中文版SNAP-Ⅳ量表父母版與視聽整合持續(xù)性操作測(cè)驗(yàn)在評(píng)價(jià)兒童注意缺陷多動(dòng)障礙中的一致性研究

王 娟 陳琪輝 潘若藍(lán) 葉耀輝 周旭蘭 劉文龍

1.廈門醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生與醫(yī)學(xué)技術(shù)系，福建廈門 361023；2.廈門大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院 廈門市婦幼保健院兒童發(fā)育行為科，福建廈門 361003

注意缺陷多動(dòng)障礙（attention deficit hyperactivity disorder，ADHD）是起病于兒童時(shí)期且常見的神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病，主要表現(xiàn)為注意力不集中、多動(dòng)及沖動(dòng)，且此類表現(xiàn)與年齡和發(fā)育水平不相符，起病于12 歲前[1]。研究顯示，我國兒童青少年ADHD 的患病率為5.0%～6.3%，50.9%可能持續(xù)到成年[2-3]。隨著年齡增長，ADHD患者會(huì)出現(xiàn)心理健康問題，早逝的風(fēng)險(xiǎn)也明顯增加[4]。因此，ADHD 已成了嚴(yán)峻的公共衛(wèi)生問題[5-6]。ADHD患病率高，對(duì)個(gè)體的全生命周期都可能引發(fā)巨大影響，研究發(fā)現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)并及時(shí)消除問題有助于改善遠(yuǎn)期預(yù)后[7]。因此，對(duì)ADHD 進(jìn)行及時(shí)準(zhǔn)確的診斷并進(jìn)行有效干預(yù)尤為重要。由于該病病因及致病機(jī)制不明，目前尚無特定的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)輔助該疾病的診斷，診斷主要依賴患兒的臨床表現(xiàn)。為提高臨床醫(yī)生診斷的準(zhǔn)確率和全面評(píng)估患兒的臨床特征，涌現(xiàn)了大量的輔助評(píng)估工具，其中中文版注意缺陷多動(dòng)障礙篩查（swanson nolan,and pelham-Ⅳ，SNAP-Ⅳ）量表父母版和整合視聽持續(xù)性操作測(cè)驗(yàn)（intermediate visual and auditory continuous performance test，IVA-CPT）在臨床中廣泛應(yīng)用，大量研究也證實(shí)了這兩種測(cè)評(píng)工具在ADHD 診斷上的信度和效度[8-13]。但兩種評(píng)估工具對(duì)兒童ADHD 診斷的一致性研究，較少見到報(bào)道。本研究以此為契入點(diǎn)，對(duì)兩種工具在診斷兒童ADHD 的一致性上進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取廈門大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院兒童發(fā)育行為科2018 年1 月至2020 年12 月診斷的ADHD 患兒64 例，其中男57 例（89.06%），平均年齡（7.7±1.4）歲；女7 例（10.94%），平均年齡（7.7±1.5）歲；男女比例約為8∶1。采用美國《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第5版（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，F(xiàn)ifth edition，DSM-Ⅴ）中ADHD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[14-15]，由從事發(fā)育行為兒科主治醫(yī)師及以上的?？漆t(yī)師通過詳細(xì)的體格檢查和臨床診斷性會(huì)談及相應(yīng)的評(píng)估后確診。入選的患者均采用中文版SNAP-Ⅳ量表父母版和整合視聽持續(xù)性操作測(cè)驗(yàn)（integrated visual and auditory continuous performance test，IVA-CPT）進(jìn)行相關(guān)測(cè)試與評(píng)估，評(píng)估工作均有工作5年以上的心理測(cè)評(píng)人員完成。本研究獲福建省廈門市婦幼保健院人體研究倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)（KY-2023-121-K01）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合DSM-V 中關(guān)于ADHD 診斷標(biāo)準(zhǔn)；②評(píng)估前未進(jìn)行任何藥物及非藥物治療；③兒童韋氏智力測(cè)試智商＞80；④視力或矯正視力正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦部手術(shù)史、腦外傷、腫瘤、癲癇病史或其他神經(jīng)內(nèi)科疾病史；②其他重大精神疾病史；③嚴(yán)重的心、肝、肺和腎病病史。

