Wilm′s tumor gene1 肽疫苗Galinpepimut-S在腫瘤免疫治療中的應用*

高 娜，梁 平，單 彬，高亞乾，尹金妥，馮 銳

（河北醫科大學第四醫院，河北 石家莊 050011）

近年來，惡性腫瘤發病率和死亡率均呈逐年上升趨勢。據統計，2020 年全國惡性腫瘤新發病例數為457 萬例，死亡300 萬例，嚴重威脅人類健康［1］。惡性腫瘤的傳統治療方法有手術治療、放射治療（簡稱放療）、化學治療（簡稱化療）等，但整體療效欠佳，患者的總生存率仍有待提高。免疫治療作為腫瘤患者護理和腫瘤學臨床研究的前沿，已廣泛應用于臨床。腫瘤免疫治療針對惡性腫瘤細胞中的抗原，通過調節機體自身的免疫力，激活自身免疫細胞，并通過免疫反應的協同作用殺滅腫瘤細胞，同時不影響正常細胞。與化療、靶向治療藥物的作用機制有所不同，免疫治療作用的對象是免疫系統，而非直接針對腫瘤本身。根據免疫機制的不同，腫瘤免疫療法可分為被動免疫療法、主動免疫療法和混合免疫療法［2］。被動免疫療法是指向機體輸入外來免疫效應物質對抗腫瘤，包括過繼細胞轉移、腫瘤靶向單克隆抗體、免疫細胞灌注等；主動免疫療法是指向體內輸入具有免疫原性的物質，誘導機體免疫系統產生特異性免疫應答，包括腫瘤疫苗、免疫刺激細胞因子、免疫檢查點抑制劑等；混合免疫療法是指主動免疫療法聯合被動免疫療法。先天性及適應性免疫應答能識別并清除體內潛在的腫瘤細胞。隨著單一和聯合免疫治療藥物的不斷增多，腫瘤免疫治療用于多種類型惡性腫瘤的治療，尤其是血液系統惡性腫瘤和實體瘤的臨床療效顯著［3］。腫瘤新生抗原為解決免疫治療存在的效率低、藥品不良反應（ADR）等問題指明了新的研究方向。新生抗原在過繼細胞療法、免疫檢查點抑制劑、腫瘤疫苗等方面的研究為腫瘤免疫治療提供了新的思路［4］。腫瘤抗原可分為腫瘤相關抗原和新生抗原［5］，新生抗原是指由突變的體細胞基因編碼，經轉錄和翻譯形成具有特異性氨基酸序列變異的抗原肽，經抗原提呈細胞識別、加工，進而被T淋巴細胞受體特異性結合，促進T 淋巴細胞增殖，分化為效應T 淋巴細胞，從而引發抗腫瘤免疫反應［6］。以新生抗原為基礎進行腫瘤疫苗制備，可提高疫苗的有效性及安全性［7］，新生抗原疫苗可分為樹突狀細胞疫苗、病毒載體疫苗、核酸疫苗、肽疫苗等［8-9］。為此，本研究中采用計算機檢索中國知網（CNKI）、PubMed 等數據庫自建庫起至2022 年12 月的腫瘤免疫治療相關文獻，現將Wilm's tumor gene1（WT1）肽疫苗Galinpepimut-S（GPS）在腫瘤免疫治療中的應用現狀綜述如下。

1 新生抗原及其腫瘤疫苗

新生抗原可激活T淋巴細胞CD4+和CD8+，從而抑制腫瘤生長，其在正常細胞中不表達，而在腫瘤細胞中呈高度表達，具有腫瘤特異性。新生抗原肽序列具有很強的免疫原性［10］，不經胸腺陰性篩選而不同于體內正常蛋白序列。新生抗原的異質性影響著腫瘤患者的生存及預后，安全性高，毒副作用小，不會引發中樞耐受反應［11-12］。基于此，新生抗原已成為免疫療法中的有效靶標［13-14］，開發靶向新生抗原的腫瘤疫苗具有重要意義。制備新生抗原疫苗需檢測并獲得正常組織及腫瘤組織的多維度數據，通過預測算法得到最具免疫原性的抗原序列，體外制備抗原肽，在患者接種肽疫苗后監測免疫應答。肽疫苗具有穩定性好、易合成、成本低［15］、毒副作用小［16］等特點，不易誘發過敏或自身免疫反應。由于肽疫苗具有較低的免疫原性，且易通過酶促反應被降解，可將肽疫苗與其他免疫療法（如免疫檢查點阻滯劑等）相結合以增強肽疫苗的免疫原性，誘導更強的抗腫瘤反應。

