨床認為腦卒中是導致病人出現認知障礙的主要因素，腦卒中病人可能出現局部腦血流量降低或是腦組織損傷等情況，腦供血不足使得腦細胞出現慢性缺血缺氧，進而對腦組織形成了一定的損傷，腦組織興奮性逐漸降低且腦代謝逐漸下降，最終使神經功能出現退化以及發生細胞變性[5]。此外，如若神經細胞存在軟化或是萎縮，也可能使病人認知功能結構區受到影響，如若神經認知結構，如海馬結構、白質、內側顳葉以及幕下結構出現了損傷，可能導致認知功能顯著下降。神經網絡也會對病人的認知功能造成影響，如神經網絡之中某一環路的連接受到損傷，但并未殃及其他環路，則病損的情況較輕；反之，如果對其他環路也造成影響，則可能導致病人的認知障礙癥狀較為明顯。

本研究結果顯示，觀察組病人認知功能、負性情緒、日常生活自理能力、腦血流速度的改善均優于對照組。綜合康復護理主要依據現代醫學的主張——腦的可塑性，為腦卒中后輕度認知障礙病人進行綜合康復訓練，能夠通過對大腦進行外部刺激使得其結構以及功能發生改變[18]。大腦結構的改變能提升大腦處理信息的能力，而功能改變使大腦病灶組織旁的細胞激活，保障正常大腦的半球功能得到替代[19]。本次研究充分證實綜合康復訓練能夠更好地保障病人的恢復效果，在康復訓練過程中能夠對血管單元產生較為積極的影響，重新建立新的側支循環，從而保障病灶附近血管的內皮細胞以及巨噬細胞增生，充分修復病灶，改善腦組織結構的恢復效果。腦卒中是認知功能障礙的發生機制之一，主要是由于腦損傷所導致的神經環路受到損害，基于腦的可塑性，綜合康復訓練能通過刺激病灶部位的血管單元，促進病灶部位重建側支循環，使病灶部位的細胞增生，恢復受損的腦組織結構及功能，從而改善病人的認知功能，通過為病人開展多領域的針對性護理訓練項目，保障病人定向力、注意力、即刻記憶力、閱讀表達能力的恢復效果，從而對病人的認知水平進行改善[20-21]。認知訓練可以依據病人的實際情況采取維持訓練、警覺訓練、分類訓練、記憶恢復訓練以及重新組織記憶訓練等方式，確保病人形成訓練的習慣，靈活地安排訓練時間并逐漸延長各項訓練之間的間隔，保障病人的恢復效果。當前的綜合康復訓練為臨床腦卒中后輕度認知障礙病人較為常用的護理干預措施，在病人改善認知功能的方面取得了較為顯著的進展，獲得了臨床醫生以及病人的普遍認可[22]。但本次研究仍存在一定問題，如選取樣本數量較少以及后續隨訪時間較短等，未能對病人進行普遍而長期的觀察，因而日后的研究之中將對其進行細化探究。

總而言之，該干預方案對腦卒中后輕度認知障礙病人具有較高的適配性，使病人認知功能得到了較大的改善。隨著認知功能的恢復，病人對于康復醫師的依從度、配合度提高，從而保障其完成康復治療，使病人更積極主動地參與治療。