1.3 研究工具

1.3.1 中文版SNAP-Ⅳ量表父母版 中文版SNAP-Ⅳ量表父母版是目前國際上通用的ADHD 診斷及療效評(píng)估量表，信效度良好，Cronbach’s α 系數(shù)為0.95，重測(cè)信度為0.68，各個(gè)條目重測(cè)信度為0.24～0.76[8]?！吨袊⒁馊毕荻鄤?dòng)障礙防治指南》（2016 版）也推薦SNAP-Ⅳ量表可作為ADHD 診斷和療效評(píng)價(jià)的重要工具[9]。周晉波等[10]研究顯示SNAP-Ⅳ量表在國內(nèi)ADHD 兒童中使用有較好的效度和信度，是ADHD診斷及療效評(píng)估的重要工具。該量表包括注意缺陷分量表（第1～9 題）、多動(dòng)/沖動(dòng)分量表（第10～18 題）和對(duì)立違抗分量表（第19～26 題），由患兒父母填寫，量表?xiàng)l目與ADHD 診斷標(biāo)準(zhǔn)一致，同時(shí)對(duì)病情程度等級(jí)進(jìn)行了數(shù)量化，評(píng)分為四分法，即：非常的多（3）、還算不少（2）、有一點(diǎn)點(diǎn)（1）和完全沒有（0）。本研究選用了注意力缺陷和多動(dòng)/沖動(dòng)2 個(gè)分量表的數(shù)據(jù)。每個(gè)分量表平均分＜1 分提示無癥狀，平均分越高則表明癥狀越嚴(yán)重[11]。按照評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，得分＜1.0、1.0～1.6、＞1.6～2.0、＞2.0 為分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，將注意缺陷維度和多動(dòng)/沖動(dòng)維度分為正常、輕度異常、中度異常和重度異常。

1.3.2 IVA-CPT 持續(xù)性操作測(cè)試（continuous performance test，CPT）主要用于注意穩(wěn)定性障礙的評(píng)定[6]。Kim 等[7]發(fā)現(xiàn)（IVA-CPT 對(duì)注意力評(píng)估有重要價(jià)值。本研究采用南京偉思公司生產(chǎn)的IVA-CPT，敏感度為71.6%，特異度為56.5%[16]。測(cè)試約20 min，分為預(yù)熱、練習(xí)、主測(cè)試和恢復(fù)階段4 個(gè)階段。測(cè)試結(jié)果包含6個(gè)綜合商數(shù)（綜合注意力、綜合控制力、視覺控制力、視覺注意力、聽覺控制力、聽覺注意力）和28 個(gè)其他相關(guān)指標(biāo)。本研究選用綜合控制力及綜合注意力商數(shù)兩個(gè)指標(biāo)，分值＞85 分即患兒不具備ADHD 相關(guān)癥狀[17]。以商數(shù)≥85、70≤商數(shù)＜85、55≤商數(shù)＜70、商數(shù)＜55 為分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，將綜合注意力商數(shù)和綜合控制力商數(shù)分為正常、輕度異常、中度異常、重度異常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)。兩種方法一致性檢測(cè)，計(jì)算Cohen Kappa 值。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 IVA-CPT 結(jié)果

64 例ADHD 兒童IVA-CPT 測(cè)試結(jié)果：綜合控制力商數(shù)得分為（69.27±15.06）分，綜合注意力商數(shù)得分為（69.17±14.26）分。綜合控制力商數(shù)方面，正常6 例，輕度異常28 例，中度異常19 例，重度異常11例，占17.18%。綜合注意力商數(shù)方面，正常9 例，輕度異常25 例，中度異常19 例，重度異常11 例，占17.18%。見表1。

表1 IVA-CPT 測(cè)試結(jié)果分析

2.2 SNAP-Ⅳ量表測(cè)驗(yàn)結(jié)果

64 例ADHD 兒童SNAP-Ⅳ量表評(píng)估結(jié)果：多動(dòng)/沖動(dòng)量表得分為（1.62±0.40）分，注意缺陷量表得分為（1.63±0.37）分。多動(dòng)/ 沖動(dòng)維度，正常5例，輕度異常26 例，中度異常25 例，重度異常8 例。注意缺陷維度，正常2 例，輕度異常25 例，中度異常29 例，重度異常8 例。見表2。

表2 SNAP-Ⅳ量表測(cè)試結(jié)果分析

2.3 兩種測(cè)試方法一致性檢驗(yàn)結(jié)果

SANP-Ⅳ量表和IVA-CPT 測(cè)試在多動(dòng)沖動(dòng)維度的Pearson χ2為80.139，在注意缺陷維度的Pearson χ2為33.943，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩種測(cè)試方法在多動(dòng)/沖動(dòng)維度Kappa 系數(shù)為0.562；在注意缺陷維度之間的Kappa 指數(shù)為0.409，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩種測(cè)試方法一致性檢驗(yàn)結(jié)果