2 WT1 肽疫苗GPS

2.1 WT1

WT1 是從Wilms 瘤細胞中分離出來的一種含鋅指狀多肽致癌基因，定位于11p13，有10個外顯子，全長約50 kb，轉錄產物長約3 kb，編碼一個具有抑制和激活雙重功能且相對分子質量約為（52～54）×103的轉錄調控蛋白。WT1 是最早發現與腫瘤發生、發展有關的基因，在實體瘤的生長中起了癌基因的作用，WT1 抗原在75%間皮瘤和93%卵巢漿液性癌等多種惡性腫瘤中呈高表達，提示WT1 抗原可作為新的惡性腫瘤抗原［17］。2009年，WT1抗原被美國國家癌癥研究所（NCI）列為腫瘤免疫治療的首要靶標。WT1抗原在多數正常組織中未發現，但在約20種腫瘤中過度表達，故有望成為新的免疫療法，廣泛用于不同的血液系統惡性腫瘤和實體瘤。

2.2 GPS

GPS 是一種靶向WT1 蛋白的腫瘤疫苗，能激發自身免疫系統對WT1產生強烈的免疫反應。GPS包含一組免疫原性肽，由4 條多肽鏈構成，抗原表位多達25 個，2 條肽鏈對表達WT1 的腫瘤細胞產生特異的T 淋巴細胞CD4+和CD8+反應，促使免疫系統發揮抗腫瘤作用。GPS 疫苗誘導的免疫應答具有識別和殺傷腫瘤細胞的潛力，并能產生免疫記憶反應，清除緩解期體內殘存的腫瘤細胞，且具有加強免疫系統對腫瘤細胞的免疫監察作用。GPS 有單一療法和聯合療法，與其他療法相結合，可作為單藥用于完全緩解或低腫瘤負荷患者以延遲/阻止疾病復發，也可與程序性死亡受體1/程序性死亡配體1（PD-1/ PD-L1）抗體等其他抗腫瘤藥物聯用，提高治療效果。GPS 疫苗可廣泛用于血液系統惡性腫瘤和多種實體瘤。2018 年7 月，美國食品和藥物管理局（FDA）授權GPS治療多發性骨髓瘤（MM）的快速通道。2022年4月5日，國家藥品監督管理局（NMPA）簽發GPS藥物臨床試驗批準通知書，目前正在開展血液腫瘤患者的安全性和免疫原性的Ⅰ期臨床研究。

3 GPS 在腫瘤免疫治療中的應用

3.1 卵巢癌（OC）

OC為常見婦科惡性腫瘤，晚期OC患者總體預后較差，5 年生存率低于30%。復發/難治性晚期鉑耐藥OC患者往往需接受密集的化療，臨床獲益都不顯著。一項Ⅰ期/ Ⅱ期臨床研究中選取了17 例對標準鉑類耐藥、WT1 陽性的復發/難治性晚期OC 患者，比較GPS+帕博利珠單抗聯合治療（聯合組）和PD-1 抑制劑單獨治療（單獨組）的安全性和療效［18］。聯合組予GPS 皮下注射（每3周2次）后，加用帕博利珠單抗200 mg，每3周1次，共4 個周期。帕博利珠單抗非配對治療1 次后，予GPS每3 周1 次，共6 個周期。間隔12 周后，帕博利珠單抗非配對治療3 次后，予GPS 每12 周1 次，共4 個周期。結果顯示，聯合組中位隨訪14.4 個月時疾病控制率（DCR）為50.1%，中位總生存期（OS）為18.4個月，無進展生存期（PFS）為12 周；單獨組DCR 為37.2%，中位OS 為13.8 個月，PFS 為8 周。此外，還發現GPS+帕博利珠單抗組合療法對PD-L1 陽性患者［陽性分數（CPS）評分不低于1 分］效果顯著，中位OS 為18.4 個月，中位PFS為3.8個月；CPS評分低于1分患者的中位OS僅為3.2個月，中位PFS 為1.9 個月。聯合組和單獨組的安全性相當，GPS 注射部位的局部ADR 可迅速消退。結果表明，GPS +帕博利珠單抗組合療法可很好地控制疾病，顯著延長晚期耐藥OC 患者的生存期，提高總生存率，在活動性疾病狀態下可阻止/減緩疾病的進展，且無明顯毒副作用。GPS與免疫檢查點抑制劑的組合可能既適用于活動性疾病，也適用于挽救性治療后微小殘留病變的維持治療，但有待進一步研究。GPS 有望成為抗PD-1療法的重要補充，用于WT1 陽性OC 患者的治療，為晚期難治性OC的免疫療法提供了新的方向。

3.2 惡性胸膜間皮瘤（MPM）

MPM 為罕見的胸部惡性腫瘤，發病隱匿，臨床表現不特異，多數患者診斷時已處于晚期。晚期MPM治療手段有限、預后差，故尋找新的MPM 治療手段十分必要。一項關于GPS 和納武利尤單抗聯合療法的Ⅰ期臨床研究中，納入4 例接受一線至三線標準療法后病情復發/難治性患者，觀察組給予GPS+納武利尤單抗聯合治療，對照組給予培美曲塞化療［19］。結果顯示，GPS 治療1 個月后，觀察組的OS為35.4周，對照組的OS為28周；觀察組的PFS 至少為10 周，而原發難治性MPM 患者的PFS 超過8 周都被認為有臨床意義。研究發現，所有患者均有MPM 上皮樣變異，GPS 有適當的免疫原性，治療3 個月后即出現WT1 抗原特異性CD4+T 淋巴細胞反應。但該試驗入組患者較少，有待更多的入組患者和更成熟的臨床研究進一步驗證。

3.3 急性髓系白血病（AML）

AML 為成年人最常見的急性白血病，治療方案以誘導化療為主，以期獲得完全緩解（CR），約70% 的CR患者復發并轉變為難治性白血病，最終死亡。因此，緩解后鞏固強化治療在AML 的后續治療中十分重要，免疫療法已被認為是AML患者的有效治療方法。一項Ⅱ期開放性臨床研究中，納入22 例首次完全緩解（CR1）WT1 陽性的成人AML 患者，評估GPS 疫苗的安全性和有效性［20］。患者于10 周內接種6 次GPS，如仍處于CR1狀態，再每月接種6 次GPS。其中，14 例（63.64%）接種GPS 不少于6 次，9 例（40.91%）接種全部12 劑GPS 疫苗。結果從CR1 開始，患者中位無病生存期（DFS）為16.9 個月，預估OS 不短于67.6 個月。首次接種GPS 時的中位無事件生存期（EFS）為9.4個月，6個月和9個月后出現EFS 的概率分別為64%和54%，出現OS 的概率分別為100%和77%。9 例年齡低于60 歲的患者均未達到中位DFS 和OS；13 例年齡不低于60 歲的患者從CR1開始中位DFS為10.8個月，從診斷時中位OS為35.8個月。第1 次GPS 治療開始后，年齡不低于60 歲患者的中位EFS 和OS 分別為7.8 個月和30.2 個月。GPS 治療3 年后，實際OS率為47.4%，達到了預定的終點（不低于3年時）的實際OS 率（34%）。可見，GPS 療法優于常規緩解后療法，表明GPS 療法對AML-CR1 患者具有臨床潛力［21］。GPS 疫苗總體安全性、耐受性良好，局部ADR 為注射部位反應（46%）、疲勞（32%）、皮膚硬化（32%）和注射部位瘙癢（27%），對癥支持性護理后緩解，未發生嚴重的肝、腎功能不全或感染性并發癥，以及全身過敏反應。2 例患者因可能的超敏反應而中斷了治療，其中1例出現2次斑丘疹（1級ADR），第2次接種GPS后出現1 次潮紅（3 級ADR）時停止了后續GPS 接種；1 例出現骨痛、呼吸困難、潮紅和非心臟性胸痛（3 級ADR），第4劑GPS接種后經對癥治療后癥狀緩解。

一項Ⅰ期/Ⅱ期臨床研究采用GPS治療處于第2次完全緩解（CR2）的AML 患者，中位隨訪30.8個月，接受GPS 治療的AML-CR2 患者的中位OS 為21.0 個月，而接受最佳標準護理患者的中位OS 僅為5.4 個月［22］。整個治療過程中，GPS 均顯示出良好的耐受性，可改善AML-CR2 患者的預后，在維持治療中具有很大的潛力。已有試驗數據表明，GPS 免疫療法對達到CR 的AML 患者有積極療效，目前正在開展GPS 在AML 患者中的國際多中心、隨機、對照Ⅲ期臨床研究。