3 討論

ADHD 是兒童期起病的且常見的神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病之一，在學(xué)齡前期及學(xué)齡早期即可有相應(yīng)表現(xiàn)，診斷的穩(wěn)定性好，且可能對(duì)全生命周期個(gè)體的發(fā)展產(chǎn)生不良影響[18-20]。因此，美國兒科學(xué)會(huì)推薦對(duì)有注意力不集中，多動(dòng)和/或沖動(dòng)癥狀的兒童進(jìn)行全面綜合評(píng)估[21]。目前ADHD 的診斷幾乎無相對(duì)客觀的檢測(cè)手段，雖然有報(bào)道顯示腦電圖等檢測(cè)對(duì)ADHD 的臨床診斷具有參考指導(dǎo)價(jià)值[22-23]，但實(shí)際臨床工作中，現(xiàn)有的ADHD 診斷仍主要采用美國《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》系統(tǒng)中關(guān)于ADHD 診斷標(biāo)準(zhǔn)，并依賴以此標(biāo)準(zhǔn)發(fā)展出眾多的診斷評(píng)估工具。因此，公認(rèn)的、統(tǒng)計(jì)學(xué)特性良好的心理學(xué)評(píng)估工具對(duì)于ADHD 的診斷尤為重要。

IVA-CPT 通過不間斷的視聽覺刺激，測(cè)試并記錄對(duì)刺激的反應(yīng)來評(píng)價(jià)受試者的控制力及注意力等認(rèn)知功能，因此能量化地對(duì)ADHD 的癥狀進(jìn)行評(píng)估，測(cè)試得到的結(jié)果相對(duì)較為客觀，對(duì)ADHD 的診斷有較大的輔助價(jià)值，因此國際上ADHD 的臨床診斷中，將IVA-CPT 作為重要的輔助診斷工具[24-27]；在美國等國家，IVA-CPT 的應(yīng)用已被建立為診斷ADHD 的常規(guī)模式[28]。SNAP-Ⅳ量表作為國際上通用的ADHD診斷及療效評(píng)估量表，有較好的信效度，中文版SNAP-Ⅳ版父母等級(jí)評(píng)定量表在應(yīng)用研究中也顯示了有較好的信效度[29]。同時(shí)，2015 年《中國兒童注意缺陷多動(dòng)障礙臨床防治指南》推薦SNAP-Ⅳ量表作為兒童ADHD 診斷及療效評(píng)估的主要工具之一。可以看出，SNAP-Ⅳ量表和IVA-CPT 在ADHD 診斷和療效評(píng)估方面有著廣泛的應(yīng)用且發(fā)揮了巨大的輔助診斷作用，那么這兩種評(píng)估工具之間診斷的一致性如何？

Kappa 系數(shù)是最為常用的一致性檢驗(yàn)指標(biāo)，其結(jié)果在-1 到+1，通常Kappa 系數(shù)會(huì)在0 到+1，不同級(jí)別的一致性用5 個(gè)范圍來表示：極低的一致性Kappa 系數(shù)為0～0.20、一般的一致性為0.21～0.40、中等的一致性為0.41～0.60、高度的一致性為0.61～0.80 和幾乎完全一致為0.81～1.00[30]。本研究中，IVA-CPT 測(cè)試中綜合控制力商數(shù)與中文版SNAP-Ⅳ量表父母版中多動(dòng)/ 沖動(dòng)維度之間的Kappa 系數(shù)為0.562；IVA-CPT 測(cè)試中綜合注意力商數(shù)與SNAP-Ⅳ量表中注意缺陷維度之間的Kappa 指數(shù)為0.409，可以看出中文版SANP-Ⅳ量表父母版和IVA-CPT 測(cè)試之間存在一致性，一致性程度為中等。

SANP-Ⅳ量表測(cè)試過程中，需要由父母根據(jù)患兒平素表現(xiàn)來填寫，在評(píng)價(jià)過程中會(huì)受到多方面因素影響，如父母的文化水平、父母對(duì)患兒的期望、父母平時(shí)對(duì)患兒的關(guān)注程度及父母求醫(yī)時(shí)的態(tài)度等，結(jié)果相對(duì)主觀。而IVA-CPT 測(cè)試過程主要由患兒獨(dú)自完成，評(píng)價(jià)過程主要受患兒的精神狀態(tài)、患兒平時(shí)的興趣愛好（是否喜歡玩電腦）等因素影響，相對(duì)較為客觀，但兩種方法都存在一定的局限性。本研究結(jié)果顯示兩種評(píng)估方法存在一致性，且為中等。因此，為了提高靈敏度，降低誤診率，建議將兩種方法聯(lián)合使用，綜合評(píng)定，提高ADHD 的診斷準(zhǔn)確率。

因未檢索出類似的研究文獻(xiàn)，無法與其他研究結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析，同時(shí)，本研究樣本量偏小，可能對(duì)研究結(jié)果也會(huì)產(chǎn)生一定的影響，期待以后擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步進(jìn)行全面的分析研究。

綜上，中文版SNAP-Ⅳ量表父母版和IVA-CPT測(cè)試對(duì)ADHD 的診斷具有一致性，且一致性為中等程度。為提高ADHD 的診斷準(zhǔn)確率，建議兩種測(cè)試工具聯(lián)合應(yīng)用。

利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。