3.4 MM

MM 為骨髓漿細胞惡性增殖性疾病，可導致免疫力低下伴多臟器損傷，為血液系統第二大常見惡性腫瘤［23］。高危MM 患者OS不足3年，故需尋找新的治療方法以提高患者的生存期、改善預后［24-27］。一項GPS 治療高危MM 的Ⅰ期/Ⅱ期臨床研究中納入16例患者，自體造血干細胞移植3 個月后給予來那度胺維持治療［28］。干細胞移植2 周后，接受首劑GPS 免疫治療，每2周1劑，共6劑；加強劑量維持每4周1劑，共6劑。結果患者的中位PFS為23.6個月，高于既往研究的12個月；中位隨訪18 個月，OS 率和PFS 率分別為88%和62%；未觀察到明顯的全身ADR，僅在注射部位出現局部結節，2～6 周消退。結果表明，自體造血干細胞移植后予新型WT1 靶向肽免疫治療劑GPS 顯示良好的安全性及耐受性，顯著提高了患者的中位PFS，有望成為MM 患者最佳的移植后綜合免疫治療方法。

4 結語

本研究結果顯示，GPS 在OC，MPM，AML，MM 中顯示出較好的療效，GPS主要作為維持治療為患者提供總體生存獲益，可使免疫系統靶向復發殘留的腫瘤細胞并摧毀，患者緩解期更長，并期待轉化為更長的OS。GPS 耐受性良好，僅有輕度至中度的ADR，如注射部位反應、皮膚硬結和瘙癢，對癥治療均可緩解。在解釋治療效果時，應注意以下3項。1）若研究組相對異質，可能會影響結果；2）入組患者可能代表了最佳免疫應答的患者；3）某些患者可能沒有出現免疫應答，但仍表現良好，受檢測技術的局限性，陰性結果是否為假陰性未知。盡管存在潛在的混雜因素，但研究達到了預先設定的生存期評價目標，證明了該疫苗在未來臨床研究中的合理性。大部分研究中納入患者數量相對較少，但可對療效潛力進行臨床觀察，觀察結果足以證明可在更大的隨機臨床試驗背景下進行進一步研究，有望獲得更多數據用于WT1陽性率高的實體瘤。

GPS 與免疫檢查點抑制劑間的藥效動力學和免疫生物學具有協同作用。免疫檢查點抑制劑可減輕腫瘤微環境的負面影響，使患者自身免疫系統通過GPS 靶向WT1 抗原特異性致敏，侵入并破壞腫瘤細胞。GPS 可提高免疫檢查點抑制劑對PD-L1 陽性和WT1 陽性表達的腫瘤患者的療效，同時顯示較少的不良事件，提示患者可能受益于將GPS 加入免疫檢查點抑制劑的聯合治療方案。GPS 與帕博利珠單抗/納武利尤單抗的聯合療法表現出了積極的療效數據，DCR率、OS率等數據都支持此觀點，其安全性與單用帕博利珠單抗/納武利尤單抗相似，ADR 多為注射部位的局部反應，這也與GPS的臨床觀察一致。聯合療法可調節敵對的腫瘤微環境，GPS 會增加抗原特異性效應T 淋巴細胞，并引導其將免疫反應集中在特定的表位上，以獲得最佳的T淋巴細胞免疫反應。新生抗原腫瘤疫苗與其他免疫療法相結合，可解決T淋巴細胞免疫反應活性低的問題，克服腫瘤微環境的免疫抑制，是未來治療腫瘤的重要方向［29-31］。

綜上所述，以GPS 為代表的腫瘤疫苗安全性高，能有效誘導T淋巴細胞免疫反應等，GPS有望成為WT1陽性腫瘤患者的重要補充療法。GPS新生抗原疫苗可引起CD4+和CD8+T 淋巴細胞的免疫應答，以抗擊腫瘤，但抗腫瘤機制及CD4+T 淋巴細胞表位與免疫應答間的關系尚不清楚。新生抗原疫苗的發展面臨著如何克服腫瘤細胞的免疫逃逸，如何解決腫瘤對免疫療法固有的低反應率等問題，需進一步研究。腫瘤新生抗原疫苗的制備成本高、耗時長，成本低、效率高、副作用小的疫苗是研究的難點。但仍有越來越多的新生抗原疫苗研制成功并應用于臨床，靶向新生抗原的腫瘤疫苗會為惡性腫瘤的免疫治療帶來新的突破。